Дифференциальный диагноз кишечных дисфункций

Дифференциальный диагноз кишечных дисфункций

Дисбактериоз. Современные принципы лечения и профилактики.

профессор Рустамова М.Т.

Кишечные дисфункции – это нарушение функций кишечника

Основные функции кишечника: Пищеварение Всасывание Секреторная Моторно-эвакуаторная Защитная Экскреторная

Анатомическое строение кишечника

А. Тонкая кишка - 4 м Двенадцатиперстная кишка Тощая кишка Подвздошная кишка Б. Толстая кишка – 1,5 м начинается от илеоцекального отдела и заканчивается прямой кишкой с задним проходом, имеет две части: Ободочная кишка Прямая кишка

Слепой кишки с червеобразным отростком Восходящей ободочной Поперечной

ободочной Нисходящей ободочной Сигмовидной кишки

Ободочная кишка состоит:

Панкреатический сок 1,5 - 2,5л

, кишечный сок – до 2,5 л., жельчи 0,7-1,0 л. в сутки. В тонкой кишке кислотный химус смешивается с панкреатическим, кишечным соком и жельчю, в ито- ге образуются мономеры и олиго- меры, которые легко всасываются.

В тонкой кишке всасываются основные вещества, необходимые для

организма. Благодаря моторно-двигательной функции тонкой кишки 1,5 - 2,5л. химуса проходит в толстую кишку.

В кишечнике человека находится от 400 до 500 видов микробов

Количество их увеличивается в дистальном направлении, в толстой кишке – в 1 г кала содержится 1011 бактерий. А. Тонкая кишка - 4 м 1. Двенадцатиперстная кишка: стерильна 2. Тощая кишка: 0-104 в 1 г содержимого Анаэробы: отсутствуют Аэробы: стрептококки, лактобактерии, энтеробактерии, стафилококки

Нормальный состав кишечных бактерий

3. Подвздошная кишка: 105-108 в 1 г содер- жимого Анаэробы:

бактериоиды, бифидобактерии Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки и энтерококки, грибы Б. Толстая кишка – 1,5 м, 1010-1012 бактерий в 1 г содержимого Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии, эубактерии, клостридии Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки, энтеробактерии, грибы

Кишечник – самый большой иммунный орган человека

В слизистой оболочке кишечника локализовано около 80% иммуно- компетентных клеток 25% слизистой оболочки кишеч-ника состоит из иммунологически активной ткани Каждый метр кишечника содер-жит 1010 лимфоцитов

Кишечный слизистый барьер

Преэпителиальный защитный барьер Защитная слизь Иммуноглобулины А1 и А2, связанные с гликопротеинами слизи Эпителиальный (внутренний) защитный барьер Апикальные клеточные мембраны, блокирующие пассаж в клетку макромолекул Тесные межклеточные соединения, блокирующие межклеточный пассаж в клетку макромолекул

Продолжение

Постэпителиальный барьер Сеть кровеносных капилляров и кровоток, обеспечивающие фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции, функционирование преэпителиального, эпителиального барьеров 4. Кишечная лимфатическая система внутриэпителиальные Т-лимфоциты, Пейеровы (Peyer) бляшки

При кишечных заболеваниях кишеч- ная перистальтика может быть ускоре-

на или замедлена. Нормально человек испражняется 1-2 раза в сутки, кал бывает оформленный . При усиленной перистальтике испраж-нения более жидкие, стул частый, и при замедлении перистальтики - наоборот.

Диарея (понос)

Болезненное состояние, при котором наблюдается частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс называется диареей (поносом). Любая диарея – это клиническое проявле- ние нарушениыя всасывания воды и элек- тролитов в кишечнике. Диарея считается хронической, если продолжается более 3 нед. обильный стул с массой свыше 300 г/ сут.

Причинами поноса могут быть:

воспаление СО кишечника инфекцион-ной этиологии ( кишечная палочка, энте-рококки, шигеллы, сальмонеллы и др.) воспаление СО кишечника неинфекци-онной этиологии ( ЯК, болезнь Крона) хроническое отравление алкоголем венозный застой в ЖКТ (всасывание питательных веществ и воды уменьшается или прекращается и испражнения остаются жидкими)

Причины: продолжение

Токсический энтероколит (недоброка-чественная пища, содержащая ядовитые продукты гниения белков –птомаины, при ботулизме). Воздействие неорганических ядов — мышьяка, сулемы, свинца и др. Злоупотребление слабительными (касторовое масло, ревень, фенолфталеин) и клизмами, особенно холодными

Продолжение

Понос может быть защитно-приспособи-тельной реакцией (для быстрого выведения из организма токсических продуктов), нерегулярное питание, редкие приемы пищи, грубая, недостаточно разжеван-ная пища

Диарея – симптом ряда заболеваний, диагноз должен основываться: на

данных анамнеза, физикального исследования, макро- и микроскопического исследования кала: 1.консистенция, объем, запах, наличие в нем крови, гноя, слизи, жира,крахмала 2.паразитарные заболевания -яйца глис- тов, простейшие есть или нет

Продолжение

данных инструментальных исследований ректороманоскопии, ирригоскопии, колоно- скопии, рентгенологического исследования тонкой кишки (воспаление СО, эрозии и язвы, опухоли и др.) бактериологического исследования кала

Запором принято считать опорожнение кишечника реже трех раз в неделю

с массой стула менее 35 г/день. Запоры являются вследствием ослабления кишечной перистальтики (атонические) Причиной вялой перистальтики является: ослабление кишечной мускулатуры, атония кишок и брюшных мышц -это может быть при общей слабости организма у малокровных и истощенных, -легкая хорошо усвояемая пища (мясо, яйца, молочные продукты) не раздражает кишечник, он вяло работает, происходит ослабление кишечных мышц и запор.

Кроме атонических запоров, наблюдаются спастические запоры, вызываемые

тони-ческими сокращениями круговых мышц кишечника. Причины запоров : сидячий образ жизни способствует запорам нужно отметить т.н. привычные запоры, когда человек постоянно подавляет нормальный рефлекс на дефекацию (спешка, занятость, стеснительность). перераздражение вегетативной нервной системы

при воспалительных явлениях в кишке (при хроническом колите)

механические препятствия: рубцовые сужения просвета, опухоли, геморроидальные узлы, увеличенная при беременности матка нерегулярное питание, редкие приемы пищи, хроническое отравление алкоголем, венозный застой кишечника ( СН, ЦП), при депрессивных состояниях, шизофрении при микседеме, сахарном диабете, склеро-дермии медикаментозные (висмут,опиаты,антидепрес.)

Диагноз: сбор жалоб, анамнез,объективные данные, данные обследований

(анализ кала, ректо- романоскопия, ирригоскопия, колоноскопия,КТ) Дифференциальный диагноз: если нет стула несколько суток – острый запор, если стул реже 3 раза в нед . с массой стула менее 35 г/день – хронический. Вторичный запор – необходимо выяснить основ- ную болезнь или уточнить лекарственный анамнез - если нет, то необходимо провести иссле дование ЖКТ ( прямой кишки ).

Функциональные поносы и запоры, появляющиеся при отсутствии

морфологических изменений со стороны слизистой оболочки кишечника, часто излечиваются без применения лекарств путем устранения причин, их вызывающих.

Энтериты, как острые, так и хроничес-ческие, редко встречаются

изолирован-ными. Чаще они сочетаются с колитами и гастритами. При энтеритах усиливаются процессы брожения в тонких кишках и появляются бродильные поносы.

Симптомы и течение болезни

Главный признак – понос, испражнения обильные и перемешаны со слизью, стул не очень частый, энтериты сопровождаются бродильной диспепсией - характерны пенистые испражнения (вследствие образования большого количества газов) без особого запаха.

Колиты (катар толстой кишки ): стул частый, испражнения скудны, слизь

выделяется не успев перемешаться с ними при острых колитах чаще бывает гнилост-ная диспепсия: испражнения имеют резкий гнилостный, тухлый запах. При остром воспалении часто одновременно поражается и тонкий, и толстый отдел кишки.

Отмечается разлитая по всему животу боль, обычно незначительная,

иногда резкая, возникающая в виде приступов кишечной колики (вследствие спазмов кишечной мускулатуры) при метеоризме тоже м.б. резкая боль температура тела повышается иногда до 39—40°. У больного аппетит отсутствует, тошнота, появляются головная боль, общее недомогание и слабость.

Дисбактериоз кишечника включает

Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка) Появление факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E.coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др.

Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации

кишечной микрофлоры

Микроорганизмы и их токсины:качественные и количес-твенные изменения нормальной микрофлоры, появление условно-патогенных штаммов со снижением колониза-ционной резистентности слизистой оболочки, Приём НПВП, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты Приём ГКС, цитостатиков, нарушающих иммуноло-гическое звено защитного барьера Соли желчных кислот, оказывающих детергентный эффект на слизистую оболочку Нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, порталь- ная гипертензия )

Принципы лечения больных с дисфункцией кишечника, дисбактериозом

Лечение основного заболевания (этиологическое лечение) Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры Восстановление кишечного слизистого барьера

Диета в зависимости от типа дисфункции и основного заболевания При

диарее ( уточнить нозологию) – диета № 4, аглютеновая, алактозная При запорах - диета № 3, пшеничные отруби При бродильной диспепсии: на 7-10 дней огра- ничить овощи, фрукты, бобовые, молоко При гнилостной диспепсии: в период обостре- ния питание с преобладанием овощей и фрук- тов в кулинарной обработке

Восстановление нормального состава микрофлоры , слизистого барьера и функций

Продолжение

2. Использование пробиотиков и/или пребиотиков 3. Регуляторы моторики: при диарее - имодиум ( лоперамид) по 1 капс (2 мг) после каждого акта дефекации (8 капсул в сутки) при запорах – прокинетики ( при гипомоторной функции) метоклопрамид, мотилиум, цизаприд; при спастической – блокаторы м-холинорецепто- ров (атропин,бускопан,метацин), но-шпа,прозерин; 4. Слабительные при запорах – нормазе, форлакс, бисакодил, гутталакс,лактулоза, сорбитол 5. По показаниям-курсы антибактериальной терапии

1. Наличие избыточного бактериального роста в тонкой и толстой кишке 2

Наличие воспалительных процессов в кишечнике 3. Выявление условно-патогенной флоры в кишечнике 4. Отсутствие эффекта от лечения без декон-таминации

Показания для проведения антибактериальной деконтаминации кишечника

Антибактериальные препараты, используемые для деконтаминации кишечника

Препараты, суточные дозы per os

Препараты, суточные дозы per os

Преимущественно для деконтаминации

Преимущественно для деконтаминации

Преимущественно для деконтаминации

+

-

+

+/-

-

+

+

+

+

+

-

+

+/-

+

-

+

-

+

Полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин) 0,25 4р/день

Цефалоспорины (общепринятые дозы)

Тетрациклин 0,3-0,5 4р/день

Эритромицин 0,2 4р/день

Аминогликозиды 0,25 4р/день

Левомицетин 0,25 4р/день

Тонкой кишки

Толстой кишки

Билиарной системы

Препараты, суточные дозы per os

Препараты, суточные дозы per os

Для деконтаминации

Для деконтаминации

Для деконтаминации

Сульфаниламиды Бисептол и др. 480-960мг 2р/день Сульгин, фталазол 0,25-0,5 4р/день

+ +

- +

+ -

Нитрофураны Фуразолидон 0,1 3р/день Эрсефурил 0,2 3-4 р /день

+ +

+ +

+ -

Фторхинолоны Ципрофлоксацин 250 мг 2р/день

+

+

+

Метронидазол 250мг 4р/день

+

+

+

Интетрикс 1 капс 4 р /день

+

+

-

Налидиксовая к-та 0,5 3р/день

+

+

-

Биологические бактериальные препараты (при диарее) Бактисубтил 1 капс. 2 - 4 р/день Энтерол 1 капс 2 – 4 р/день Бифидумбактерин, бификол, лакто-бактерин, линекс, нормафлор, Хилак-ф Адсорбенты: смекта,неоинтестопан

+ + + + +

+ + + + +

- - - -

Тонкой кишки

Толстой кишки

Билиарной системы

Пробиотики

При патологии тонкой кишки- препара-ты, содержащие аэробную флору (колибактерин, лактобактерин) При патологии тонкой кишки- препара-ты, содержащие анаэробную флору (бифидумбактерин) Комбинированные препараты (Бификол, Бифиформ ? )

Тактика ведения больных с дисфункциями и дисбактериозом

При наличии показаний для проведения антибактериальной терапии: проведение 2 – 3 - курсов антибактериальной терапии со сменой препарата в очередном курсе продолжительность курса лечения 5-7 дней Например: 1- курс – ципрофлоксацин 0,25г х 2 раза + метронидазол 0,5г х 2 раза в течение 5 дней, 2 - курс – интетрикс 1 капс х 4 раза в день в течение 5 дней

Продолжение

последующее назначение пробиотиков на 2 и более недели. Назначаются препараты, восстанавливающие микрофлору тонкой и толстой кишки - БИФИФОРМ? по 1 капсуле 2 раза в день до 1 -2 мес. одновременно назначаются: Кишечные адсорбенты, ферментные препараты, препараты, нормализующие моторику кишечника Витамины В1, В2, В6, РР и др. ( Мульти-табс, В-комплекс)

Спасибо за внимание THANK YOU FOR YOUR ATTENTION