№ | Слайд | Текст |
1 |
 |
Дифференциальный диагноз при шоке |
2 |
 |
Шок – патологический процесс, вызванный нарушениями нейрогуморальнойрегуляции из-за экстремальных воздействий, характеризующийся фазовым развитием, уменьшением кровоснабжения и гипоксией органов и тканей, и угнетением всех функций организма. При шоке нарушения микроциркуляции проявляются в нарушении функции переноса кислорода и удаления тканевых метаболитов, что не всегда сопряжено с уменьшением сердечного выброса (кардиогенный шок), но может быть и с его увеличением (септический шок). Эректильная фаза шока – возбуждение, подъем АД – не всегда, или кратковременна, затем торпидная фаза, а в случае ареактивного течения – терминальная фаза. Дифференциальный диагноз при шоке |
3 |
 |
Кардиогенный шок – острая сердечно-сосудистая недостаточность(снижение сократительной способности миокарда, синдром «малого выброса») с нарушением клеточного метаболизма, микроциркуляции, чаще при острых инфарктах миокарда (10-15%), миокардитах, перикардитах, разрыве миокарда с гемоперикардом, пароксизмальных нарушениях ритма («аритмический шок»), эмболии легочной артерии. «Ранний» шок – в первые часы инфаркта миокарда, «поздний» – через 3-7 суток, чаще при обширных и повторных ОИМ, у пожилых, у больных с предшествующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Дифференциальный диагноз при шоке |
4 |
 |
Клинически: перифирические симптомы – бледность, холодный липкий пот,цианоз, затем мраморность кожи (бледные вкрапления на фоне цианоза). Из-за повышенного ЦВД вены не спадаются, заполнены в горизонтальном положении (в отличии от гиповолемического шока). Пульс частый, нитевидный, АД – систолическое снижено ниже 80 м рт.ст., пульсовое до 25-20 мм рт.ст., но при высоком исходно АД – и при более высоких цифрах шок может быть. В начале – возбуждение, затем заторможенность, но незначительная (в отличии от травматического шока). Дифференциальный диагноз при шоке |
5 |
 |
Боль – иногда до степени «болевого шока», но не всегда, с локализациейв левой половине грудной клетки, иногда гастралгический вариант, или астматический, или церебральный. Гастралгический вариант – тяжело переносится (икота, рвота усиливают гемодинамические нарушения), ранее перифирические симптомы появляются, бывают желудочные кровотечения, одышка, тахикардия, аритмии, застойные хрипы в легких, отек легких, часто приводящий к смерти. Дифференциальный диагноз при шоке |
6 |
 |
Олигурия – менее 20 мл в час (типичный сиптом шока), иногда анурия,симптоматика острой почечной недостаточности («шоковая почка»). Тромбоэмболический синдром отягощает кардиогенный шок в первые часы ОИМ, или при аритмиях (тромбозы сосудов головного мозга, легочной артерии, мезентериальных сосудов, почек). Иногда кардиогенный шок течет волнообразно. По выраженности симптомов выделяют I степень (5 часов), II степень (10 часов) и III степень шока – с отеком легких, или «ареактивностью», приводящим к летальному исходу. Дифференциальный диагноз при шоке |
7 |
 |
При исследовании (неотложном) – на ЭКГ признаки ОИМ, аритмии, признакиперегрузки различных отделов сердца при эмболиях, МОС снижается, а внутригрудной объем крови, перифирическое сопротивление и ЦВД повышаются пропорционально тяжести шока. ЦВД снижается лишь при уменьшении ОЦК из-за депонирования ее. Импедансная плетизмография может дать эти показатели. Дифференциальный диагноз при шоке |
8 |
 |
Повышается активность КФК (особенно МВ-изофермент) через 3-4 часапосле ОИМ, с максимальной активностью к концу 1 суток. Также в первые сутки повышается уровень АСТ. В первые 6 часов повышается активность миоглобина крови и мочи. Повышается уровень ЛДГ (особенно 1 изофермента), но через 1-2 суток. На 2 сутки – лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия. На 3-4 сутки увеличение СОЭ. Через 4-8 часов очаг некроза выявляется на сцинтиграмме, при введени пирофосфата, меченного радиоактивным технецием. Очаг некроза диагностируется и на эхокардиограмме. Дифференциальный диагноз при шоке |
9 |
 |
2. Токсический шок – «синдром малого выброса», другие симптомы шока +симптомы из-за особенностей токсического вещества. 2.1. Отравление ядами аноксического действия (тканевая, гистотоксическая гипоксия) – при блокаде окисления и восстановления дыхательных ферментов. - отравление цианидами (калия, натрия, кальция), синильной кислотой и сероводородом, а также прямо или косвенно токсические психо- и нейротропные вещества (барбитураты, наркотики, транквилизаторы), алкоголь и его суррогаты, фосфорорганические вещества, хлорированные углеводороды. Отравления в быту Дифференциальный диагноз при шоке |
10 |
 |
– при съедании косточек с амигдалином (горького миндаля, персика,абрикоса, вишни, черемухи), который при контакте с желудочным соком распадается с образованием синильной кислоты. Дети могут отравиться при употреблении 15-20 косточек. В сахарной среде цианиды инактивируются. Механизм – блокада цитохромоксидазы миокарда с развитием синдрома «малого выброса», стимуляция парасимпатического отдела нервной системы. Кроме молниеносной – замедленная форма отравления после продромального периода. Дифференциальный диагноз при шоке |
11 |
 |
В связи с поражением дыхательного и сосудодвигательного центровимеются 2 фазы. Первая фаза – повышение АД, углубление дыхания, кожа и слизистые гиперемированы, затем судороги. Вторая – быстрое падение АД, шок, остановка дыхания, цианоз с фиолетовым оттенком, запах горького миндаля (паралитическая фаза). Исследование неотложное – анамнез, нарушения гемодинамики, как при кардиогенном шоке, исследование КОС – метаболический ацидоз, увеличение лактата крови, токсикологические пробы на крови, мочи, слюны для идентификации ОВ. Дифференциальный диагноз при шоке |
12 |
 |
2.2. Отравление препаратами первичного кардиотоксического действия(сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, хинин, хинидин, хлористый калий, соли бария, трициклические антидепрессанты, пахикарпин, окситоцин, героин, алкалоиды растений – аконита, заманихи, чемерицы). Клинически – аритмии (эктопические нарушения ритма, атриовентрикулярной проводимости) с развитием аритмического шока. Боли в сердце напоминают стенокардию. Симптомы те же что и при кардиогенном шоке. Диагностика – хороший анамнез, ЭКГ-диагностика, химическое исследование. Дифференциальный диагноз при шоке |
13 |
 |
2.3. Экзотоксический шок – из-за неспецифического кардиотоксическогодействия (токсическая дистрофия миокарда) при отравлении любым токсическим веществом, бывает в течение первых часов (реже – суток) отравления. Клинически – реже встречаются (чем при первичном кардиотоксическом) нарушения ритма и проводимости, отек легких, признаки сочетаются с конкретным действием токсического вещества (снотворные, щелочи, кислоты, фосфорорганика и др.) и характерно поражение других органов: печеночно-почечная недостаточность, пневмония, синдром ДВС, а токсическая дистрофия миокарда – на этом фоне. Шок носит характер гиповолемического экзотоксического. Дифференциальный диагноз при шоке |
14 |
 |
Исследование неотложное – Анамнез, токсикологические пробы,гиповолемия, снижение ЦВД. Метаболический ацидоз, повышение лактата крови. На ЭКГ – диффузные изменения миокарда (нарушения реполяризации) иногда аритмии, нарушения проводимости. Исследуются функции печени, почек. Дифференциальный диагноз при шоке |
15 |
 |
3. Анафилактический шок 3.1. Лекарственная непереносимость – редко удетей до 10 и у пожилых старше 70 лет, чаще от 20 до 60 лет. При повторном применении любого вещества (сыворотки, вакцины, анатоксина, чаще – при парентеральном введении), пенициллин (в 26,7% случаев), бициллин, анальгин, стрептомицин, новокаин, витамин В1, амидопирин, олететрин, поливитамины, тетрациклин. Эти препараты и их сочетания вызывают 70-75% всех случаев лекарственного анафилактического шока. Шок может быть и при проведении внутрикожных проб на чувствительность к пенициллину. Дифференциальный диагноз при шоке |
16 |
 |
Факторами риска шока являются аллергические заболевания в анамнезе,эозинофилия крови, заболевания печени и почек, глистные инвазии, хронические инфекции, эндокринопатии, аллергические болезни у родственников. Дифференциальный диагноз при шоке |
17 |
 |
Клиника – через несколько минут или секунд после введения, реже через1-6-8 часов. Психомоторное возбуждение (продромальный период 5-10 минут), покалывание и зуд кожи лица, рук, головы, онемение пальцев, языка, губ, головная боль, чихание. Потливость, головокружение, слабость (падение АД), развивается коллаптоидный, гемодинамический вариант шока. Иногда олигурия, анурия, «шоковая почка». Боли в сердце умеренные, реже интенсивные. Умеренные боли в животе характерны, но иногда до симуляции симптомов острого живота, рвота, тошнота, понос. Из-за отека гортани и генерализованного бронхоспазма – удушье. Дифференциальный диагноз при шоке |
18 |
 |
При асфиктическом варианте шока синдром «немого легкого» – асфиксия –причина смерти. Бледность кожи чередуется с гиперемией, цианоз, экзантемы, отек кожи век и лица. Отек легких – признак тяжелого течения, с тоническими и клоническими судорогами. При церебральном варианте – отек мозга с эпилептиформным синдромом. Осложняют течение тромбоэмболический и геморрагический синдромы. Опасность кровоизлияний в надпочечники, мозг. Острый гемолиз и «гемолитическая почка». Дифференциальный диагноз при шоке |
19 |
 |
Типы течения шока: резистентное (при генерализованной полиорганнойформе), затяжное и рецидивирующее (медленная инактивация или повторные шоки после купирования), прогредиентное (медленное прогрессирование и хороший прогноз при лечении – 38,5%), абортивное (быстро купирующееся – 42,3%). Дифференциальный диагноз при шоке |
20 |
 |
Исследование неотложное – анамнез и клиника, лейкоцитоз долейкемоидной реакции, сдвиг влево до миелоцитов, анэозинофилия, плазмоцитоз, зернистость нейтрофилов. На 5-7 сутки эозинофилы до 20% повышаются,лейкоцитоз до нормы. Уменьшение фибриногена и тромбоцитов. В моче протеинурия, микрогематурия, зернистые цилиндры, при шоковой почке олигурия, азотемия, анурия. На ЭКГ удлинение PQ, QT, изменение Т. Снижение IgE. Ретроспективно – РПГА с медикаментом гаптеном, иммуноаллергосорбентный тест, тест Шелли – дегрануляции базофилов под действием виновного аллергена и др. Реакция Праустница-Кюстнера, реакция Овери. Дифференциальный диагноз при шоке |
21 |
 |
3.2. Ужаление насекомыми (осы, пчелы, шмели и шершни) – только приповторном ужалении 1-2 насекомых (прямая токсическая реакция при ужалении более 300 насекомых). Чаще у мужчин до 20 лет. Клинически – местная реакция, распространенная крапивница и затем уже анафилактический шок при повторном укусе. Иногда отек значителен в месте укуса особенно на лице, лимфангоит, острый гемолиз. Дифференциальный диагноз при шоке |
22 |
 |
3.3. Пищевая аллергия – редко (при употреблении яичного белка,коровьего молока, сливочного масла, рыбы). Бывает у новрожденных детей при переводе на искусствеенное вскармливание. Клинически – в течение 1 час появляется острый иногда геморрагический энтероколит, рвота, бронхоспазм, отек гортани, падение АД. Диагностика – анамнез и клиника, диагностика специфического аллергена in vitro. Дифференциальный диагноз при шоке |
23 |
 |
3.4. Анафилактоидные реакции – при введении гистаминлибераторов илиактиваторов системы комплемента по альтернативному пути с выделением биологически активных веществ без реакции антиген-антитело (псевдоаллергические, анафилактоидные реакции). При применении морфина, атропина, фенобарбитала, фенотиазинов, симпатомиметиков, аспирина, аммония, резерпина, антибиотиков, анестетиков, рентегноконтрастных веществ, декстрана. Они обусловлены генетическими факторами, возникают уже при первом приеме лекарств и не увеличивают IgE. Дифференциальный диагноз при шоке |
24 |
 |
Иногда анафилактоидные реакции возникают у больных холодовойкрапивницей (гистаминолиберация от холода), пигментной крапивницей (пролиферация тучных клеток в коже). Клинически – анафилактический шок. Диагностика – повышение гистамина с мочой и в крови, других медиаторов. Нет специфических антител. Пробы на сенсибилизацию отрицательны. Дифференциальный диагноз при шоке |
25 |
 |
4. Гемокоагуляционный шок 4.1. Послеоперационный – осложнениетравматических операций на печени, поджелудочной железе, легких, предстательной железе, осложнения жировой эмболии, переломов костей, эмболии околоплодными водами. Активация свертывающей системы эндогенными агентами – нарушение микроциркуляции в легких, почках – острая легочноциркуляторная недостаточность (цианоз, одышка, застойные хрипы, инфаркты легких), затем отек легких и острая почечная недостаточность. Гепаторенальный синдром, вторичный гемолитический синдром. Дифференциальный диагноз при шоке |
26 |
 |
Диагностика – в 1 фазу гиперкоагуляции кровь свертывается в пробирке,ранние продукты фибринолиза, агрегация тромбоцитов, фрагментация эритроцитов. В начале 2-й гипокоагуляционной фазы – разнонаправленные гипер- и гипокоагуляционные тесты (удлинение тромбинового времени, повышение ПДФ, гипофибриногенемия, снижение антитромбина III, протеина С. Дифференциальный диагноз при шоке |
27 |
 |
4.2. Сепсис – иногда осложняется гемокоагуляционным шоком утяжеляющеминфекционно-токсический шок. Дифференциальный диагноз при шоке |
28 |
 |
4.3. Острый гемолиз – осложняется ДВС-синдромом и гемокоагуляционнымшоком. В эту же группу входит гемотрансфузионный шок при переливании несовместимой или гемолизированной крови. Клиника – при переливании крови или после – головная боль, боль в поясничной области, желтуха, олигурия, падение АД, острая гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом, острой почечной недостаточностью ("гемолитическая почка"), другими проявлениями ДВС-синдрома. Диагностика неотложная – повышение непрямого билирубина в крови, появление гемосидерина в моче и гемоглобина без эритроцитов (положительная бензидиновая проба), анемия и ретикулоцитоз в крови, в эритроцитах тельца Гейнца. Дифференциальный диагноз при шоке |
29 |
 |
4.4. При укусах ядовитых змей – гадюки (виперотоксин), гремучие змеи(кроталотоксин), аспиды (кобры), всего 410 опасных видов змей. Яд их содержит сворачивающие кровь соединения. Клиника – сильная и длительная боль в месте укуса, нарастает отек (при укусе гадюки больше, чем кобры), ткань становится цианотичной, кровоизлияния, лимфангоит, тканевые некрозы, тяжелый ДВС-синдром. Присоединяется острый гемолиз, острая почечная недостаточность, токсический миокардит. Возбуждение сменяется сонливостью, комой, бывают судороги (фазность симптомов). Дифференциальный диагноз при шоке |
30 |
 |
После укуса кобры – паралич двигательной мускулатуры,распространяющийся от места укуса краниально, на лицо, нарушения дыхания и глотания. Клиника зависит от места укуса (опасно в голову, крупные сосуды), размера змеи – чем больше тем опаснее. Дифференциальный диагноз при шоке |
31 |
 |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ШОКЕ 1. Кардиогенный шок 2. Токсическийшок 2.1. Отравление ядами аноксического действия 2.2. Отравление препаратами первичного кардиотоксического действия 2.3. Экзотоксический шок Дифференциальный диагноз при шоке |
32 |
 |
3. Анафилактический шок 3.1. Лекарственная непереносимость 3.2Ужаление насекомых 3.3. Пищевая аллергия 3.4. Анафилактоидные реакции Дифференциальный диагноз при шоке |
33 |
 |
4. Гемокоагуляционный шок 4.1. Послеоперационный 4.2. Сепсис 4.3Острый гемолиз 4.4. Укусы змей Дифференциальный диагноз при шоке |
34 |
 |
5. Инфекционно-токсический шок 5.1. Септический шок 5.2. Острыеинфекционные заболевания Дифференциальный диагноз при шоке |
35 |
 |
6. Шок после механической травмы и воздействия физических факторов 6.1Посттравматический шок 6.2. Электротравма 6.3. Ожоговая болезнь 6.4. Переохлаждение 6.5. Лучевая травма Дифференциальный диагноз при шоке |
«Дифференциальный диагноз при шоке» |
http://900igr.net/prezentacija/algebra/differentsialnyj-diagnoz-pri-shoke-230360.html