Статистика
<<  История возникновения статистики терминология их использования Уважаемые студенты, вашему вниманию предлагается разработка темы «Статистика финансов»  >>
Разработка и внедрение системы оплаты стационарной помощи по
Разработка и внедрение системы оплаты стационарной помощи по
Способы оплаты медицинской помощи в условиях круглосуточного
Способы оплаты медицинской помощи в условиях круглосуточного
Тарифное регулирование в системе ОМС (для круглосуточного стационара)
Тарифное регулирование в системе ОМС (для круглосуточного стационара)
Количество стандартов медицинской помощи и схем ведения пациентов,
Количество стандартов медицинской помощи и схем ведения пациентов,
Код и наименование услуги в соответствии с номенклатурой услуг в
Код и наименование услуги в соответствии с номенклатурой услуг в
Средняя структура тарифа по Московской областной программе ОМС в 2014
Средняя структура тарифа по Московской областной программе ОМС в 2014
Оплата по стандартам и региональным схемам
Оплата по стандартам и региональным схемам
Клинико-статистические группы Это группы клинически и экономически
Клинико-статистические группы Это группы клинически и экономически
Требования к КСГ
Требования к КСГ
Для чего используются КСГ
Для чего используются КСГ
Цели внедрения КСГ
Цели внедрения КСГ
Основные документы
Основные документы
Модель КСГ на 2015 год
Модель КСГ на 2015 год
Критерии отнесения случая к конкретным КСГ
Критерии отнесения случая к конкретным КСГ
Основной алгоритм группировки
Основной алгоритм группировки
Расшифровка содержания КСГ по вмешательству (фрагмент)
Расшифровка содержания КСГ по вмешательству (фрагмент)
Экономические параметры при оплате по КСГ
Экономические параметры при оплате по КСГ
Расчет стоимости случая по КСГ
Расчет стоимости случая по КСГ
Основные параметры оплаты
Основные параметры оплаты
Фрагмент таблицы КСГ
Фрагмент таблицы КСГ
Потенциальные результаты внедрения КСГ
Потенциальные результаты внедрения КСГ
Сокращение продолжительности пребывания в стационаре: Оптимизация
Сокращение продолжительности пребывания в стационаре: Оптимизация
Прогнозируемые результаты внедрения систем КСГ: 2. Повышение доходов в
Прогнозируемые результаты внедрения систем КСГ: 2. Повышение доходов в
Результаты внедрения систем КСГ: 3. Рост численности пациентов
Результаты внедрения систем КСГ: 3. Рост численности пациентов
Особенности оплаты и экспертизы
Особенности оплаты и экспертизы
Мероприятия по контролю качества медицинской помощи при внедрении КСГ
Мероприятия по контролю качества медицинской помощи при внедрении КСГ
Мероприятия по управлению качеством: зарубежный опыт
Мероприятия по управлению качеством: зарубежный опыт
Первые итоги внедрения КСГ (опыт коллег из других регионов)
Первые итоги внедрения КСГ (опыт коллег из других регионов)
Московская область Подготовительная работа
Московская область Подготовительная работа
Московская область Оплата в 2015 году (начало года)
Московская область Оплата в 2015 году (начало года)
В заключение
В заключение

Презентация: «Разработка и внедрение системы оплаты стационарной помощи по Клинико-статистическим группам в Московской области». Автор: qwe. Файл: «Разработка и внедрение системы оплаты стационарной помощи по Клинико-статистическим группам в Московской области.pptx». Размер zip-архива: 779 КБ.

Разработка и внедрение системы оплаты стационарной помощи по Клинико-статистическим группам в Московской области

содержание презентации «Разработка и внедрение системы оплаты стационарной помощи по Клинико-статистическим группам в Московской области.pptx»
СлайдТекст
1 Разработка и внедрение системы оплаты стационарной помощи по

Разработка и внедрение системы оплаты стационарной помощи по

Клинико-статистическим группам в Московской области

Заместитель директора ТФОМС МО Слиденко Ю.В.

Июнь 2015

2 Способы оплаты медицинской помощи в условиях круглосуточного

Способы оплаты медицинской помощи в условиях круглосуточного

стационара

2013 год

2014 год

2015 год

- оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по стандарту медицинской помощи или региональному стандарту медицинской помощи;

- оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по стандарту медицинской помощи или схеме ведения пациента.

Оплата законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

- Оплата профильного койко-дня.

Оплата законченного случая лечения на основе клинико-профильной группе по сверх базовой программе обязательного медицинского страхования;

Оплата по клинико-статистическим группам.

1

3 Тарифное регулирование в системе ОМС (для круглосуточного стационара)

Тарифное регулирование в системе ОМС (для круглосуточного стационара)

Для всех медицинских организаций в системе ОМС действуют единые тарифы

2

4 Количество стандартов медицинской помощи и схем ведения пациентов,

Количество стандартов медицинской помощи и схем ведения пациентов,

используемых медицинскими организациями при реализации Московской областной программы ОМС

Наименование профиля

Количество схем ведения пациентов

Количество стандартов медицинской помощи

Всего

Кардиология

60

15

75

Ревматология

17

5

22

Травматология

163

2

165

Онкология

7

160

167

Всего

2 778

334

3 110

3

5 Код и наименование услуги в соответствии с номенклатурой услуг в

Код и наименование услуги в соответствии с номенклатурой услуг в

здравоохранении

4

Наименование и код в соответствии со схемой ведения пациентов, утвержденной приказом МЗРФ или МЗМО

6 Средняя структура тарифа по Московской областной программе ОМС в 2014

Средняя структура тарифа по Московской областной программе ОМС в 2014

году

5

7 Оплата по стандартам и региональным схемам

Оплата по стандартам и региональным схемам

Основное преимущество: Стоимость определяется затратами на стандарт Врачи придерживаются единообразия в лечении Основные недостатки: Существенно возрастает экономическая неэффективность и затратность, т.к. врач мотивирован не назначать необходимые пациенту виды исследований и услуг, прописанных в МЭС, если частота применения не равна 1,0. Требуется многократное увеличение бюджета отрасли, что не представляется возможным. Врач в крайне сложном положении, не имея финансовой возможности выполнить стандарты и рискуя быть «оштрафованным» Стандарты не успевают за новыми технологиями, консервируя сложившиеся экономические и клинические перегибы Часть стандартов, разрабатываемых, как правило, на академическом уровне, подвергается критике со стороны практических врачей и имеют недоказанную клиническую эффективность

6

8 Клинико-статистические группы Это группы клинически и экономически

Клинико-статистические группы Это группы клинически и экономически

однородных стационарных случаев

Ксг

Базовые диагностические категории

Разнородные пролеченные случаи

7

9 Требования к КСГ

Требования к КСГ

Клиническая однородность Экономическая однородность Статистическая репрезентативность

8

10 Для чего используются КСГ

Для чего используются КСГ

В качестве метода оплаты стационарной помощи Для классификации случаев лечения в стационаре в клинически однородные группы со сходными характеристиками потребления ресурсов В качестве инструмента для оценки работы больниц и сравнительного анализа, а также для объективного сравнения «объемов производства» и стоимости медицинской помощи Для целей планирования и составления бюджетов больниц

9

11 Цели внедрения КСГ

Цели внедрения КСГ

Реальная хирургическая активность

Снижение средней продолжительности пребывания на койке

Простота планирования (по группам)

10

Активное использование малоинвазивных (наименее затратных) оперативных вмешательств, развитие амбулаторной хирургии

В стационаре оказывается помощь в случаях, обоснованных тяжестью пациента. Круглосуточное нахождение в стационарах при строгих клинических показаниях

12 Основные документы

Основные документы

<Письмо> Минздрава России от 15.12.2014 N 11.9/10/2-9454 "О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (вместе с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования») Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев Файл Excel - группировщик

11

13 Модель КСГ на 2015 год

Модель КСГ на 2015 год

Число групп: 258 ВМП исключена (финансирование по единому рекомендованному тарифу) Используется рабочая версия Номенклатуры медицинских услуг (с дополнительными услугами, см. файл-группировщик)

12

14 Критерии отнесения случая к конкретным КСГ

Критерии отнесения случая к конкретным КСГ

ОСНОВНЫЕ Диагноз Наличие хирургического вмешательства или другой технологии, являющейся классификационным критерием ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Возраст Пол Тяжесть состояния больного (например, через осложнения и сопутствующие диагнозы – ПОКА РЕДКО) Длительность пребывания

13

15 Основной алгоритм группировки

Основной алгоритм группировки

КСГ по виду вмешательства

Комбинированная КСГ (диагноз + вмешательство)

КСГ по диагнозу

КСГ по диагнозу

Случай госпитализации

При классификации учитывается основной повод к госпитализации или одна основная операция

Диагноз по мкб-10

ПРОВЕДЕНА ОПЕРАЦИЯ или иное кодируемое вмешательство (код Номенклатуры)

Не было операций

14

16 Расшифровка содержания КСГ по вмешательству (фрагмент)

Расшифровка содержания КСГ по вмешательству (фрагмент)

КСГ 65. Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2)

A16.18.016

Гемиколэктомия правосторонняя

A16.18.018

Иссечение толстой кишки с анастомозом "конец в бок"

A16.18.020

Формирование тонкокишечного резервуара

A16.18.022

Разобщение сращений при спаечной непроходимости

A16.18.023

Ушивание перфоративного отверстия или дефекта толстой кишки

A16.18.024

Закрытие толстокишечных свищей

A16.18.017

Резекция поперечно-ободочной кишки

A16.18.003

Иссечение толстой кишки с анастомозом "конец в конец"

A16.17.011

Энтероэнтеростомия

A16.17.012

Наложение энтеро-энтероанастомоза

A16.17.013

Ушивание дефекта тонкой кишки

A16.17.014

Разобщение тонкокишечных свищей

A16.17.016

Закрытие илеостомы

A16.17.017

Формирование обходного анастомоза тонкой кишки

A16.18.012

Формирование обходного анастомоза толстой кишки

15

17 Экономические параметры при оплате по КСГ

Экономические параметры при оплате по КСГ

Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (БС) - средний объем финансового обеспечения стационарной медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный на основе норматива финансового обеспечения, установленного территориальной программой государственных гарантий (средняя стоимость одного случая госпитализации); Коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг) – его расчет осуществляется с учетом стоимости стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также стоимости набора медицинских услуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены; Поправочные коэффициенты (устанавливаются в субъекте РФ): управленческий коэффициент (КУксг) может устанавливаться и для конкретной КСГ, с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп), или стимулированию медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп); коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо) - отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях; коэффициент сложности курации пациента (КСКП) устанавливается в отдельных случаях и учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам.

16

18 Расчет стоимости случая по КСГ

Расчет стоимости случая по КСГ

Поправочный Коэффициент

ПК = КУ ксг х КУСмо х КСКП, где КУ ксг- управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации; КУСмо - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент; КСКП - коэффициент сложности курации пациента

БС- базовая ставка КЗксг- коэффициент затратоемкости ПК- поправочный коэффициент КД- тер. коэффициент дифференциации

17

19 Основные параметры оплаты

Основные параметры оплаты

Базовая ставка – 27 534 рублей за 1 случай Перечень медицинских организаций по уровням оказания стационарной помощи утвержден Министерством здравоохранения Московской области. Коэффициент сложности курации пациента для детей до 4 лет – 1,03; для лиц пожилого возраста старше 80-ти лет – 1,07

Уровень МО

Коэффициенты уровня оказания медицинской помощи в среднем (пример)

Уровень 3

1,42

Уровень 2

1,05

Уровень 1

0,89

18

20 Фрагмент таблицы КСГ

Фрагмент таблицы КСГ

19

21 Потенциальные результаты внедрения КСГ

Потенциальные результаты внедрения КСГ

Оплата за случай лечения в соответствии с установленным групповым коэффициентом

Эффективное использование ресурсов Внедрение новых технологий

Ранняя необоснованная выписка Избегание ресурсоемких случаев, случаев с низкой оплатой Сокращение объема помощи Госпитализация в больницы более высокого уровня больных, не нуждающихся в таком уровне помощи Искажение (завышение) кодов

20

22 Сокращение продолжительности пребывания в стационаре: Оптимизация

Сокращение продолжительности пребывания в стационаре: Оптимизация

внутрибольничных потоков пациентов + Необоснованное раннее выписывание больных - Сокращение интенсивности предоставляемой помощи Исключение оказания услуг без необходимости + Использование эффективного комплекса мер/ресурсов (труд/ капитал) + Не предоставление необходимых услуг («урезание») - Отбор пациентов Специализация на лечении определенных категорий больных + Перевод в другие больницы или попытки «избегать» высокозатратных пациентов (отказ от невыгодных больных или снимание сливок) -

Прогнозируемые результаты внедрения системы КСГ: 1. Снижение затрат в расчете на 1 пациента

21

23 Прогнозируемые результаты внедрения систем КСГ: 2. Повышение доходов в

Прогнозируемые результаты внедрения систем КСГ: 2. Повышение доходов в

расчете на одного пациента

Изменение методов кодирования Совершенствование кодирования диагнозов и процедур + Незаконное перекодирование пациентов (замена на более «дорогой» код) - Изменение структуры пациентов Повышение качества медицинской помощи с предоставлением всех необходимых услуг + Предоставление услуг, которое ведет к отнесению пациентов к более высокооплачиваемым КСГ (манипуляция кодами/ предоставление ненужных лечебных услуг) -

22

24 Результаты внедрения систем КСГ: 3. Рост численности пациентов

Результаты внедрения систем КСГ: 3. Рост численности пациентов

Изменение правил госпитализации Сокращение времени ожидания госпитализации + Разделение эпизодов медицинской помощи на многократные случаи госпитализации - Госпитализация больных для оказания ненужных медицинских услуг (вынужденный спрос, искусственно создаваемый поставщиком) - Улучшение репутации больниц Повышение качества услуг + Создание системы индикаторов качества по конечному результату с выходом на рейтиногование медицинских организаций +

23

25 Особенности оплаты и экспертизы

Особенности оплаты и экспертизы

Нет нормирования длительности лечения

Под КСГ подпадают все случаи длительностью госпитализации более 3 дней. Госпитализации до 3 дней включительно расцениваются как диагностические, либо как прерванный случай и оплачиваются 50% стоимости (для терапевтических групп). Все случаи с операциями оплачиваются полностью вне зависимости от длительности лечения. Учет согласованных объемов медицинской помощи сохраняется. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основе порядков, стандартов и клинических рекомендаций оказания медицинской помощи в соответствии критериями оценки качества по профилям медицинской деятельности, разработанных МЗ РФ.

24

26 Мероприятия по контролю качества медицинской помощи при внедрении КСГ

Мероприятия по контролю качества медицинской помощи при внедрении КСГ

Выборочный контроль качества оказания медицинской помощи, в т.ч. Обоснованности госпитализаций Сроков лечения Обоснованности кодирования

В перспективе актуализация Приказа ФОМС от 01.12.2010 №230

Поводы для контроля: Изменение структуры госпитализаций (например, повышение числа случаев с более высоким ВК) Дополнительные дефекты оказания медицинской помощи, например: Неверное кодирование Необоснованное отнесение к КСГ с более высоким ВК

25

27 Мероприятия по управлению качеством: зарубежный опыт

Мероприятия по управлению качеством: зарубежный опыт

Препятствующие ухудшению качества Отказ в оплате или сниженная оплата повторных госпитализаций в короткие сроки после выписки Установление минимальных сроков лечения Медицинский аудит

Стимулирующие улучшение качества Дополнительная оплата больницам, достигшим установленных уровней качества Отказ или снижение оплаты при развитии ятрогенных осложнений

26

28 Первые итоги внедрения КСГ (опыт коллег из других регионов)

Первые итоги внедрения КСГ (опыт коллег из других регионов)

Никто из медицинских организаций не потерял более 10% от среднемесячного финансирования

Более 50% всех счетов формируется по топ-18 КСГ

Уровень госпитализации не вырос!!!

Сформирован рейтинг медицинских организаций по средней тяжести случая

27

29 Московская область Подготовительная работа

Московская область Подготовительная работа

С 01.06.2014 введен учет операций, интерфейс стоит во всех медицинских организациях. Оплата стационарной помощи по КСГ определена как основной метод в ТПГГ на 2015 год. Проведены семинары с медицинскими организациями. Подготовлено программное обеспечение для планирования

28

30 Московская область Оплата в 2015 году (начало года)

Московская область Оплата в 2015 году (начало года)

Оплата в 2015 году (конец года)

За законченные случаи лечения в рамках согласованных объемов (тариф за законченный)

За законченные случаи лечения в рамках клинико-статистической группы

29

31 В заключение

В заключение

30

«Разработка и внедрение системы оплаты стационарной помощи по Клинико-статистическим группам в Московской области»
http://900igr.net/prezentacija/algebra/razrabotka-i-vnedrenie-sistemy-oplaty-statsionarnoj-pomoschi-po-kliniko-statisticheskim-gruppam-v-moskovskoj-oblasti-240424.html
cсылка на страницу

Статистика

17 презентаций о статистике
Урок

Алгебра

35 тем
Слайды
900igr.net > Презентации по алгебре > Статистика > Разработка и внедрение системы оплаты стационарной помощи по Клинико-статистическим группам в Московской области