Заболевания дыхания
<<  Как уменьшить вес в 2007 Для начальной школы вызов врача 03  >>
Догоспитальный тромболизис при ИМ с
Догоспитальный тромболизис при ИМ с
Выживаемость больных
Выживаемость больных
Картинки из презентации «Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда» к уроку медицины на тему «Заболевания дыхания»

Автор: Yavelov. Чтобы познакомиться с картинкой полного размера, нажмите на её эскиз. Чтобы можно было использовать все картинки для урока медицины, скачайте бесплатно презентацию «Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда.ppt» со всеми картинками в zip-архиве размером 257 КБ.

Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда

содержание презентации «Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда.ppt»
Сл Текст Сл Текст
1Общие подходы к диагностике и лечению 38Предупреждение желудочно-кишечных
острого коронарного синдрома. кровотечений при применении аспирина.
2Обострения КБС. Определение. Острый “…Рутинное использование ингибиторов
коронарный синдром (острые коронарные протонного насоса или цитопротективных
синдромы). Любая группа клинических препаратов при использовании доз аспирина
признаков, свидетельствующих о недавнем 75-100 мг/сут не рекомендуется из-за
обострении заболевания, позволяющих отсутствия рандомизированных исследований,
заподозрить инфаркт миокарда или показавших эффективность такого подхода…”
нестабильную стенокардию. Eur Heart J 2004; 25: 166-81. Язвенное
3Обострения КБС. Клинические варианты кровотечение на фоне аспирина <325
(1). “Первичная” нестабильная стенокардия. мг/сут. Отмена аспирина Заживление язвы
“Вторичная” нестабильная стенокардия. (как минимум 6-8 недель) Отсутствие или
Разрыв “ранимой” атеросклеротической уничтожение Helicobacter pylori. Аспирин
бляшки. Спазм коронарной артерии. ? 80 мг/сут + эзомепразол 20 мг 2 р/сут 1
Потребности миокарда в кислороде при год аспирин 100 мг/сут + лансопразол 30 мг
значимых стенозах. ? Доставки кислорода к 1 р/сут 1 год. N Engl J Med 2002; 346:
миокарду при значимых стенозах. Нет явных 2033-8. N Engl J Med 2005; 352: 238-44.
факторов, способствующих 39Устранение симптомов, и профилактика
появлению/усугублению ишемии миокарда. осложнений острого коронарного синдрома.
Есть факторы, способствующие 40+. +. +. +. Лечение ОКС.
появлению/усугублению ишемии миокарда ? АД Обезболивание. Нитроглицерин 0,4 мг п/я
тахиаритмия декомпенсация СН гипертермия (спрей) при сАД >90. Немедленно
анемия гипоксемия. Circulation 2000; 102: обратиться за помощью. Нитроглицерин 0,4
118-22, с изменениями. мг п/я (спрей) при сАД >90.
4Обострения КБС. Клинические варианты Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при сАД
(2). Тяжесть и время последнего появления >90. Морфин, особенно при возбуждении,
симптомов, предположительно связанных с остром застое в легких. Реперфузия.
острой ишемией миокарда. Подозрение на ИМ. Устранение гипоксемии. В/в нитраты при сАД
“Острая” нестабильная стенокардия. >90. В/в бета-блокаторы. В/в 2-4 мг +
“Подострая” нестабильная стенокардия. 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг
Затяжной (>15-20 мин) в покое. При каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования
минимальной нагрузке или в покое, в боли или побочных. 5 мин. 5 мин. 5 мин.
ближайшие 48 часов. При минимальной 41Лечение ОКС. Кислород. Отдельным
нагрузке или в покое, в предшествующий больным насыщение артериальной крови O2
месяц, но не в ближайшие 48 часов. <90% сохранение ишемии миокарда застой
Появление или менее выраженное утяжеление в легких. Во всех случаях. При тяжелой
в предшествующий месяц, при минимальной сердечной недостаточности вспомогательная
нагрузке и в покое не было. Circulation и инвазивная ИВЛ. 2 л/мин через носовые
2000; 102: 118-22, с изменениями. катетеры в первые 6 ч. 2-4 (4-8) л/мин
5Патофизиологические основания лечения через носовые катетеры пока есть
острых коронарных синдромов. Острый необходимость. Класс IIa Мнение экспертов.
коронарный синдром без ? ST на ЭКГ. Circulation 2005; 112: IV-89-IV-110, с
нестабильная стенокардия ИМ без ? ST на изменениями. Resuscitation 2005; 67,
ЭКГ. Острый коронарный синдром c ? ST на suppl. 1: S87-S96; www.Acc.Org.
ЭКГ. ИМ с ? ST на ЭКГ. P.Theroux, XX 42Лечение ОКС. Бета-адреноблокаторы. C
Конгресс ЕКО, Вена, 1998. первых суток. Длительно. Для устранения
6Особенности ведения больных острым симптомов. Всем без противопоказаний. Всем
коронарным синдромом без стойких ? ST на без противопоказаний. Класс I,
ЭКГ. доказанность высокая. Целесообразность в/в
7Стратификация риска при ОКС без ?ST. дискутируется возможно начало с приема
Острый риск неблагоприятных исходов при внутрь если есть сомнения в переносимости,
ОКС без ?ST (оценивается при поступлении и начать с коротко- действующего препарата.
наблюдении в ближайшие 6-12 ч). Низкий. Первое введение в/в. сохранение ишемии
Высокий. Возобновляющаяся стенокардия тахикардия без СН тахиаритмия ? АД ОКС без
динамические смещения сегмента ST (чем ? ST высокого риска. Eur Heart J 2002; 23:
распространеннее, тем хуже прогноз) ранняя 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC
постинфарктная стенокардия ? сердечные 2004; 44: 671-719; www.acc.org.
тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) 43Бета-адреноблокаторы при ИМ с ? ST
сахарный диабет нестабильность Рекомендации Американских коллегии
гемодинамики серьезные аритмии. За время кардиологов и ассоциации сердца (2004 г.).
наблюдения ишемия не возобновляется нет Относительные противопоказания к
депрессий сегмента ST не ? маркеры некроза бета-блокаторам умеренная и тяжелая
миокарда нормальный уровень сердечного левожелудочковая недостаточность ЧСС
тропонина при двукратном определении с <60, сАД <100 признаки
интервалом минимум в 6 часов. Eur Heart J периферической гипоперфузии, шок PQ
2002; 23: 1809-40. >0,24 сек, А-В блокады II-III ст.
8Стратификация риска при ОКС без ?ST. активная бронхиальная астма или ХОБЛ.
Индекс риска TIMI. 0-2 = низкий риск. 3-4 Наличие умеренной сердечной
= умеренный риск. 5-7 = высокий риск. * недостаточности в ранние сроки ИМ с ? ST
семейный анамнез, АГ, гиперхолестеринемия, должно препятствовать раннему
диабет, продолжение курения. Факторы риска внутривенному введению
смерти, ИМ или неотложной реваскуляризация бета-адреноблокаторов, пока она не будет
миокарда в связи с возобновлением тяжелой скомпенсирована. Однако это серьезное
стенокардии в ближайшие 2 нед. Возраст ?65 показание к началу [титрования дозы]
лет. ?3 факторов риска ИБС*. Стенозы ?50% бета-адреноблокаторов до выписки. Разумно
в коронарных артериях. Смещение сегмента начинать титрование дозы через 24-48 ч
ST на ЭКГ при поступлении**. ?2 приступов после исчезновения относительных
стенокардии в предшествующие 24 ч. противопоказаний. JACC 2004; 44: 671-719.
Использование аспирина в предшествующие 7 44Смертность за 6-48 мес.
сут. ? Уровень маркеров некроза миокарда в Бета-адреноблокаторы при инфаркте
крови& ** ?0,05-0,1 мВ. & МВ КФК миокарда. Мета-анализ рандомизированных.
и/или сердечный тропонин. JAMA 2000; 284: Исследований с длительностью лечения >1
835-42. сут. # Исследований. # Больных. 95% ди.
9Аспирин при ОКС без ?ST Современные Пропранолол. ? 29%. Метопролол. ? 20%.
рекомендации. Начальная доза*. Длительное Тимолол. ? 41%. Карведилол. ? 23%.
применение. Класс. Европейское Ацебутолол. ? 51%. Цель лечения –
кардиологическое общество, ОКС без ? ST поддерживать ЧСС 50-60 в 1 мин. При ИМ
(2002 г.). 75-150 ?100 с клопидогрелом. первоначально как правило применяют
75-150 ?100 с клопидогрелом. I (а). невысокие дозы, которые постепенно
Американские коллегия кардиологов и увеличивают до эффективной или максимально
ассоциация сердца, ОКС без ? ST (2002 г.). переносимой. ? Риска. 7. 5 785. 15 – 41%.
162-325. 75-160. I (а). Российские 7. 11 557. 4 – 34%. 2. 2 084. 23 – 54%. 1.
рекомендации, ОКС без ? ST (2004 г.). 1 959. 2 – 40%. 1. 603. 7 – 75%. Brit Med
250-500. 75-325, затем 75-160 (150). -. J 1999; 318: 1730-7. Lancet 2001; 357:
Европейское кардиологическое общество, 1385-90. www.acc.org.
антиагреганты (2004 г.). 160-300. 75-100. 45Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда
I (а). Американская коллегия торакальных Рекомендации Европейского и Американских
врачей (2004 г.). 160-325. 75-162. I (а). кардиологических обществ, 2002-2004 гг. C
* Разжевать таблетку, не покрытую первых суток. Длительно. Передний ИМ, ФВ
кишечно-растворимой оболочкой (в/в 250 мг, <40%, застой в легких. Во всех случаях.
в свечах 300 мг). Eur Heart J 2002; 23: Во всех случаях. Нет противопоказаний. сАД
809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. <100 или >30 мм Hg ниже исходного
Chest 2004; 126: 513S-548S. Eur Heart J значимая почечная недостаточность
2004; 25: 166-81. Кардиология 2004, двусторонний стеноз почечных артерий
приложение. аллергия или непереносимость беременность.
10Клопидогрел как альтернатива аспирину Класс I, доказанность высокая. Класс IIa,
при ОКС без ? ST. Современные доказанность высокая. Класс I,
рекомендации. Клопидогрел (первая доза 300 доказанность высокая. Eur Heart J 2002;
мг, затем 75 мг 1 р/сут) при аллергии к 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66;
аспирину. Класс. Европейское JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org.
кардиологическое общество, ОКС без ? ST 46ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда.
(2002 г.). I (а). Американские коллегия Титрование доз. Исследование. Начало.
кардиологов и ассоциация сердца, ОКС без ? Препарат. Режим. GISSI-3. ISIS-4. CCS-1.
ST (2002 г.). I (а). Американская коллегия SMILE. <24 ч. Лизиноприл. Первоначально
торакальных врачей, ОКС без ? ST (2004 5 мг через 24 часа 5 мг затем 10 мг 1
г.). I (а). Российские рекомендации, ОКС р/сут. <24 ч. Каптоприл. Первоначально
без ? ST (2004 г.). Может быть 6,25 мг через 2 часа 12,5 мг через 10-12
рекомендован. Eur Heart J 2002; 23: часов 25 мг затем 50 мг 2 р/сут. <36 ч.
809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Каптоприл. Первоначально 6,25 мг через 2
Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология часа 12,5 мг затем 12,5 мг 3 р/сут. <24
2004, приложение. ч. Зофеноприл. Первоначально 7,5 мг через
11Гепарин при ОКС без ? ST на ЭКГ. 48-72 12 ч 7,5 мг затем удвоение дозы каждые 12
ч от боли. Наблюдение 6-12 часов. В/в часов до 30 мг 2 р/сут. N Engl J Med 1995;
инфузия НФГ П/к инъекции НМГ. Высокий риск 332: 80-5. Circulation 1998; 97: 2202-12.
тромботических осложнений ? ST ? сердечный 47ИАПФ при инфаркте миокарда.
тропонин … Нет признаков высокого риска Возможности снижения смертности и частоты
тромботических осложнений нет ? ST осложнений. Рамиприл 10 мг 1 р/сут
нормальный тропонин (двукратно с Периндоприл 8 мг 1 р/сут. Каптоприл 50 мг
интервалом >6 часов). Введение от 2 до 2 р/сут Лизиноприл 10 мг 1 р/сут. С первых
8 суток (по решению врача). Отмена суток на 4-6 нед. С 3-16-х суток длительно
гепарина. Eur Heart J 2002; 23: 809-40. при существенной сократительной
Кардиология 2004, приложение. дисфункцией ЛЖ: преходящая или
12Подбор лечебной дозы сохраняющаяся СН ФВ <40%, индекс
нефракционированного гепарина при ОКС без сократимости ?1,2. Зофеноприл 30 мг 2
? ST. Первое введение в/в болюсно 60-80 р/сут. Каптоприл 50 мг 3 р/сут Рамиприл 5
ЕД/кг (макс. 5000 ЕД) Начало постоянной мг 2 р/сут Трандолаприл 4 мг 1 р/сут.
в/в инфузии 12-18 ЕД/кг/ч (макс. 1250 Эналаприл 20 мг 2 р/сут. >1-3 месяцев
ЕД/ч) Определение АЧТВ через 6 ч после после ИМ и не менее 4-5 лет у больных
начала введения Изменение дозы в умеренного и высокого риска при отсутствии
зависимости от достигнутого АЧТВ Измерение СН и известной ФВ <40%. Целевая доза.
АЧТВ через 6 ч после каждого изменения 48Нитраты при острых коронарных
дозы Измерение АЧТВ 1 раз в 24 ч, когда синдромах Рекомендации Европейского и
при 2-х последовательных определениях оно Американских кардиологических обществ,
находится в терапевтическом диапазоне: ? в 2002-2004 гг. Для устранения симптомов
1,5-2,5 раза выше нормального ишемия миокарда острый застой в легких
(контрольного) для данной лаборатории. необходимость контроля АД. Всем в первые
Кардиология 2004, приложение. 24-48 ч (и дольше ?). Нет
13Дозы НМГ при ОКС без ? ST. Препарат. противопоказаний. сАД <90 или >30 мм
Доза. Эноксапарин. ± В/в болюс 30 мг, Hg ниже исходного ЧСС <50 и >100
затем п/к 1 мг/кг каждые 12 ч. Надропарин. подозрение на ИМ правого желудочка <24
в/в болюс 86 МЕ/кг, затем п/к 86 МЕ/кг после силденафила, варденафила, <48 ч
каждые 12 ч. Дальтепарин. п/к 120 МЕ/кг после тадалафила. Класс IIb =
(максимально 10000 МЕ) каждые 12 ч. целесообразность малоочевидна. п/я (спрей)
“Рекомендуется применять в дозах, которые по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут в/в
использовались в крупных исследованиях инфузия (5-200 мкг/мин; ? среднего АД на
этих средств при ОКС без подъемов ST ... в 10% у нормотоников, до 30% при
которых была продемонстрирована их гипертензии) затем внутрь при сохранении
эффективность” Российские рекомендации по ишемии. Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur
лечению ОКС без ? ST (2001, 2004 гг.). Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44:
Кардиология 2004, приложение. 671-719; www.acc.org.
14Какой гепарин предпочесть при ОКС без 49ОКС. Практические подходы. Неотложное
? ST? Эноксапарин предпочтительнее лечение. В ближайшие 10 мин. Не
нефракционированного гепарина для откладывая. O2 4-8 л/мин для насыщения O2
уменьшения частоты ишемических осложнений >90% аспирин [если не дали ранее]: -
класс IIa (А) [Американские КК/АС, 2002 160-325 мг разжевать (в/в, в свечах)
г.] класс I (C) [Eвропейское клопидогрел 300 мг при ОКС без ?ST 75 мг
кардиологическое общество, 2005 г.]. при ОКС с ?ST; ? 300 мг когда <75 лет
Эноксапарин предпочтительнее 600 мг если стент в ближайшие часы (?)
нефракционированного гепарина для нитроглицерин при АД >90, если есть
уменьшения частоты ишемических осложнений боль, острый застой в легких, высокое АД
класс IIa (А) [Американские КК/АС, 2002 морфин в/в дробно до эффекта, если боль не
г.] класс I (C) [Eвропейское отвечает на нитроглицерин, есть удушье,
кардиологическое общество, 2005 г.]. У возбуждение реперфузионное лечение,
больных высокого риска. Затяжной приступ в гепарин (выбор от ?ST, времени после
покое <24 ч + ? ST на ЭКГ ? маркеры начала симптомов) возможно
некроза миокарда индекс TIMI ?3. Если нет бета-адреноблокатор, ингибитор АПФ и
выраженной почечной недостаточности. другие. ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O2
Креатинин <200-260 мкмоль/л клиренс постельный режим мониторное наблюдение за
креатинина ?30 мл/мин. Наиболее очевидно ЭКГ готовность к дефибрилляции и
при медикаментозном лечении в ранние сроки сердечно-легочной реанимации обеспечение
заболевания. приемлемо при ЧКВ в/в доступа ЭКГ в 12-ти отведениях
нежелательно при коронарном шунтировании. короткий прицельный анамнез, физикальное
Circulation 2002; 106: 893-1900. Eur Heart обследование. кровь на маркеры некроза,
J 2005; 26: 804-47. электролиты, креатинин, Hb, Ht,
15Какой гепарин предпочесть при ОКС без тромбоциты, АЧТВ, МНО Ro-графия грудной
? ST? Особенности низкомолекулярных клетки (<30 минут). Circulation 2005;
гепаринов. Нефракционированный гепарин 112: IV-89-IV-110, с изменениями.
предпочтителен. Долго действуют нет Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: s87-s96.
полноценного антидота нет доступного 50Лечение основных осложнений острого
способа контроля. нужен краткосрочный коронарного синдрома.
легко устранимый эффект (за 24 ч до 51Раннее лечение острой сердечной
крупной операции, родов) очень раннее ЧКВ недостаточности. Да. Анальгезия, седация.
(НМГ не изучены) нужен коагулологический Возбуждение, боль. Нет. Насыщение
контроль за низкомолекулярным гепарином и артериальной крови О2 >95%. Нет.
нет возможности определить анти-Ха Дыхательная поддержка. Да. Нет. Попытка
активность в крови клиренс креатинина нормализации. Нормальные ЧСС, ритм. Да.
<30 мл/мин патологическое ожирение (вес Вазодилятаторы, мочегонные (при перегрузке
>150 кг, ИМТ >50 кг/м2) жидкостью). Среднее АД >70 мм рт.ст.
беременность. Да. Нет. Нет. Введение жидкости.
16Клопидогрел в добавление к аспирину Адекватная преднагрузка. Да. Инотропные, ?
при ОКС без ?ST. Современные рекомендации. постнагрузки. Нет. Адекватный сердечный
Клопидогрел (первая доза 300 мг, затем 75 выброс. Да. Частая повторная оценка.
мг/сут) как можно раньше. Длительность. www.escardio.org.
Класс. Европейское кардиологическое 52Рекомендации АКК/ААС по лечению ИМ с
общество (2002 г.). Минимум 9 мес возможно ?ST, 2004 г. www.acc.org, с изменениями.
12 мес. I (в). Американские коллегия 53Сад >100. Сад 85-100. Сад <85.
кардиологов и ассоциация сердца (2002 г.). Нет ответа. Хороший ответ. Острая
Минимум 1 мес до 9 мес. I (а) i (в). сердечная недостаточность с систолической
Российские рекомендации (2004 г.). дисфункцией левого желкудочка. Кислород/
Примерно 1 год. -. Американская коллегия CPAP Фуросемид ± вазодилататор Оценить
торакальных врачей (2004 г.). 9-12 мес. I необходимость механической поддержки.
(а). Европейское кардиологическое Вазодилататор и/или кардиотоник
общество, ЧКВ (2005 г.). 9-12 мес. I (в). (добутамин, левосимендан). Вазодилататор
Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation (НТГ, нитропруссид). Жидкость? Добутамин
2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: и/или допамин >5 и/или норадреналин.
513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Механическая поддержка Кардиотоники.
Eur Heart J 2005; 26: 804-47. Внутрь фуросемид Ингибитор АПФ.
17Подходы к ведению больных ОКС без ?ST. Рекомендации Европейского
Коронарная ангиография всем (“поголовно”) кардиологического общества по острой
в первые 48 ч (ранний инвазивный) после сердечной недостаточности.
нескольких дней аспирина и гепарина www.escardio.org.
(отсроченный инвазивный). Инвазивный. 54Выживаемость больных. Ранняя
Ранний консервативный (избирательный реваскуляризация при кардиогенном шоке.
инвазивный). Неинвазивный. Коронарная Исследование SHOCK (n=302, 1993-98 гг.).
ангиография только по показаниям 1. ИМ с ?ST <36 ч от начала симптомов и
возобновляющаяся ишемия (“спонтанно”, в <12 ч от диагноза шока (САД <90 как
пробах) тяжелые осложнения. минимум 30 мин + СИ ?2,2 + ДЗЛА ?15) 86%
Реваскуляризация, если есть значимые контрпульсация, 55% транспортировка в
стенозы (способ зависит от коронарной другой стационар. Реваскуляризация в
анатомии) ангиопластика/стент (как правило ближайшие 6 ч 55% ЧКВ, 38% шунтирование.
сразу или в ближайшие сутки) коронарное Риска 28% (132 на 1000) р<0,03. Риска
шунтирование (обычно через несколько 26% (132 на 1000) p=0,03. Медикаментозное
дней). лечение 25% реваскуляризация через ?54 ч.
18Антитромботические препараты при Годы. JAMA 2006; 295: 2511-5.
раннем инвазивном лечении ОКС без ? ST. 55Современные рекомендации по
Аспирин. Клопидогрел. БГП IIb/IIIa сердечно-легочной реанимации. 2005
абциксимаб, тирофибан, эптифибатид. Международная согласительная конференция
Гепарин. Разжевать 160-325 мг. если в по теории неотложного сердечно-сосудистого
ближайшие 5-7 суток не будет КШ внутрь 300 лечения и сердечно-легочной реанимации с
мг внутрь 600 мг, если стент в ближайшие рекомендациями по лечению Международного
часы (?). в/в до, во время и после ЧКВ у единого комитета по реанимации (ILCOR).
больных с ? тропонином. в/в НФГ под Даллас, январь 2005 г. Resuscitation 2005;
контролем АЧТВ до процедуры, под контролем 67: 157-341 Circulation 2005; 112,
АВС во время ЧКВ или эноксапарин, если в приложение III. Рекомендации по реанимации
ближайшие 24 ч не будет КШ (в США). 2005 Европейского Совета по реанимации.
19<8 ч. 8-12 ч. Эноксапарин при ЧКВ в Resuscitation 2005; 67, приложение 1. 2005
ранние сроки ОКС без ? ST. Использовать рекомендации Американской Ассоциации
тот гепарин [нефракционированный, сердца по сердечно-легочной реанимации и
эноксапарин], с которого начато лечение. неотложному сердечно-сосудистому лечению.
Время после последней п/к инъекции Circulation 2005; 112, приложение IV.
эноксапарина 1 мг/кг. ЧКВ без 56“Расширенные” мероприятия по
дополнительного гепарина. В/в эноксапарин поддержанию жизни (“Eвропейская” точка
0,3 мг/кг перед процедурой. www.acc.org. зрения). Не реагирует ? Открыть
20ЭКГ в 12-ти отведениях. Нет долго дыхательные пути. Искать признаки жизни
сохраняющихся ? ST. Наблюдение 6-12 часов. нормальное дыхание движения кашель. ?10
Высокий риск. Низкий риск. Аспирин 160-325 сек. Осторожно встряхнуть за плечи и
разжевать (в/в, в свечах) Клопидогрел 300 громко спросить “Вы в порядке”? Повернуть
внутрь (если в ближайшие 5-7 сут не больного на спину запрокинуть голову
планируется КШ) Гепарин (НМГ или НФГ) поднять подбородок ? выдвинуть нижнюю
Бета-адреноблокаторы, нитраты при челюсть убедиться в отсутствии инородного
показаниях. “Спонтанная” ишемия Тяжелая тела во рту. Смотреть на движения гр.
ишемия. Отмена гепарина Нагрузочная проба. Клетки слушать звуки дыхания у рта ощущать
Продолжить гепарин. Блокаторы ГП IIb/IIIa. поток воздуха щекой ? пульсация на сонных
Коронарография. Eur heart J 2002; 23: артериях. Resuscitation 2005; 67: S39-S86.
1809-40, с изменениями. 57Поддержание основных жизненных функций
21Нет долго сохраняющихся ? ST. ЭКГ в у взрослых (“Eвропейская” точка зрения).
12-ти отведениях. Ранняя инвазивная Сдавления грудной клетки. Основа
стратегия (КАГ ?ЧКВ в первые 24-36 ч). мероприятий. Минимизировать перерывы в
Консервативная и отсроченная инвазивная сдавлениях грудной клетки. При наличии
стратегия. Аспирин 160-325 разжевать (в/в, двух обученных человек меняться каждые 2
в свечах) Бета-адреноблокаторы, нитраты мин для предотвращения усталости.
при показаниях. НФГ или эноксапарин (США) Пальпируемая пульсация сонных или
клопидогрел* 300 или 600(?) мг блокатор ГП бедренных артерий не может быть мерой
IIb/IIIa при высоком риске: абциксимаб, эффективного артериального кровотока. Руки
тирофибан, эптифибатид. НФГ или НМГ по центру грудной клетки смещение грудины
(надропарин, далтепарин, эноксапарин) на 4-5 см (взрослые) частота около 100 в
клопидогрел* 300 мг рассмотреть блокаторы мин (чуть <2 в сек) равное время на
ГП IIb/IIIa при высоком риске (США): сдавление и устранение усилия дать
тирофибан, эптифибатид. Аспирин 75-100, возможность грудной клетке пассивно
клопидогрел 75 (3-12 месяцев), подняться (без отрывания рук).
бета-адреноблокатор Гепарин 2-8 сут или до Resuscitation 2005; 67: S39-S86.
раннего ЧКВ у больных высокого риска. * 58Поддержание основных жизненных функций
если в ближайшие 5-7 сут не планируется у взрослых (“Eвропейская” точка зрения).
КШ. Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: Дыхание “рот в рот. Избегать
S87-S96, с изменениями. гипервентиляции ! При сдавлениях грудной
22Особенности ведения больных острым клетки cоотношение 30:2. Без сдавлений
коронарным синдромом со стойкими ? ST на грудной клетки примерно 10 раз в минуту.
ЭКГ. После 30 сдавлений запрокинуть голову и
23Аспирин при инфаркте миокарда поднять подбородок 1 и 2 пальцами закрыть
Современные рекомендации. Начальная доза*. нос позволить рту открыться, но продолжать
Длительное применение. Класс. Европейское поддерживать подбородок исключить утечку
кардиологическое общество, ОКС с ? ST воздуха при вдохе сделать нормальный выдох
(2003 г.). 150-325. 75-160. I (а). на протяжении 1 сек (500-600 мл);
Американские коллегия кардиологов и исключить быстрое и интенсивное вдувание
ассоциация сердца, ИМ с ? ST (2004 г.). следить за подъемом грудной клетки
162-325. 75-162. I (а). Европейское позволить грудной клетке пассивно
кардиологическое общество, антиагреганты опуститься (поддерживать проходимость
(2004 г.). 160-300. 75-100. I (а). дыхательных путей). Resuscitation 2005;
Американская коллегия торакальных врачей 67: S39-S86.
(2004 г.). 160-325. 75-162. I (а). * 59Поддержание основных жизненных функций
Разжевать таблетку, не покрытую у взрослых (“Eвропейская” точка зрения).
кишечно-растворимой оболочкой (в/в 250 мг, Дыхание “рот в рот”. Грудная клетка не
в свечах 300 мг). Eur Heart J 2003; 24: поднимается. Дыхание “рот в нос” –
28-66. Chest 2004; 126: 549S-575S. Eur эффективная альтернатива дыханию “рот в
Heart J 2004; 25: 166-81. JACC 2004; 44: рот”. Выявить и убрать инородное тело изо
671-719. рта проверить правильность запрокидывания
24Новые показания к клопидогрелу. головы и поднятия подбородка не делать
Одобрены FDA в августе 2006 г. больше двух попыток вдоха перед
(www.fda.gov). У больных ИМ с ? ST было возобновлением сдавлений грудной клетки.
показано, что клопидогрел снижает общею Resuscitation 2005; 67: S39-S86.
смертность и сумму случаев смерти, 60“Расширенные” мероприятия по
рецидива ИМ и инсульта. Есть ли такое поддержанию жизни (“Европейская” точка
преимущество при первичной ангиопластике, зрения). Не реагирует ? Сердечно-легочная
не ясно. Рекомендуемая доза 75 мг/сут в реанимация 30:2 (5 циклов) до
сочетании с аспирином, при выполнении присоединения дефибриллятора/монитора.
тромболитической терапии и без нее. Оценить ритм. Shockable (ФЖ/ЖТ без
Клопидогрел можно начинать с нагрузочной пульса). Non-shockable (ЭМД/асистолия). Во
дозы (300 мг) и без нее. время СЛР устранить обратимые причины
25Целесообразность тромболитической проверять позицию и контакт электродов
терапии. Рекомендации Европейского и обеспечить в/в доступ и вентиляцию после
Американских кардиологических обществ интубации трахеи обеспечить непрерывные
(2003-2004 гг.). Определенно нужна. Не компрессии + вентиляция 10 в мин
нужна, может быть опасна. Боль адреналин; рассмотреть атропин, амиодарон.
(дискомфорт) длительностью до 12 ч в 1 разряд 150-360 Дж бифазный 360 Дж
сочетании со [стойкими] подъемами сегмента монофазный. ?10 сек. Открыть дыхательные
ST ?0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ пути Искать признаки жизни. Вызвать
или остро возникшей (предположительно реанима- ционную бригаду. Немедленно
остро возникшей) блокадой [левой] ножки возобновить СЛР 30:2 на 2 мин (5 циклов).
пучка Гиса. ИМ, не сопровождающийся Немедленно возобновить СЛР 30:2 на 2 мин
появлением стойких подъемов сегмента ST на (5 циклов). Resuscitation 2005; 67:
ЭКГ, а также при отсутствии заднего ИМ или S39-S86.
(предположительно) остро возникшей блокады 61“Расширенные” мероприятия по
левой ножки пучка Гиса. Eur Heart J 2003; поддержанию жизни (“Европейская” точка
24: 28-66, JACC 2004; 44: 671-719. зрения). Отсутствие признаков жизни.
26Догоспитальный тромболизис при ИМ с ? Только что, при свидетелях, дефибриллятор
ST <4-6 ч. Мета-анализ проведенных доступен, ЖТ/ФЖ на мониторе. Только что,
исследований. Среднее время до при свидетелях, дефибриллятор сразу
тромболизиса 104 мин vs 162 мин (р=0,007). недоступен, ЖТ/ФЖ на мониторе. Без
Госпитальная летальность. Всего. n=6434. ? свидетелей. Прекордиальный удар. 1 разряд
Риска 17%. (2-30%). Догосп. ТЛ лучше. 150-360 Дж бифазный 360 Дж монофазный.
Догосп. ТЛ хуже. ?16 спасенных на каждую Сердечно-легочная реанимация 30:2.
1000 леченных. Р для гетерогенности 0,90. Присоединить дефибриллятор/монитор.
rt-PA. MITI. n=360. APSAC. EMIP. n=5469. Resuscitation 2005; 67: S39-S86.
APSAC. GREAT. n=311. rt-PA. Roth. n=90. 62“Расширенные” мероприятия по
Schofer. n=78. Урокиназа. APSAC. поддержанию жизни (“Европейская” точка
Castaigne. n=100. JAMA 2000; 283: 2686-92. зрения). Венозный доступ. Центральная
1993 г. 1993 г. 1991 г. 1990 г. 1990 г. вена. Периферический катетер.
1989 г. Внутрикостное введение. Сразу как только
27Медикаментозная реканализация появятся “лишние руки”. Быстрее, проще,
коронарной артерии при ИМ с ? ST. безопаснее после введения промыть как
Фибринолитик. Доза. Эффективность / минимум 20 мл жидкости + поднять
Безопасность. Гепарин. Стрептокиназа. В/в конечность на 10-20 сек. перерыв СЛР
1,5 млн. за 30-60 мин. ? Алтеплаза. В/в 90 осложнения. По скорости поступления
мин, доза по весу. > Стрептокиназы, но препаратов сопоставимо с центральной веной
> внутричерепных кровотечений. +. возможен анализ газов венозной крови,
Тенектеплаза. В/в 5-10 сек, доза по весу. электролитов, гемоглобина. Resuscitation
= Алтеплазе и < крупных кровотечений. 2005; 67: S39-S86.
+. 63“Расширенные” мероприятия по
28НФГ и тромболитическая терапия ИМ c ? поддержанию жизни (“Европейская” точка
ST. Рекомендации Европейского и зрения). Введение препаратов в трахею
Американских кардиологических обществ (адреналин, лидокаин, атропин). При
(2003-2004 гг.). В сочетании с алтеплазой невозможности вводить в вену или
и ее производными должен применяться НФГ в внутрикостно оптимальные дозы большинства
течение 24-48 ч в дозе, подобранной по лекарств неизвестны (адреналин в 3-10 раз
весу, с ранней и частой коррекцией дозы в выше внутривенной) нет различий при
зависимости от АЧТВ. В сочетании со введении в интубационную трубку и
стрептокиназой гепарин не обязателен непосредственно в бронхи предпочтительно
(optional). В/в болюс 60 ЕД/кг (не более растворять в воде. Адреналин 2-3 мг,
4000 ЕД), затем инфузия12 ЕД/кг/ч разведенный как минимум в 10 мл стерильной
(максимально 1000 ЕД/ч), поддерживая АЧТВ воды. Resuscitation 2005; 67: S39-S86.
50-70 сек [в 1,5-2 раза выше нормального] 64“Расширенные” мероприятия по
с контролем через 3, 6, 12 и 24 ч. Eur поддержанию жизни (“Европейская” точка
Heart J 2003; 24: 28-66; www.acc.org. зрения). Препараты. Атропин. Адреналин.
29Подходы к реканализации коронарной при введении не прерывать СЛР введение во
артерии при ИМ с ? ST. Фибринолитик время быстрого анализа ритма. при ФЖ/ЖТ
догоспитально. Фибринолитик в стационаре. первая доза непосредственно перед 3-м
“Первичное” (primary) ЧКВ. Транспортировка разрядом ЭМД/асистолии первая доза сразу
в “опытный” инвазивный центр. после доступа в вену по 1 мг каждые 3-5
Транспортировка в стационар. мин (через 1 петлю алгоритма). при
Транспортировка в стационар. асистолии, ЭМД с редким ритмом (<60 в
30Инвазивная реканализация коронарной мин) однократно 3 мг сразу после доступа в
артерии при ИМ с ? ST. Фибринолитик и/или вену. Resuscitation 2005; 67: S39-S86.
БР IIb/IIIa. Фибринолитик. “Спасающее” 65“Расширенные” мероприятия по
(rescue) ЧКВ. “Первичное” (primary) ЧКВ. поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Подготовленное” (facilitated) ЧКВ. Нет зрения). Препараты. Амиодарон. Лидокаин.
неинвазивных признаков реперфузии при введении не прерывать СЛР введение во
миокарда. Транспортировка в “опытный” время быстрого анализа ритма. при
инвазивный центр. ? Транспортировка в устойчивой ФЖ/ЖТ непосредственно перед 4-м
“опытный” инвазивный центр. разрядом болюс 300 мг при
Транспортировка в “опытный” инвазивный устойчивой/возобновляющейся ФЖ/ЖТ еще один
центр. болюс 150 мг, затем инфузия 900 мг за 24
31Реперфузионная терапия при ИМ с ? ST. часа. При недоступности амиодарона болюс
Тромболизис. Первичное ЧКВ. Первые 3 ч 100 мг (1-1,5 мг/кг), при необходимости
начала симптомов + нет противопоказаний + повторно 50 мг (максимально 3 мг/кг в
задержка до раздувания баллона в течение 1 часа) не использовать, если уже
коронарной артерии в “опытном” инвазивном введен амиодарон. Resuscitation 2005; 67:
центре с хирургической поддержкой в S39-S86.
сравнении с началом введения фибринолитика 66“Расширенные” мероприятия по
>60 мин + время от первого контакта с поддержанию жизни (“Европейская” точка
медперсоналом до раздувания баллона >90 зрения). Препараты. Бикарбонат. Магния
мин. В “опытном” инвазивном центре с сульфат. при введении не прерывать СЛР
хирургической поддержкой первые 3 ч от введение во время быстрого анализа ритма.
симптомов + задержка до раздувания баллона рутинно во время СЛР (особенно вне
в сравнении с началом введения стационара) и при восстановлении
фибринолитика <60 мин + время от спонтанного кровообращения не
первого контакта с медперсоналом до рекомендуется при тяжелой гиперкалиемии,
раздувания баллона <90 мин >3 ч тяжелом метаболическом ацидозе или
после начала симптомов класс по Killip ?3 передозировке трициклических
противопоказания к тромболизису. “От двери антидепрессантов ввести 50 ммоль; повторно
до иглы” <30 мин !!! JACC 2004; 44: по клиническому состоянию и анализу газов
671-719. крови (лучше в смешанной венозной крови).
32Стойкие ? ST. <12 ч от начала при рефрактерной ФЖ, когда не исключена
симптомов. ЭКГ в 12-ти отведениях. Аспирин гипомагниемия (например, применение
160-325 разжевать (в/в, в свечах). Без салуретиков) 8 ммоль = 2 г за 1-2 мин, при
репер- фузионного лечения. “Первичное” необходимости повторно через 10-15 мин.
ЧКВ. Тромболитическая терапия. клопидогрел Resuscitation 2005; 67: S39-S86.
600 мг + 75 мг 1 р/сут при стентировании 67Подходы к неотложному устранению
(?) в/в НФГ при процедуре ? в/в аритмий. Лечить больного, а не монитор.
абциксимаб. клопидогрел 75 мг 1 р/сут на Антиаритмические препараты. ЭИТ
2-4 нед (?300 мг у больных <75 лет) в/в (кардиоверсия). избегать сочетания
НФГ при алтеплазе, тенектеплазе ? в/в НФГ антиаритмиков избегать слишком высоких доз
при стрептокиназе. Клопидогрел 75 мг 1 учитывать противопоказания опасаться
р/сут на 2-4 нед гепарин (?). проаритмического действия, угнетения
33Гепарин при ИМ. В отдельных случаях сократимости миокарда, проводимости и
(если не вводится по другим причинам). функции синусового узла обеспечить K >4
Предупреждение системных ТЭ у больных ? ммоль/л, Мg >1 ммоль/л не лечить
риска обширный или передний ИМ экстрасистолы, асимптомные пробежки
мерцательная аритмия тромб в ЛЖ системные неустойчивой тахикардии, ускоренный
ТЭ в анамнезе. Предупреждение ТГВ у идиовентрикулярный ритм. Наиболее
больных высокого риска. До окончания эффективна в восстановлении синусового
постельного режима. переход на непрямые ритма сравнительно безопасна не позволяет
антикоагулянты на 3-6 мес (тромб в полости предотвратить возобновление аритмии.
ЛЖ) или постоянно (МА) изолированный прием 68Алгоритм лечения брадикардии
аспирина. НФГ п/к 7500-12500 ЕД 2 р/сут (“Европейская” точка зрения). Венозный
(или 5000 ЕД 3 р/сут) Далтепарин 5000 МЕ доступ, при необходимости О2, ЭКГ в 12
п/к 1 р/сут Эноксапарин 40 мг п/к 1 р/сут. отведениях. Осложнения ? сАД <90 мм рт.
Eur Heart J 2003; 24: 28-66, JACC 2004; ст. ЧCC <40 в мин желудочковые аритмии
44: 671-719, Chest 2004; 126 (suppl.): со ? АД сердечная недостаточность. Да.
517S-575S. Нет. Риск асистолии ? недавняя асистолия
34Противопоказания к антиагрегантам. АВ блок Mobitz II АВ блок III с широкими
Аспирин. Клопидогрел. Аллергия QRS паузы >3 сек. Адекватный ответ ?
гиперчувствительность к салицилатам Нет. Да. Временные меры атропин* по 0,5 мг
активное кровотечение (язвенное, до общей дозы 3 мг или чрескожная ЭКС.
внутричерепное) активная язва, другой Нет. Помощь эксперта. Чресвенозная ЭКС.
серьезный источник желудочно-кишечного или Атропин* 0,5 мг в/в. Наблюдать. * Если нет
мочеполового кровотечения геморрагический блокады дистального типа. Resuscitation
диатез тяжелая нелеченная артериальная 2005; 67: S39-S86, с изменениями.
гипертензия (?) тяжелое заболевание печени 69Алгоритм лечения тахикардии с пульсом
(?). Гиперчувствительность активное (“Европейская” точка зрения). О2, венозный
кровотечение (язвенное, внутричерепное) доступ мониторирование ЭКГ, АД, насыщения
геморрагический диатез. О2 при возможности ЭКГ в 12 отведениях.
35Противопоказания к гепарину. тяжелая Осложнения ? (редко при ЧСС до 150 в мин)
тромбоцитопения (<100 000 в мм3) сниженный уровень сознания боль в груди
иммунная тромбоцитопения, вызванная сАД <90 мм рт. ст. сердечная
гепарином, в анамнезе продолжающееся недостаточность. Да (нестабилен).
кровотечение НФГ: невозможность Синхронизированная ЭИТ до 3 попыток на
определения АЧТВ при применении лечебных фоне седации или анестезии. Нет
доз. Гиперчувствительность геморрагический (стабилен). QRS узкий (<0,12 сек) ?
диатез тяжелая неконтролируемая амиодарон 300 мг в/в за 10-20 мин с
артериальная гипертензия предполагаемое повторением ЭИТ; переход на амиодарон 900
внутричерепное кровотечение сразу после мг за 24 часа. Resuscitation 2005; 67:
крупной операции на глазах или нервной S39-S86.
системе сразу после спинномозговой пункции 70Алгоритм лечения тахикардии, больной
активная язва желудка, кишечника. стабилен (“Европейская” точка зрения). QRS
36Противопоказания к фибринолитикам. узкий (<0,12 сек) ? Широкий. Узкий.
Рекомендации Европейского Тахикардия с широкими QRS. Тахикардия с
кардиологического общества (2003 г.). узкими QRS. Ритм регулярный ? Регулярный.
Абсолютные. Относительные. Геморрагический Нерегулярный. Восстановился синусовый ритм
инсульт или инсульте неизвестного ? Да. Нет. Помощь эксперта. Возможно, МА
характера в анамнезе Ишемический инсульт контролировать ЧСС (в/в бета-блокаторы,
<6 мес Новообразование или повреждение дигоксин, или дилтиазем) при начале <48
ЦНС Крупная травма, операции или ч рассмотреть амиодарон 300 мг в/в за
повреждение головы <3 нед Ж-кишечное 20-60 мин, затем 900 мг за 24 часа.
кровотечение <1 мес Геморрагический Возможно, СВТ re-entry ЭКГ в 12 отведениях
диатез Расслаивающая аневризма аорты. ПНМК при возобновлении повторно аденозин и
>6 мес Непрямые антикоагулянты рассмотреть другой антиаритмик. Возможно,
Беременность и 1 нед после родов Пункция ТП контролировать ЧСС (в/в бета-блокаторы,
сосудов, не поддающихся прижатию дигоксин, или дилтиазем). вагусные пробы
Травматичная реанимация Рефрактерная аденозин болюсами (6?12?12 мг)
гипертензия (САД >180) Тяжелое мониторирование ЭКГ. Resuscitation 2005;
заболевание печени Инфекционный эндокардит 67: S39-S86.
Активная пептическая язва. Eur Heart J 71Алгоритм лечения тахикардии, больной
2003; 24: 28-66. стабилен (“Европейская” точка зрения). QRS
37Противопоказания к фибринолитикам. узкий (<0,12 сек) ? Широкий. Узкий.
Рекомендации Американских коллегии Тахикардия с широкими QRS. Тахикардия с
кардиологов и ассоциации сердца (2004 г.). узкими QRS. Ритм регулярный ?
Абсолютные. Относительные. Любое Нерегулярный. Регулярный. Помощь эксперта.
внутричерепное кровотечение в анамнезе ЖТ (или неизвестный ритм) амиодарон 300 мг
Известное злокачественное внутричерепное за 10-60 мин, затем 900 мг за 24 часа (при
новообразование Известное структурное необходимости повторные инфузии по 150 мг
церебро-васкулярное заболевание до общей дозы 2-2,2 г/сут) Подтвержденная
Ишемический инсульт <3 мес Серьезная ранее СВТ с блокадой ножки аденозин как
закрытая травма головы или лица <3 мес при узких комплексах с регулярным ритмом.
Продолжающееся кровотечение (кроме МА с блокадой ножки лечить как с узкими
месячных) Геморрагический диатез комплексами МА с предвозбуждением
Подозрение на расслаивающую аневризму рассмотреть амиодарон Полиморфная ЖТ
аорты. Хроническая, тяжелая, плохо магний 2 г за 10 минут. Resuscitation
контролируемая АГ САД >180 и/или ДАД 2005; 67: S39-S86.
>110 Ишемический инсульт >3 мес 72Что не следует рутинно использовать
Травматичная или длительная (>10 мин) при обострении КБС. лидокаин для
реанимация Крупная операция <3 нед профилактики желудочковых аритмий соли
Внутреннее кровотечение <2–4 нед магния глюкозо-калиевую смесь с инсулином
Пункция сосудов, не поддающихся прижатию (“поляризующая” смесь) блокаторы
Беременность Активная пептическая язва кальциевых каналов в/в эналаприлат в
Непрямые антикоагулянты (чем выше МНО, чем первые 24 часа ИМ (возможно, кроме случаев
больше риск кровотечений) Стрептокиназа рефрактерной гипертензии). Eur Heart J
>5 сут назад. JACC 2004; 44: 671-719. 2003; 24: 28-66. JACC 2004; 44: 671-719.
www.acc.org.
Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда.ppt
http://900igr.net/kartinka/meditsina/sindromy-ishemicheskogo-reperfuzionnogo-povrezhdenija-miokarda-187223.html
cсылка на страницу

Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда

другие презентации на тему «Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда»

«Грипп лечение» - Симптомы гриппа Внезапное появление симптомов. Увеличение дозы более 150 мг в сутки не приводит к усилению эффекта. Смертность от гриппа в группах риска (на 100 тыс. населения). Наличие противовирусных препаратов в предприятиях оптовой торговли. Заболеть рискует каждый! Профилактика в период повышения респираторной заболеваемости.

«Деятельностный подход» - Содержание программы полностью реализуется в УМК для 5-9 и 10-11 классах. Стандарты второго поколения примерные программы основного общего образования ОБЖ. Комплексная программа ОБЖ под общей редакцией А.Т. Смирнова. Алгоритмы действия учащиеся проговаривают «про себя» (внутренняя речь). Большое внимание уделено государственным формам борьбы с наркобизнесом и терроризмом.

«Компетентностный подход в обучении» - Концепция модернизации российского образования – формирование ключевых компетенций. Ключевые компетенции. Я в обществе. Цель компетентносного подхода. - Учиться знать - учиться делать - учиться жить - учиться быть. Компетентностный подход в обучении истории и обществознания. Взаимосвязи компетент-ностного подхода с другими технологиями.

«Синдром Корнелии Де Ланге» - Нунан. Синдром Рубинштейна-Тейби. Особое внимание взрослые должны уделять развитию речи. Дифференциальная диагностика и принципы лечения синдрома Корнелии Де ЛАНГЕ. Синдром Прадера-Вилли. Плоскостопие, изменение формы и структуры позвонков задержка умственного развития. Применяют ноотропы, анаболические гормоны , назначают витаминотерапию.

«Компетентностный подход в начальной школе» - План мероприятия: Визитная карточка школы. 4. Создание ресурсного кабинета начальной школы. В первом полугодии 2011-2012 года курс закончили 28 учителей, во втором - 24. 5. Трансляция опыта: 3. Разработка личного пространства учителя в единой информационной образовательной среде: Результаты инновационной деятельности:

«Педагогическая диагностика» - Догадайся, как обозначается твёрдость и мягкость согласных звуков в языке «Крокс». Педагогическая диагностика как условие дифференциации в начальной школе. Тебе поможет форма предложного падежа. Данные педагогической диагностики – основа дифференциации обучения. Что такое педагогическая диагностика.

Заболевания дыхания

15 презентаций о заболеваниях дыхания
Урок

Медицина

32 темы
Картинки
900igr.net > Презентации по медицине > Заболевания дыхания > Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда