Рак
<<  ЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СКРИНИНГОВОЙ ПРОГРАММЫ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Подвиг Экипажа Павла Рака  >>
А был ли мальчик
А был ли мальчик
Спасибо за внимание
Спасибо за внимание
Картинки из презентации «Клинический разбор летального случая» к уроку медицины на тему «Рак»

Автор: Петунин В.В.. Чтобы познакомиться с картинкой полного размера, нажмите на её эскиз. Чтобы можно было использовать все картинки для урока медицины, скачайте бесплатно презентацию «Клинический разбор летального случая.ppt» со всеми картинками в zip-архиве размером 974 КБ.

Клинический разбор летального случая

содержание презентации «Клинический разбор летального случая.ppt»
Сл Текст Сл Текст
1Клинический разбор летального случая 37объем обследования больной. Нозокомиальная
Больная Форопонова В.Д., 1936 г.р., пневмония в хирургии Методические
12.09.2011 – 15.09.2011. рекомендации (Утверждены на согласительной
2Направительный диагноз СМП. ИБС. конференции РАСХИ, июнь 2003 г.).
Мерцательная аритмия. Стенокардия 38Осмотр дежурным терапевтом Зверевой
нестабильная, СН IIБ. Сахарный диабет II Л.С. от 03.01.2011. Больная предъявляет
типа, декомпенсация. Рекомендовано: Стол № жалобы на чувство нехватки воздухом,
9, палатный режим Т. Преднизолон 2таб. у 2 одышку, хрипы. Объективно: состояние
таб. в обед Т. Дигоксин по 0,25 1 раз в тяжелое за счет дыхательной
день, ? таб. Т. Верошпирон 100 мг 2 раза в недостаточности. Лежит с низким
день Т. Фуросемид 80 мг 1 раз в день Т. изголовьем. Кожные покровы обычной
Аспаркам по 1 таб. 3 раза в день Т. окраски, цианоза нет. Тоны сердца
Нитросорбит по 1 таб. 3 раза в день Т. ритмичные, приглушенные. АД 110/70 мм
Диабетон по 1 таб. 1 раз в день утром. рт.ст.,. ЧСС 90 в мин. В легких дыхание
3Осмотр дежурным терапевтом везикулярное, выслушиваются влажные
Старовойтовым С.В. от 12.09.2011. ИБС. мелкопузырчатые хрипы по всем отделам. ЧД
Мерцательная аритмия. Стенокардия 26-28 в мин. Живот мягкий, безболезненный.
нестабильная, Н II. Сахарный диабет II Печень + 2 см, пастозность голеней. На
типа, декомпенсация. Ro-графии ОГК инфильтрация легочной ткани.
4Осмотр дежурным терапевтом Больше справа. Больная может быть
Старовойтовым С.В. от 12.09.2011. ИБС. переведена в пульмонологическое отделение
Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. с диагнозом: Двусторонняя нижнедолевая
Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., пневмония, средней степени. ДН II ст.
риск 4. Сахарный диабет 2 типа, Рекомендовано: Перевод в ПРИТ из-за
субкомпенсация? углеводного обмена. тяжести состояния. Ciprofloxacini 0,2 г 2
Рекомендовано: Т. Глемаз 1 таб. утром. Т. раза в день в/в капельно Амброгексал по 1
Сиофор 850 мг 2 раза в сутки, Т. ст. л. 3 раза в день Гипотензивная терапия
Enalaprili 10 мг 2 раза в день, Т. Инсулин короткого и продленного действия
Aspirini 1/4 таб. в обед, контроль сахара согласно рекомендациям эндокринолога
крови, гликемический профиль!, ЭКГ. Контроль гликемии, ОАК (лейкоциты).
5Замечание 1. Неправильная формулировка 39Замечание 15. Некорректная
клинического диагноза: Нестабильная антимикробная химиотерапия. Нозокомиальная
стенокардия. Диагностика и лечение пневмония в хирургии Методические
артериальной гипертензии Рекомендации рекомендации (Утверждены на согласительной
Российского медицинского общества по конференции РАСХИ, июнь 2003 г.).
артериальной гипертонии и Всероссийского Клиническая ситуация. Режим АБТ. НП у
научного общества кардиологов. больных хирургического отделения.
6Замечание 2. Неправильная формулировка Цефалоспорины II поколения (цефуроксим)
клинического диагноза. Классификация Цефалоспорины III поколения, не обладающие
сахарного диабета, (ВОЗ, 1999). Тип СД. антипсевдомонадной активностью
Характеристика заболеваний. Сахарный (цефтриаксон, цефотаксим) Фторхинолоны
диабет 1 типа • Аутоиммунный • (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин,
Идиопатический. Деструкция b-клеток левофлоксацин) Амоксициллин/клавуланат
поджелудочной железы, обычно приводящая к Цефоперазон/сульбактам. НП у больных ОРИТ
абсолютной инсулиновой недостаточности. без ИВЛ. Цефалоспорины III поколения,
Сахарный диабет 2 типа. С преимущественной обладающие антипсевдомонадной активностью
инсулинорезистентностью и относительной (цефтазидим, цефоперазон) Цефалоспорины IV
инсулиновой недостаточностью или поколения (цефепим) Фторхинолоны
преимущественным дефектом секреции (ципрофлоксацин) Амоксициллин/клавуланат.
инсулина с инсулинорезистентностью или без НПивл без симптома полиорганной
неё. недостаточности (APACHE II меньше 15).
7Замечание 2. Неправильная формулировка Цефалоспорины III поколения, обладающие
клинического диагноза. Определение степени антипсевдомонадной активностью
тяжести сахарного диабета («Алгоритм (цефтазидим, цефоперазон) +
специализированной медицинской помощи амикацинЦефалоспорины IV поколения
больным сахарным диабетом», Дедов И.И., (цефепим) Цефоперазон/сульбактам
Шестакова В.А.. 2006). Тяжесть СД. Фторхинолоны (ципрофлоксацин). НПивл +
Критерии тяжести. СД легкой степени. СД 2 симптом полиорганной недостаточности
типа на диетотерапии без микро- и (APACHE II больше15). Имипенем Меропенем
макрососудистых осложнений. СД средней Цефалоспорины IV поколения (цефепим) ±
степени тяжести. СД 1 и 2 типа на амикацин.
сахароснижающей терапии без осложнений или 40Замечание 16. Некорректная
при наличии начальных стадий осложнений: инсулинотерапия. «Наличие тяжелого
диабетическая ретинопатия, сопутствующего заболевания является
непролиферативная стадия (ДР1); абсолютным показанием для перевода
диабетическая нефропатия на стадии больного на терапию ИКД». В ОРИТ
микроальбуминурии; диабетическая инсулинотрапия больной не назначена.
нейропатия. СД средней тяжелой степени. Министерство здравоохранения Российской
Лабильное течение СД (частые Федерации Федеральный диабетологический
гипогликемические и/или кетоацидотические центр РФ Российская Академия медицинских
состояния) СД 1 и 2 типов с тяжелыми наук Эндокринологический научный центр
сосудистыми осложнениями: диабетическая РАМН И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А.
ретинопатия, препролиферативная или Максимова ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА
пролиферативная (ДР 2-3) стадия ; "САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"
диабетическая нефропатия, стадия 41Заключительный клинический диагноз:
протеинурии или ХПН; синдром диабетической Основной диагноз: Двусторонняя
стопы; автономная нейропатия; нижнедолевая пневмония, тяжелое течение.
постинфарктный кардиосклероз; сердечная Конкурирующий диагноз: Инфаркт миокарда.
недостаточность; состояние после инсульта ТЭЛА. Осложнение основного диагноза: Отек
или преходящего нарушения мозгового легких. ДН II. Сопутствующий диагноз:
кровообращения; окклюзионное поражение ХИБС. Гипертоническая болезнь II ст. АГ 3
нижних конечностей. ст., риск 4. Сердечно-легочная
8Замечание 2. Неправильная формулировка недостаточность. Хронический бронхит,
клинического диагноза. 5. ТРЕБОВАНИЯ К обострение. Сахарный диабет, 2 тип,
ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ тяжелая форма, декомпенсация углеводного
Сахарный диабет 1 (2) типа легкого течения обмена. Диабетическая нефропатия. ХПН II.
(средней тяжести, тяжелого течения) в фазе МКБ. Камни в левой почке. Диабетическая
компенсации (субкомпенсации, полинейропатия. Хронический панкреатит,
декомпенсации). Диабетические ремиссия. Рожистое воспаление правой
микроангиопатии : • ретинопатия (указать голени.
стадию на левом глазу (OS), на правом 42Патологоанатомический диагноз: К 74.6.
глазу (OD); состояние после ОСНОВНОЕ: Мелкоузловой цирроз печени.
лазерфотокаогуляции или оперативного Хронический гепатит, обострение.
лечения (если оно было) от... г.; • ОСЛОЖНЕНИЕ: Портальная гипертензия:
нефропатия (указать стадию). Диабетическая варикозное расширение вен пищевода,
нейропатия (указать форму). Синдром асцит-перитонит (2 л), спленомегалия
диабетической стопы (указать форму). (масса 300 г), V. portae 1,5 см. Отек
Диабетические макроангиопатии: • ИБС ( головного мозга. Отек легких. Острые язвы
указать форму); • сердечная желудка. Дистрофия паренхиматозных
недостаточность (указать степень по HYHA); органов. Сопутствующие заболевания:
• цереброваскулярные заболевания; • Рожистое воспаление правой конечности,
периферическая ангиопатия (указать тип и буллезная форма. Сахарный диабет 2 типа:
стадию). Артериальная гипертония (указать диффузный липосклероз поджелудочной
степень). Дислипидемия (если есть). железы, очаговый гломерулосклероз.
Сопутствующие заболевания. Хронический панкреатит, вне обострения.
9Замечание 5. Не назначен стандартный МКБ: хронический калькулезный пиелонефрит,
объем обследования больной. Стандарт обострение. ХПН (мочевина 18.6 ммоль/л,
медицинской помощи больным с креатинин 149 мкмоль/л). Атеросклероз
инсулинонезависимым сахарным диабетом. сосудов головного мозга (2 степень, II
Код. Наименование. Частота предоставления. стадия, стеноз до 30%). ИБС:
Среднее количество. A06.09.008. атеросклеротический кардиосклероз.
Рентгенография органов грудной клетки. 1. Гипертоническая болезнь: масса сердца 420
A11.05.001. Взятие крови из пальца. 1. 2. г, гипертрофия левого желудочка (толщина
A09.05.023. Исследование уровня глюкозы в стенки 1,9 см), нефрартериолосклероз.
крови. 1. 2. A09.05.084. Исследование 43А был ли мальчик? «Да был ли
уровня гликированного гемоглобина крови. мальчик-то, может, мальчика-то и не было?»
1. 1. A09.05.002. Оценка гематокрита. 1. «Жизнь Клима Самгина», Максим Горький.
1. A09.28.015. Обнаружение кетоновых тел в 44Клинический диагноз. Основной диагноз:
моче. 1. 1. A09.28.003. Определение белка Рожистое воспаление правой конечности,
в моче. 1. 1. A09.28.001. Микроскопическое буллезная форма. Осложнения: Тяжелый
исследование осадка мочи. 1. 1. сепсис с неустановленным возбудителем.
A09.28.003.001. Исследование минимального Синдром полиорганной дисфункции.
количества альбумина в моче (МАУ). 0,5. 3. Сопутствующий диагноз: Идиопатический
A09.05.010. Исследование уровня общего цирроз печени, класс С (12 баллов) по
белка в крови. 1. 1. A09.05.011. Чайльду-Пью (Child-Рugh). Синдром
Исследование уровня альбумина в крови. портальной гипертензии 2? ст. Варикозное
0,2. 1. A09.05.025. Исследование уровня расширение вен пищевода 2-3 ст.
триглицеридов в крови. 0,4. 1. A09.05.026. Отечно-асцитический синдром.
Исследование уровня холестерина в крови. Гепатомегалия. Спленомегалия. Печеночная
0,4. 1. A09.05.004. Исследование уровня энцефалопатия III-IV ? ст. Спонтанный
липопротеинов высокой плотности в крови. бактериальный перитонит. Гепаторенальный
0,4. 1. A09.05.028. Исследование уровня синдром. Гепатопульмональный синдром.
липопротеидов низкой плотности. 0,4. 1. НПВП-гастропатия, ассоциированная с
A09.05.030. Исследование уровня натрия в приемом диклофенака: острые язвы желудка.
крови. 1. 1. A09.05.031. Исследование СД 2 типа, тяжелой степени, декомпенсация.
уровня калия в крови. 1. 1. A09.05.209. Диабетическая нефропатия в стадии
Исследование уровня ионизированного протеинурии и почечной недостаточности.
кальция в крови. 1. 1. B01.029.01. Прием ХПН II ст. СКФ по MDRD формуле 52 мл/мин.
(осмотр, консультация) врача-офтальмолога МКБ. Левосторонний нефролитиаз.
первичный. 1. 1. B01.015.01. Прием Хронический пиелонефрит, обострение.
(осмотр, консультация) врача-кардиолога Гипертоническая болезнь III ст. Степень 3.
первичный. 1. 1. Риск 4 (очень высокий).
10Замечание 3. Перевод больной на 45Замечание 1. Возникновение
инсулинотерапию. Исулинотерапия СД 2 типа патологических изменений в легких
Показания: неэффективность диеты и (физикальные данные, двусторонняя
максимальной дозы пероральных инфильтрация) было ошибочно расценено как
сахароснижающих препаратов (ПСП) HbА1с самостоятельный процесс. Вероятнее всего,
>7,5%; гликемия натощак >8 ммоль/л; у больной имел место гепатопульмональный
кетоацидоз. сульфонилмочевина + синдром, осложнившийся развитием РДС и
меглитиниды необходимость оперативного отека легких.
вмешательства (возможен временный перевод 46Гепатопульмональный синдром. Для
на инсулинотерапию). Министерство установления диагноза гепатопульмонального
здравоохранения Российской Федерации синдрома у пациента с хроническим
Федеральный диабетологический центр РФ заболеванием печени требуется подтвердить
Российская Академия медицинских наук наличие артериальной гипоксемии и
Эндокринологический научный центр РАМН И. внутрилегочной вазодилатации. Для оценки
И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова уровня оксигенации крови необходимо
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА измерение сатурации крови методом
"САХАРНЫЙ ДИАБЕТ" пульсоксиметрии, а также исследование
11Замечание 1. Неправильная формулировка газового состава артериальной крови. При
клинического диагноза. 3.3. Формулировка ГПС наблюдается ортодеоксия – уменьшение
диагноза. При формулировании диагноза по РаО2 более чем на 3–10 мм рт. ст. при
возможности максимально полно должны быть переходе из горизонтального положения тела
отражены наличие ФР, ПОМ, АКС, в вертикальное. Ингаляция 100% кислорода
сердечно-сосудистый риск. Степень помогает отличить функциональное
повышения АД обязательно указывается у шунтирование (РаО2 резко увеличивается до
пациентов с впервые диагностированной АГ, ?600 мм рт. ст.) от анатомического
у остальных больных пишется достигнутая (прирост РаО2 ?150–300 мм рт. ст.).
степень АГ. Необходимо также указать «Золотым стандартом» выявления
стадию заболевания, чему в России внутрилегочной вазодилатации признана
по-прежнему придают большое значение. двухмерная трансторакальная контрастная
Согласно трехстадийной классификации ГБ, ЭхоКГ. Визуализация контрастного вещества
ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, в левых камерах сердца в течение 3
ГБ II стадии – присутствие изменений со сердечных сокращений от момента
стороны одного или нескольких внутривенного введения препарата
органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии свидетельствует о внутрисердечном
устанавливается при наличии АКС. шунтировании (дефекты межжелудочковой или
Диагностика и лечение артериальной межпредсердной перегородки). Появление
гипертензии Рекомендации Российского микропузырьков на 4–6-м сокращении сердца
медицинского общества по артериальной указывает на внутрилегочное шунтирование
гипертонии и Всероссийского научного крови в рамках гепатопульмонального
общества кардиологов. синдрома. Более чувствительна
12Замечание 1. Неправильная формулировка трансэзофагеальная контрастная ЭхоКГ.
клинического диагноза. Критерии Менее чувствительный, но высокоспецифичный
стратификации риска. Факторы риска. (~100%) метод диагностики ГПС –
Поражение органов-мишеней. Ассоциированные радиоизотопное сканирование с
(сопутствующие) клинические состояния. макроагрегированным альбумином.
Основные Мужчины старше 55 лет Женщины 47Замечание 2. Перевод больной в
старше 65 лет Курение Дислипидемия Общий терапевтическое отделение был не
ХС>6,5 ммоль/л (>250 мг/дл) или ХС обоснован: у пациентки имел место
ЛПНП>4,0 ммоль/л (>155 мг/дл) или ХС достоверный диагноз тяжелого сепсиса.
ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин Причиной инфицирования асцитической
и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин жидкости могли стать гнойный процесс
Семейный анамнез ранних мягких тканей (рожистое воспаление) или
сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин ИМВП.
моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет) 48Критерии диагностики сепсиса и
Абдоминальное ожирение (окружность талии классификация ACC/SCCM (1992 г.).
>102 см для мужчин или >88 см для Патологический процесс.
женщин) С-реактивный белок (>1 мг/дл) Клинико-лабораторные признаки.
Дополнительные факторы риска, негативно Дополнительные определения. Дополнительные
влияющие на прогноз больного АГ Нарушение определения. Синдром системной
толерантности к глюкозе Малоподвижный воспалительной реакции (SIRS) — системная
образ жизни Повышение фибриногена. реакция организма на воздействие различных
Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: признак сильных раздражителей (инфекция, травма,
Соколова–Лайона >38 мм; Корнелльское операция и др.). Характеризуется двумя или
произведение >2440 мм ґ мс; ЭхоКГ: более признаками из следующих: температура
ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин и >110 более 38 °С или менее 36 °С; ЧСС ? 90/мин;
г/м2 для женщин УЗ-признаки утолщения ЧД > 20/мин или гипервентиляция (PaCO2
стенки артерии (толщина слоя интима-медия _ 32 мм рт. ст.); лейкоциты крови > 12
сонной артерии более 0,9 мм) или х10х9/мл или < 4х10х9/мл, или незрелых
атеросклеротические бляшки Небольшое форм > 10%. Сепсис — синдром системной
повышение сывороточного креатинина: воспалительной реакции на инвазию
115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для микроорганизмов. Наличие очага инфекции и
мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 двух или более признаков синдрома
мг/дл) для женщин Микроальбуминурия: системного воспалительного ответа. Тяжелый
30–300 мг/сут; отношение сепсис. Сепсис, сочетающийся с органной
альбумин/креатинин в моче >22 мг/г (2,5 дисфункцией, гипотензией, нарушением
мг/ммоль) для мужчин и і31 мг/г (3,5 тканевой перфузии. Проявлением последнего,
мг/ммоль) для женщин. ЦВБ: •ишемический МИ в частности, является повышение
•геморрагический МИ •ТИА Заболевания концентрации лактата, олигурия, острое
сердца •ИМ •стенокардия •коронарная нарушение сознания. Септический шок.
реваскуляризация •ХСН Заболевания почек Сепсис с признаками тканевой и органной
•диабетическая нефропатия •почечная гипоперфузии и артериальной гипотонией, не
недостаточность: сывороточный креатинин устраняющейся с помощью инфузионной
>133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и терапии и требующей назначения
>124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин катехоламинов. Синдром полиорганной
Заболевания периферических артерий дисфункции. Дисфункция по двум и более
•расслаивающая аневризма аорты •симптомное системам органов. Рефрактерный септический
поражение периферических артерий шок. Сохраняющаяся артериальная гипотония,
Гипертоническая ретинопатия •кровоизлияния несмотря на адекватную инфузию, применение
или экссудаты •отек соска зрительного инотропной и вазопрессорной поддержки.
нерва. Сахарный диабет •глюкоза плазмы Сепсис в начале XXI века Классификация,
натощак ? 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при клинико-диагностическая концепция и
повторных измерениях •глюкоза плазмы после лечение. Патолого-анатомическая
еды или через 2 часа после приема 75г диагностика Практическое руководство Под
глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл). редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Сахарный диабет •глюкоза плазмы натощак ? Практическое руководство составлено на
7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных основе методических рекомендаций, которые
измерениях •глюкоза плазмы после еды или обсуждены и приняты на Калужской
через 2 часа после приема 75г глюкозы > согласительной конференции РАСХИ (июнь
11,0 ммоль/л (198 мг/дл). Сахарный диабет 2004), Москва.
•глюкоза плазмы натощак ? 7,0 ммоль/л (126 49Критерии диагностики сепсиса (критерии
мг/дл) при повторных измерениях •глюкоза Bone). Бактериемия. Наличие бактерий в
плазмы после еды или через 2 часа после крови. Синдром системного воспалительного
приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 ответа (системная воспалительная реакция).
мг/дл). Наличие двух и более признаков:
13Осмотр дежурным терапевтом Зверевой температура тела более 380C или менее 360C
Л.С. от 15.12.2010. Диагноз: ИБС. ЧСС более 90 ударов/мин частота дыхания
Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. более 20/мин PaCO2 менее 32 мм рт. ст
Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., лейкоциты более 12x109/л. или менее
риск 4. Сахарный диабет 2 типа, 4,0x109/л или незрелые формы более 10%.
субкомпенсация? углеводного обмена. Сепсис. ССВО при наличии потенциального
Рекомендовано: Т. Глемаз 1 таб. утром. Т. очага инфицирования. Тяжелый сепсис.
Сиофор 850 мг 2 раза в сутки, Т. Сепсис при наличии любого из признаков:
Enalaprili 10 мг 2 раза в день, Т. арт. гипотензия, устранимая инфузией
Aspirini 1/4 таб. в обед, контроль сахара олигоурия ацидоз нарушение сознания.
крови, гликемический профиль!, ЭКГ. Септический шок. Сепсис при наличии артер.
14Замечание 2. Неправильная формулировка гипотензии, неустранимой адекватной
клинического диагноза. Критерии инфузией. Артериальная гипотензия.
компенсации углеводного обмена при СД 2 Систолическое АД < 90 мм рт. ст. или
типа. Показатель. Показатель. Компенсация. снижено> 40 мм рт. ст. от среднего, при
Субком пенсация. Декомпенсация. НbА1с , %. отсутствии других причин для гипотонии.
НbА1с , %. 6,0-6,5. 6,6-7,0. >7,0. Синдром прогрессирующей органной
Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, несостоятельности (СПОН). Наличие острого
ммоль/л (мг%). Самоконтроль глюкозы в поражения функции органов и систем, в
капиллярной крови, ммоль/л (мг%). результате воздействия системной
Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, воспалительной реакции или
ммоль/л (мг%). Гликемия натощак. 5,0-5,5 генерализованной гипоперфузии тканей.
(90-99). 5,6-6,5 (100-117). >6,5 Сепсис в начале XXI века Классификация,
(>117). Постпранд. гликемия (2 ч после клинико-диагностическая концепция и
еды). <7,5 (<135). 7,5-9,0 лечение. Патолого-анатомическая
(135-162). >9,0 (>162). Гликемия диагностика Практическое руководство Под
перед сном. 6,0-7,0 (110-126). 7,1-7,5 редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
(127-135). >7,5 (>135). Министерство Практическое руководство составлено на
здравоохранения Российской Федерации основе методических рекомендаций, которые
Федеральный диабетологический центр РФ обсуждены и приняты на Калужской
Российская Академия медицинских наук согласительной конференции РАСХИ (июнь
Эндокринологический научный центр РАМН И. 2004), Москва.
И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова 50Бактериемия и сепсис. Бактериемия —
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА выделение микроорганизмов из крови —
"САХАРНЫЙ ДИАБЕТ" является одним из возможных, но
15Осмотр дежурным терапевтом Зверевой необязательных проявлений сепсиса.
Л.С. от 15.12.2010. Диагноз: ИБС. Отсутствие бактериемии не должно исключить
Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. возможности диагноза при наличии
Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., обозначенных выше критериев сепсиса. При
риск 4. Сахарный диабет 2 типа, самом скрупулезном соблюдении техники
субкомпенсация? углеводного обмена. забора крови и использовании современных
Рекомендовано: Т. Глемаз 1 таб. утром. Т. микробиологических технологий даже у самых
Сиофор 850 мг 2 раза в сутки, Т. тяжелых больных частота выявления
Enalaprili 10 мг 2 раза в день, Т. бактериемии, как правило, не превышает
Aspirini 1/4 таб. в обед, контроль сахара 45%. Обнаружение микроорганизмов в
крови, гликемический профиль!, ЭКГ. кровотоке у больных без
16Замечание 3. Перевод больной на клинико-лабораторных подтверждений
инсулинотерапию. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 типа синдрома системного воспаления может
Показания: неэффективность диеты и расцениваться как транзиторная
максимальной дозы пероральных бактериемия, которая может не быть
сахароснижающих препаратов (ПСП) HbА1с обусловлена септическим процессом. Однако
>7,5%; гликемия натощак >8 ммоль/л; микробиологические исследования, в том
кетоацидоз. сульфонилмочевина + числе крови, при строгом соблюдении
меглитиниды необходимость оперативного техники забора и транспортировки являются
вмешательства (возможен временный перевод обязательным компонентом диагностического
на инсулинотерапию). Министерство поиска даже при подозрении на сепсис.
здравоохранения Российской Федерации Сепсис в начале XXI века Классификация,
Федеральный диабетологический центр РФ клинико-диагностическая концепция и
Российская Академия медицинских наук лечение. Патолого-анатомическая
Эндокринологический научный центр РАМН И. диагностика Практическое руководство Под
И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА Практическое руководство составлено на
"САХАРНЫЙ ДИАБЕТ" основе методических рекомендаций, которые
17Замечание 4. Отсутствие статинов в обсуждены и приняты на Калужской
лечении. АГ при поражении почек АГ согласительной конференции РАСХИ (июнь
является решающим фактором 2004), Москва.
прогрессирования ХПН любой этиологии, 51Рекомендации по антибактериальной
поэтому адекватный контроль АД замедляет терапии сепсиса с неустановленным
ее развитие. Особое внимание следует первичным очагом. Условия возникновения.
уделять нефропротекции при диабетической Средства 1-го ряда. Альтернативные
нефропатии. Необходимо добиваться жесткого средства. Сепсис, развившийся во
контроля АД < 130/80 мм рт.ст. и внебольничных условиях. Левофлоксацин ±
уменьшения протеинурии или МАУ до величин, метронидазол Моксифлоксацин Цефотаксим ±
близких к нормальным. Для достижения метронидазол Цефтриаксон ± метронидазол
целевого уровня АД при поражениях почек Амоксициллин/клавуланат ± аминогликозид.
часто требуется комбинированная терапия, Ампициллин/сульбактам ± аминогликозид
включающая диуретик (при нарушении Офлоксацин ± метронидазол Пефлоксацин ±
азотовыделительной функции почек – метронидазол Ципрофлоксацин ±метронидазол.
петлевой диуретик) и/или АК. Для снижения Сепсис, развившийся в условиях стационара,
протеинурии препаратами выбора служат АРАСНЕ < 15 без ПОН. Цефепим ±
ИАПФ, БРА или их комбинация. У больных с метронидазол Цефоперазон/сульбактам.
поражением почек, особенно при СД, с Имипенем Меропенем Цефтазидим ±
учетом повышенного риска развития ССО метронидазол Ципрофлоксацин ±
часто показана комплексная терапия – метронидазол. Сепсис, развившийся в
антигипертензивные препараты, статины, условиях стационара, АРАСНЕ > 15 и/или
антиагреганты и др. Диагностика и лечение ПОН2. Имипенем Меропенем. Цефепим ±
артериальной гипертензии Рекомендации метронидазол Цефоперазон/сульбактам
Российского медицинского общества по Ципрофлоксацин ± метронидазол. Сепсис в
артериальной гипертонии и Всероссийского начале XXI века Классификация,
научного общества кардиологов. клинико-диагностическая концепция и
18Замечание 5. Не назначен стандартный лечение. Патолого-анатомическая
объем обследования больной. Стандарт диагностика Практическое руководство Под
медицинской помощи больным с редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
инсулинонезависимым сахарным диабетом. Практическое руководство составлено на
Код. Наименование. Частота предоставления. основе методических рекомендаций, которые
Среднее количество. A06.09.008. обсуждены и приняты на Калужской
Рентгенография органов грудной клетки. 1. согласительной конференции РАСХИ (июнь
A11.05.001. Взятие крови из пальца. 1. 2. 2004), Москва.
A09.05.023. Исследование уровня глюкозы в 52Каковы же причины расхождения? Низкая
крови. 1. 2. A09.05.084. Исследование приверженность (особенно на этапах
уровня гликированного гемоглобина крови. первичной медицинской помощи) известным
1. 1. A09.05.002. Оценка гематокрита. 1. клиническим рекомендациям, наиболее
1. A09.28.015. Обнаружение кетоновых тел в значимая для своевременной диагностики и
моче. 1. 1. A09.28.003. Определение белка профилактики осложнений социально значимых
в моче. 1. 1. A09.28.001. Микроскопическое заболеваний. Недостаток базовых знаний в
исследование осадка мочи. 1. 1. сфере общей патологии не позволяет
A09.28.003.001. Исследование минимального практическому врачу адекватно
количества альбумина в моче (МАУ). 0,5. 3. анализировать клинические данные и
A09.05.010. Исследование уровня общего применять общеизвестные рекомендации по
белка в крови. 1. 1. A09.05.011. диагностике и лечению распространенных
Исследование уровня альбумина в крови. заболеваний.
0,2. 1. A09.05.025. Исследование уровня 53Патолого-анатомическая диагностика
триглицеридов в крови. 0,4. 1. A09.05.026. сепсиса. «Многие вопросы этиологии,
Исследование уровня холестерина в крови. патогенеза, патологической анатомии,
0,4. 1. A09.05.004. Исследование уровня диагностики, лечения сепсиса всегда были и
липопротеинов высокой плотности в крови. остаются дискутабельными. Клиницисты
0,4. 1. A09.05.028. Исследование уровня обращаются к патологоанатомам в надежде
липопротеидов низкой плотности. 0,4. 1. получить желаемое и в то же время, по их
A09.05.030. Исследование уровня натрия в мнению, объективное и адекватное
крови. 1. 1. A09.05.031. Исследование объяснение летального исхода при сепсисе.
уровня калия в крови. 1. 1. A09.05.209. Однако, справедливости ради, следует
Исследование уровня ионизированного констатировать, что, как правило, такое
кальция в крови. 1. 1. B01.029.01. Прием объяснение для них a priori, до вскрытия,
(осмотр, консультация) врача-офтальмолога в современных клиниках уже имеется, и оно
первичный. 1. 1. B01.015.01. Прием может быть получено на основании комплекса
(осмотр, консультация) врача-кардиолога клинических и лабораторных данных
первичный. 1. 1. доказательной медицины. Именно эти
19Осмотр дежурным терапевтом Зверевой показатели, очевидно, следует использовать
Л.С. от 15.12.2010. Диагноз: ИБС. и патологоанатому при анализе истории
Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. болезни и результатов вскрытия для решения
Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., своих диагностических проблем. Многие
риск 4. Сахарный диабет 2 типа, клиницисты интересуются на вскрытии, то
субкомпенсация? углеводного обмена. есть а posteriori, не столько познанием на
Рекомендовано: Т. Глемаз 1 таб. утром. Т. морфологическом субстрате причины и
Сиофор 850 мг 2 раза в сутки, Т. действия, сколько прагматичным
Enalaprili 10 мг 2 раза в день, Т. согласованием формальных параметров,
Aspirini 1/4 таб. в обед, контроль сахара определяемых при сличении клинического и
крови, гликемический профиль!, ЭКГ. патолого-анатомического диагнозов. Это
20Замечание 6. Некорректная определяет первоочередную задачу
медикаментозная терапия от 15.12.2011. № совместной междисциплинарной работы —
П/п. Наименование ЛП. Комментарии. 1. нахождения общих точек соприкосновения
Анальгин 50,0% - 2 мл 3 раза в день. клиницистов и патологоанатомов для
Показания к терапии метамизолом натрия: полноценного и современного анализа
онкологическая боль; почечная колика; результатов патолого-анатомического
периоперационный период; Гипертермия, исследования умерших от сепсиса больных».
резистентная к другим анитпиретикам. 2. Сепсис в начале XXI века Классификация,
Диклофенак 3,0 1 раз в день. Два НПВП клинико-диагностическая концепция и
одновременно? 3. Физ. р-ор 200,0 в/в кап. лечение. Патолого-анатомическая
Доказательная база? 4. Пентоксифиллин в/в диагностика Практическое руководство Под
кап. Доказательная база? 5. Гепарин 2,5 т. редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
4 раза в день. Без контроля ВСК? 6. Практическое руководство составлено на
Реополиглюкин 200,0 в/в кап. основе методических рекомендаций, которые
2117.12.2010. Заключение: Полостные обсуждены и приняты на Калужской
образования в мягких тканях правой голени согласительной конференции РАСХИ (июнь
достоверно не визуализируются. Заключение: 2004), Москва.
Данных за сосудистую патологию нет. 1) 54Патолого-анатомическая диагностика
Консультация эндокринологом (сахарный сепсиса. «Принятие и выполнение решений
диабет). 2) Консультация терапевтом Согласительной конференции пульмонологов и
(повышены лейкоциты, мочевина, креатинин). специалистов по интенсивной терапии
Осмотр лечащим хирургом от 17.12.2010. УЗИ (ACCP/SCCM), состоявшейся в 1991 г. в
мягких тканей правой голени от 16.12.2010. Чикаго, привело к унификации терминологии
2216.12.2010 - 17.12.2010. Диагноз: и упрощению клинической диагностики
Миозит области правой икроножной мышцы. сепсиса. Однако отсутствие
Данных за разрыв мышцы нет. Рекомендованы: рандомизированных патолого-анатомических
мазевые повязки с индовазиновой мазью, исследований и соответственно
НПВП (найз) по 1 таб. через 1 день, 2-3 клинико-морфологических сопоставлений
недели. Ношение эластичного бинта, лечение является одной из важных причин неполного
консервативное. Осмотр ассистентом кафедры взаимопонимания клиницистов и
травматологии и ортопедии Поцелуйко С.В.от патологоанатомов при оценке формы и
17.12.2010. Определение. Ед. измерения. танатогенеза заболевания, а также при
Результат. Креатинин. Мкмоль/л. 150,0. обсуждении расхождений клинического и
Мочевина. Ммоль/л. 16,0. Билирубин общий. патолого-анатомического диагнозов. К
Мкмоль/л. 8,55. Аст. Ед/л. 25,0. Щелочная сожалению, до настоящего времени предметом
фосфатаза. Ед/л. 160,0. дискуссий является отнесение тех или иных
2316.12.2010 - 17.12.2010. Оак. Оак. клинических и морфологических признаков к
Оак. Гликемический профиль от 16.12.2010. проявлениям сепсиса». Сепсис в начале XXI
Гликемический профиль от 16.12.2010. века Классификация,
08.00. 10,0 ммоль/л. 11.00. 5,3 ммоль/л. клинико-диагностическая концепция и
16.00. 8,4 ммоль/л. 20.00. 11,7 ммоль/л. лечение. Патолого-анатомическая
Показатель. 15.12.2010. 16.12.2010. Эр, диагностика Практическое руководство Под
10х12/л. 4,4. 4,8. Hb, г/л. 139. 158. Le, редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
х10х9/л. 17,2. 17,8. Цветной показатель. Практическое руководство составлено на
0,95. 0,97. СОЭ, мм/час. 4. 7. Э, %. 0. П, основе методических рекомендаций, которые
%. 2. С, %. 76. Л, %. 21. М, %. 1. обсуждены и приняты на Калужской
24Осмотр эндокринологом от 17.12.2010. согласительной конференции РАСХИ (июнь
Диагноз: СД 2 типа, средней степени 2004), Москва.
тяжести, декомпенсация. Рекомендовано: 55Патолого-анатомическая диагностика
Диета № 9 Возобновить прием глемаза и сепсиса. «Действительно, для
сиофора в прежней дозе. патологоанатома и клинициста не будет
25Замечание 7. Неправильная формулировка представлять большой сложности достижение
клинического диагноза. Тяжесть СД. взаимопонимания при анализе результатов
Критерии тяжести. СД легкой степени. СД секции больного, погибшего от сепсиса, при
средней степени тяжести. СД средней наличии типичных морфологических признаков
тяжелой степени. СД 2 типа на диетотерапии и соответствующих клинических данных.
без микро- и макрососудистых осложнений. Гораздо большие трудности возникнут в том
СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии случае, когда больного лечили от сепсиса
без осложнений или при наличии начальных (и довольно успешно, если судить по
стадий осложнений: диабетическая результатам вскрытия!), а смерть наступила
ретинопатия, непролиферативная стадия от другой причины, видимо, не связанной с
(ДР1); диабетическая нефропатия на стадии сепсисом». Сепсис в начале XXI века
микроальбуминурии; диабетическая Классификация, клинико-диагностическая
нейропатия. Лабильное течение СД (частые концепция и лечение.
гипогликемические и/или кетоацидотические Патолого-анатомическая диагностика
состояния) СД 1 и 2 типов с тяжелыми Практическое руководство Под редакцией В.
сосудистыми осложнениями: диабетическая С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое
ретинопатия, препролиферативная или руководство составлено на основе
пролиферативная (ДР 2-3) стадия ; методических рекомендаций, которые
диабетическая нефропатия, стадия обсуждены и приняты на Калужской
протеинурии или ХПН; синдром диабетической согласительной конференции РАСХИ (июнь
стопы; автономная нейропатия; 2004), Москва.
постинфарктный кардиосклероз; сердечная 56Патолого-анатомическая диагностика
недостаточность; состояние после инсульта сепсиса. «Мы рекомендуем современному
или преходящего нарушения мозгового патологоанатому при проведении
кровообращения; окклюзионное поражение клинико-патологоананатомических
нижних конечностей. Министерство сопоставлений и оформлении посмертного
здравоохранения Российской Федерации эпикриза по результатам вскрытия трупов
Федеральный диабетологический центр РФ пациентов, умерших от сепсиса, соотносить
Российская Академия медицинских наук обнаруженные морфологические изменения с
Эндокринологический научный центр РАМН И. клиническими данными в соответствии с
И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова данной классификацией. Основными
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА макроскопическими признаками сепсиса
"САХАРНЫЙ ДИАБЕТ" является наличие первичного септического
26СД 2 типа, тяжелой степени, очага, вторичных септических очагов и
декомпенсация. Диабетическая нефропатия в характерных изменений селезенки. Однако в
стадии протеинурии и почечной условиях применения массивной
недостаточности. ХПН II ст. СКФ по MDRD антибиотикотерапии клинико-морфологическая
формуле 52 мл/мин. Для женщин: * СКФ по картина сепсиса значительно меняется.».
MDRD формуле (мкмоль/л) = 11,33 х Сепсис в начале XXI века Классификация,
креатинин-1,154 х возраст-0,203 х 0,742 ** клинико-диагностическая концепция и
Клиренс креатинина по формуле лечение. Патолого-анатомическая
Кокрофта-Гаулта (мкмоль/л) = (140-возраст) диагностика Практическое руководство Под
х масса тела (кг) х 0,85/ креатинин х 0,8. редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Диагноз СД должен быть сформулирован Практическое руководство составлено на
следующим образом: основе методических рекомендаций, которые
27Замечание 8. Не назначена обсуждены и приняты на Калужской
инсулинотерапия, рекомендован прием ССП. согласительной конференции РАСХИ (июнь
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИЕМУ 2004), Москва.
ПРЕПАРАТОВ ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ 57Лабораторная диагностика бактериальной
Показания: СД 2 типа при неэффективности инфекции. «Большинство бактерий и
диеты и физических нагрузок с некоторые грибы (например, кандида) также
преобладанием недостаточной секреции хорошо выявляются при их окраске метиловым
инсулина Противопоказания: СД 1 типа зеленым — пиронином, используемым с целью
кетоацидоз беременность и лактация выявления плазматических клеток (по
патология печени и почек. Министерство Унна-Папенгейму) или РНК (по Браше). Кроме
здравоохранения Российской Федерации того, бактерии могут быть выявлены в
Федеральный диабетологический центр РФ тканях с помощью предложенной специально с
Российская Академия медицинских наук этой целью методики их импрегнации
Эндокринологический научный центр РАМН И. серебром по Левадити или еще лучше с
И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова помощью импрегнации тканей серебром по
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА Гримелиусу, получившей в последнее время
"САХАРНЫЙ ДИАБЕТ" значительное распространение в целях
28Замечание 9. Не назначен стандартный выявления клеток АПУД-системы».
объем обследования больного. Стандарт «Параллельно с бактериологическим
медицинской помощи больным с исследованием необходимо проводить
инсулинонезависимым сахарным диабетом. бактериоскопические исследования. Материал
Код. Наименование. Частота предоставления. для бактериоскопического и
Среднее количество. A06.09.008. бактериологического исследования берется с
Рентгенография органов грудной клетки. 1. соблюдением правил асептики при помощи
A11.05.001. Взятие крови из пальца. 1. 2. прокаленных над пламенем инструментов и
A09.05.023. Исследование уровня глюкозы в тщательно вымытых и обезжиренных стекол».
крови. 1. 2. A09.05.084. Исследование «Для определения бактерий в срезах
уровня гликированного гемоглобина крови. необходимо использовать парафиновые
1. 1. A09.05.002. Оценка гематокрита. 1. препараты. Лучшим фиксатором образцов
1. A09.28.015. Обнаружение кетоновых тел в тканей и органов является 96°-градусный
моче. 1. 1. A09.28.003. Определение белка спирт, затем — формалин. Срезы следует
в моче. 1. 1. A09.28.001. Микроскопическое окрашивать по Граму-Вейгерту или
исследование осадка мочи. 1. 1. метиленовым синим.». Сепсис в начале XXI
A09.28.003.001. Исследование минимального века Классификация,
количества альбумина в моче (МАУ). 0,5. 3. клинико-диагностическая концепция и
A09.05.010. Исследование уровня общего лечение. Патолого-анатомическая
белка в крови. 1. 1. A09.05.011. диагностика Практическое руководство Под
Исследование уровня альбумина в крови. редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
0,2. 1. A09.05.025. Исследование уровня Практическое руководство составлено на
триглицеридов в крови. 0,4. 1. A09.05.026. основе методических рекомендаций, которые
Исследование уровня холестерина в крови. обсуждены и приняты на Калужской
0,4. 1. A09.05.004. Исследование уровня согласительной конференции РАСХИ (июнь
липопротеинов высокой плотности в крови. 2004), Москва.
0,4. 1. A09.05.028. Исследование уровня 58Морфология первичного очага.
липопротеидов низкой плотности. 0,4. 1. «Морфология первичного очага в
A09.05.030. Исследование уровня натрия в определенной степени зависит от вида и
крови. 1. 1. A09.05.031. Исследование свойств возбудителя. Для стафилококковой
уровня калия в крови. 1. 1. A09.05.209. инфекции типично гнойное воспаление с
Исследование уровня ионизированного образованием абсцессов, чаще в мягких
кальция в крови. 1. 1. B01.029.01. Прием тканях (жировая клетчатка, скелетные
(осмотр, консультация) врача-офтальмолога мышцы). При стрептококковой инфекции более
первичный. 1. 1. B01.015.01. Прием выражены некротические изменения, а
(осмотр, консультация) врача-кардиолога лейкоцитарная реакция формируется на его
первичный. 1. 1. периферии. При синегнойной инфекции
2917.12.2010. Осмотр терапевтом Диагноз: возникают преимущественно мелкие некрозы
Гипертоническая болезнь II. АГ 2, риск 3. тканей с резко выраженными нарушениями
ИБС. Кардиосклероз. Н I. Сахарный диабет кровообращения, кровоизлияниями в виде
II, средней степени тяжести. Диабетическая геморрагического венчика. Клеточная
нефропатия. ХПН. Хронический пиелонефрит, лейкоцитарная реакция вокруг этих очагов
обострение. МКБ. Камень правой почки. незначительная, среди некротических масс
Лечение: 1) Ciprofloxacini 400 мг 2 раза в содержатся обломки ядер лейкоцитов, а
сутки в/в кап. № 5, затем нолицин 400 мг 2 такжемоноциты и лимфоциты. Синегнойные
раза в сутки. 2) Нолипрел 10 мг 1 таб. палочки интенсивно размножаются в
утром. некротизированных стенках разрушенных
30Замечание 10. Некорректно назначенная сосудов и в некротических массах».
АМХТ. Вид АМХТ. Комментарии. «Характерный вид первичного септического
Ciprofloxacini 400 мг 2 раза в сутки в/в очага может утрачиваться, это происходит
кап. № 5. ЛП назначен на 5 сутки от при иммунодефицитных состояниях, в
момента выявления пиурии. Длительность частности при разнообразных нарушениях
АМХТ при верхней локализации ИМВП структуры и функции нейтрофилов.
составляет не менее 14 дней. Нолицин по Лейкоцитарная инфильтрация может
400 мг 2 раза в сутки. Не проникает в тань отсутствовать при агранулоцитозе
почек, в связи с чем может быть различного происхождения (врожденном либо
рекомендован лишь при локализации ИМВП в токсическом) или лучевой терапии, при
нижнем этаже (цитстит, уретрит). синдромах нарушенной миграции лейкоцитов,
31Замечание 11. Некорректная недостаточности миелопероксидазной системы
антигипертензивная терапия. АГ и СД. и других врожденных аномалиях лейкоцитов.
Наличие диабетической нефропатии, в том При отсутствии клеток воспаления в
числе МАУ, у больных АГ связано с очень первичном септическом очаге преобладают
высоким риском развития ССО. Для его некротические изменения». Сепсис в начале
снижения необходим строгий контроль АД на XXI века Классификация,
уровне < 130/80 мм рт.ст. и уменьшение клинико-диагностическая концепция и
протеинурии до минимально возможных лечение. Патолого-анатомическая
значений. Наиболее эффективным классом диагностика Практическое руководство Под
антигипертензивных препаратов для редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
профилактики или лечения диабетической Практическое руководство составлено на
нефропатии в настоящее время являются БРА основе методических рекомендаций, которые
и ИАПФ. АГ при поражении почек. Для обсуждены и приняты на Калужской
достижения целевого уровня АД при согласительной конференции РАСХИ (июнь
поражениях почек часто требуется 2004), Москва.
комбинированная терапия, включающая 59Патология селезенки. «Достаточно
диуретик (при нарушении азотовыделительной специфичным макроскопическим проявлением
функции почек – петлевой диуретик) и/или сепсиса является изменение органов
АК. Для снижения протеинурии препаратами иммуногенеза, в частности селезенки,
выбора служат ИАПФ, БРА или их комбинация. которая в большинстве случаев
У больных с поражением почек, особенно при увеличивается, иногда в 2—3 раза и более.
СД, с учетом повышенного риска развития Капсула селезенки может быть напряжена
ССО часто показана комплексная терапия – или, наоборот, сморщена (например, при
антигипертензивные препараты, статины, кровопотере). Отмечается вид пульпы на
антиагреганты и др. Диагностика и лечение разрезе, выраженность трабекул,
артериальной гипертензии Рекомендации фолликулов. Легким поглаживанием обушка
Российского медицинского общества по ножа по поверхности разреза оценивается
артериальной гипертонии и Всероссийского характер и количество со скабливаемой
научного общества кардиологов. ткани: для сепсиса, как правило,
32Осмотр дежурным хирургом от характерен обильный соскоб, аналогично он
02.01.2011. 23.00 02.01.2011 Вызов в выглядит при острой кровопотере (в этих
палату Общее состояние с отрицательной случаях селезенка уменьшена в размерах и
динамикой. Жалобы на одышку, чувство имеет морщинистую капсулу). Отмечают
нехватки воздуха, общую слабость хрипы. наличие очаговых измерений селезенки (в
Дыхание затрудненное, клокочущее. В легких частности, инфарктов), их форму, размер,
дыхание ослабленное, с множеством цвет, отношение к капсуле, степень
разнокалиберных хрипов на вдохе и выдохе, выбухания или западения ткани в этом
больше справа. Диагноз: Острая пневмония участке со стороны капсулы. При
справа? Рекомендовано: рентгенография ОГК гистологическом исследовании отмечается
cito!, консультация терапевтом. увелувеличение числа клеток миелоидного
33Осмотр дежурным терапевтом Зверевой ряда в красной пульпе.». Сепсис в начале
Л.С. от 15.12.2010. Больная предъявляет XXI века Классификация,
жалобы на чувство нехватки воздухом, клинико-диагностическая концепция и
одышку, хрипы. Объективно: состояние лечение. Патолого-анатомическая
тяжелое за счет дыхательной диагностика Практическое руководство Под
недостаточности. Лежит с низким редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
изголовьем. Кожные покровы обычной Практическое руководство составлено на
окраски, цианоза нет. Тоны сердца основе методических рекомендаций, которые
ритмичные, приглушенные. АД 110/70 мм обсуждены и приняты на Калужской
рт.ст., ЧСС 90 в мин. В легких дыхание согласительной конференции РАСХИ (июнь
везикулярное, выслушиваются влажные 2004), Москва.
мелкопузырчатые хрипы по всем отделам. ЧД 60Патология легких. «В легких может
26-28 в мин. Живот мягкий, безболезненный. наблюдаться картина так называемого
Печень + 2 см, пастозность голеней. На респираторного дистресс-синдрома взрослых.
Ro-графии ОГК инфильтрация легочной ткани. При микроскопическом исследовании
Больше справа. Больная может быть выявляются интерстициальный отек легочной
переведена в пульмонологическое отделение ткани, внутрисосудистые скопления
с диагнозом: Двусторонняя нижнедолевая тромбоцитов, инфильтрация стенок альвеол
пневмония, средней степени. ДН II ст. лейкоцитами, гиалиновые мембраны. При
Рекомендовано: Перевод в ПРИТ из-за наблюдении в электронный микроскоп видны
тяжести состояния. Ciprofloxacini 0,2 г 2 расширенные межклеточные пространства
раза в день в/в капельно Амброгексал по 1 сосудистого эндотелия.». Сепсис в начале
ст. л. 3 раза в день Гипотензивная терапия XXI века Классификация,
Инсулин короткого и продленного действия клинико-диагностическая концепция и
согласно рекомендациям эндокринолога лечение. Патолого-анатомическая
Контроль гликемии, ОАК (лейкоциты). диагностика Практическое руководство Под
34Критерии тяжелого течения ВП. редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Замечание 12. Неправильно сформулированный Практическое руководство составлено на
клинический диагноз. Клинические. основе методических рекомендаций, которые
Лабораторные. Острая дыхательная обсуждены и приняты на Калужской
недостаточность: – частота дыхания >30 согласительной конференции РАСХИ (июнь
в 1 мин • Гипотензия: – систолическое 2004), Москва.
АД<90 мм рт. ст. – диастолическое 61Патолого-анатомическая диагностика
АД<60 мм рт. ст. • Двух- или сепсиса. «В настоящее время в большинстве
многодолевое поражение • Нарушение наблюдений сепсис осложняет течение
сознания • Внелегочный очаг инфекции различных заболеваний. В связи с этим в
(менингит, перикардит и др.). • Лейкопения патолого-анатомическом (и клиническом
(<4х109/л) • Гипоксемия: – SaO2<90% тоже) диагнозе и медицинском свидетельстве
– PO2<60 мм рт. ст. • Гемоглобин о смерти он рассматривается как осложнение
<100 г/л • Гематокрит <30% • Острая заболеваний и состояний: ? осложнение
почечная недостаточность (анурия, местных нагноительных процессов; ?
креатинин крови >176,7 мкмоль/л, азот осложнение травм; раневой сепсис; ?
мочевины – 7,0 ммоль/л). осложнение, развившееся в течение 28 дней
35Замечание 13. Неправильно послеоперационного периода; ? осложнение
сформулированный клинический диагноз. гнойного тромбофлебита; ? «шунт-сепсис»; ?
Международная классификация пневмоний (V осложнение иммунодефицитных состояний; ?
Национальный конгресс по болезням органов осложнение, развившееся в терминальном
дыхания, Москва, 1995 г.) Внебольничная периоде тяжело протекающих заболеваний».
(приобретенная вне лечебного учреждения) «Намного реже сепсис диагностируется как
пневмония (син.: домашняя, амбулаторная). первоначальная причина смерти
Нозокомиальная (приобретенная в лечебном —самостоятельная нозологическая единица
учреждении) пневмония (син.: госпитальная, (основное заболевание): ? криптогенный
внутрибольничная). Аспирационная пневмония сепсис; ? сепсис при видимо незначительной
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами поверхностной травме; ? сепсис в родах,
иммунитета (врожденный иммунодефицит, послеродовый сепсис, постабортный сепсис;
ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). ? пупочный сепсис, сепсис новорожденных; ?
36Клинический диагноз должен быть сепсис, связанный с инфузией, трансфузией,
сформулирован следующим образом: Диагноз: иммунизацией, лечебной инъекцией; ?
Госпитальная (нозокомиальная) двусторонняя инфекционный (бактериальный, септический)
нижнедолевая пневмония. Острый эндокардит». Сепсис в начале XXI века
респираторный дистресс-синдром. ДН III Классификация, клинико-диагностическая
степени. СД 2 типа, тяжелой степени, концепция и лечение.
декомпенсация. Диабетическая нефропатия в Патолого-анатомическая диагностика
стадии протеинурии и почечной Практическое руководство Под редакцией В.
недостаточности. ХПН II ст. СКФ по MDRD С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое
формуле 52 мл/мин. руководство составлено на основе
37Окраска мазка по Граму Микроскопия методических рекомендаций, которые
мокроты Культуральное исследование крови обсуждены и приняты на Калужской
Культуральное исследование мокроты согласительной конференции РАСХИ (июнь
Рентгенография ОГК в 3-х проекциях. 2004), Москва.
Замечание 14. Не назначен стандартный 62Спасибо за внимание!
Клинический разбор летального случая.ppt
http://900igr.net/kartinka/meditsina/klinicheskij-razbor-letalnogo-sluchaja-187369.html
cсылка на страницу

Клинический разбор летального случая

другие презентации на тему «Клинический разбор летального случая»

«Клиническая смерть» - Сочетание проведения непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких. Прекардиальным ударом можно заставить сердце заработать так же синхронно, как и прежде. Непрямой массаж сердца. Прекардиальный удар. Клиническая смерть. Если удар нанесен в течение первой минуты после остановки сердца, то вероятность оживления превышает 50%.

«Онкологические заболевания» - 4. В структуре Кабинете рекомендуется предусматривать: помещение для приема больных, помещение для выполнения лечебных процедур, входящих в функции кабинета, помещение для хранения медицинской документации. 5. Кабинет оснащается оборудованием в соответствии со стандартом оснащения (приложение № 5 к Порядку оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, утвержденному настоящим приказом).

«Лечение лучевой терапией» - Очаговая суммарная доза. Опухоли, которые имеют умеренную радиочувствительность. Успешная регрессия опухоли под влиянием лучевой терапии. Характер и темпы повреждения. Лучевая язва. Острая и хроническая лучевая болезнь. Костный мозг до облучения. Лучевые реакции и повреждения могут быть местными и общими.

«Помощь детям с онкологическими заболеваниями» - Межрегиональные отделения детской онкологии. Количество детских онкологических коек. Учреждения, оказывающие онкологическую помощь детям в Москве. Статистика заболеваемости детей злокачественными опухолями. Соотношение заболеваемости гемобластозами и солидными опухолями. Структура заболеваемости. Детские онкологические стационары России.

«Рак» - Клиническая эффективность скрининга на рак щитовидной железы в общей популяции не доказана. У женщин моложе 50 лет редко развиваются тромбозы и эмболии. Наследственные факторы риска: наличие близких родственников с раком молочной железы. Эпидемиология. Тамоксифен не рекомендуют сочетать с препаратами, содержащими гормоны, особенно эстрогенами.

«Рак поджелудочной железы» - Анализы крови. Пожелтение кожи. Поджелудочная железа. Заболеваемость раком поджелудочной железы. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Диагностика при раке поджелудочной железы. Паллиативные операции. Риск развития РПЖ. Заболевание. Часть тела. Биопсия. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Компьютерная томография (КТ).

Рак

11 презентаций о раке
Урок

Медицина

32 темы
Картинки
900igr.net > Презентации по медицине > Рак > Клинический разбор летального случая