Санкт-Петербург
<<  Будь здоров Совершенствование технологии и развития въездного туризма в СПб и Ленинградской области  >>
Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
Aктуальность проблемы
Aктуальность проблемы
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИБС В РОССИИ (в расчете на 100 тыс
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИБС В РОССИИ (в расчете на 100 тыс
Кол-во больных ОИМ в РФ (на 100 тыс
Кол-во больных ОИМ в РФ (на 100 тыс
The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) http://www
The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) http://www
Multinational Site Network
Multinational Site Network
С 01
С 01
География регистра РЕКОРД (09
География регистра РЕКОРД (09
Что же делать
Что же делать
Необходимо:
Необходимо:
Современные подходы к диагностике и лечению острого коронарного
Современные подходы к диагностике и лечению острого коронарного
Результаты многоцентровых исследований показали:
Результаты многоцентровых исследований показали:
Руководства по доказательной медицине
Руководства по доказательной медицине
В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная
В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная
American Heart Association (AHA) Американская Сердечная Ассоциация
American Heart Association (AHA) Американская Сердечная Ассоциация
В настоящее время лечение различных видов ОКС регламентировано
В настоящее время лечение различных видов ОКС регламентировано
Международные рекомендации по диагностике и лечению острого
Международные рекомендации по диагностике и лечению острого
Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов
Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов
Основные термины и понятия международных руководств по медицине
Основные термины и понятия международных руководств по медицине
Основные термины и понятия международных руководств по медицине
Основные термины и понятия международных руководств по медицине
«Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий любую группу
«Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий любую группу
Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007)
Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007)
Классификация типов инфаркта миокарда
Классификация типов инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st
В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной
В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной
Патогенез острого коронарного синдром
Патогенез острого коронарного синдром
Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная
Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная
Клинических Электрокардиографических Эхокардиографических
Клинических Электрокардиографических Эхокардиографических
Клинические проявления острой ишемии миокарда
Клинические проявления острой ишемии миокарда
Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским
Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским
Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить
Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить
История электрокардиографии
История электрокардиографии
Критерии диагностики ишемической болезни сердца с помощью
Критерии диагностики ишемической болезни сердца с помощью
Формирование электрокардиограммы при трех последовательных процессах
Формирование электрокардиограммы при трех последовательных процессах
Ишемия
Ишемия
Повреждение
Повреждение
Некроз
Некроз
Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда (при
Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда (при
Клинические и электрокардиографические критерии вероятности ОКС
Клинические и электрокардиографические критерии вероятности ОКС
Современные биохимические маркеры инфаркта миокарда
Современные биохимические маркеры инфаркта миокарда
Тропонин - это белок тропонинового комплекса миокарда, который
Тропонин - это белок тропонинового комплекса миокарда, который
Время повышения биомаркеров некроза миокарда
Время повышения биомаркеров некроза миокарда
Время и степень повышения содержания в крови биохимических маркеров
Время и степень повышения содержания в крови биохимических маркеров
Аппарат «Кардиак Ридер» («Хоффманн Ля Рош», Германия) для определения
Аппарат «Кардиак Ридер» («Хоффманн Ля Рош», Германия) для определения
Уровень Tропонина T больше, чем 0,1 нг/мл, является важным индикатором
Уровень Tропонина T больше, чем 0,1 нг/мл, является важным индикатором
Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно
Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно
Лечение больного ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся
Лечение больного ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся
В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской
В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской
Организация работы СМП при ОКС
Организация работы СМП при ОКС
Первичная оценка состояния пациента должна быть выполнена в пределах
Первичная оценка состояния пациента должна быть выполнена в пределах
Call 9-1-1 Call fast
Call 9-1-1 Call fast
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками»
Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками»
Этапность лечения Совмещение диагностических и лечебных мероприятий
Этапность лечения Совмещение диагностических и лечебных мероприятий
Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления Оксигенация через
Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления Оксигенация через
Обезболивание (морфин
Обезболивание (морфин
2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management
2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management
Целью любой современной программы организации помощи больным острым
Целью любой современной программы организации помощи больным острым
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия
Как обстоит дело с тромболитической терапией острого инфаркта миокарда
Как обстоит дело с тромболитической терапией острого инфаркта миокарда
Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования по оценке раннего
Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования по оценке раннего
?КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить
?КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить
Подъем сегмента ST Возраст > 75 лет
Подъем сегмента ST Возраст > 75 лет
?КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение,
?КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение,
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии
Относительные противопоказания к тромболитической терапии
Относительные противопоказания к тромболитической терапии
В настоящее время применяют следующие тромболитики
В настоящее время применяют следующие тромболитики
Фармакологическое действие альтеплазы
Фармакологическое действие альтеплазы
СХЕМА ВВЕДЕНИЯ АКТИЛИЗЕ (Альтеплаза фирмы «Boehringer Ingelheim GmbH»,
СХЕМА ВВЕДЕНИЯ АКТИЛИЗЕ (Альтеплаза фирмы «Boehringer Ingelheim GmbH»,
Особые указания по применению актилизе
Особые указания по применению актилизе
Побочные эффекты тромболизиса
Побочные эффекты тромболизиса
Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены:
Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены:
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
Рентгенэндоваскулярная операционная
Рентгенэндоваскулярная операционная
Абсолютные показания к первичной ангиопластике
Абсолютные показания к первичной ангиопластике
Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без
Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без
Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней
Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней
Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда
Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда
Абсолютные условия для проведения ангиопластики при окс
Абсолютные условия для проведения ангиопластики при окс
Экстренное коронарное шунтирование
Экстренное коронарное шунтирование
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию
Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию
Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию
Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию
Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию
? З а п о м н и т е
? З а п о м н и т е
АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ ACC/AHA guidelines for the
АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ ACC/AHA guidelines for the
Что касается отечественного здравоохранения для неинвазивной в своей
Что касается отечественного здравоохранения для неинвазивной в своей
Итоги 10 летнего лечения ОИМ с использованием эндоваскулярных
Итоги 10 летнего лечения ОИМ с использованием эндоваскулярных
n = 1261
n = 1261
Сравнение результатов лечения больных ОКС в МОКБ с международными
Сравнение результатов лечения больных ОКС в МОКБ с международными
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по
Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без подъема
Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без подъема
Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
Рекомендуемый алгоритм лечения острых коронарных синдромов
Рекомендуемый алгоритм лечения острых коронарных синдромов
Спектр ОКС
Спектр ОКС
Жизнеугрожающие осложнения острого инфаркта миокарда: принципы
Жизнеугрожающие осложнения острого инфаркта миокарда: принципы

Презентация на тему: «Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО». Автор: Kurapeev. Файл: «Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО.ppt». Размер zip-архива: 7161 КБ.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО

содержание презентации «Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО.ppt»
СлайдТекст
1 Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб

Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб

МАПО

Острый коронарный синдром: современные стандарты диагностики и лечения

2 Aктуальность проблемы

Aктуальность проблемы

Ишемической болезнью сердца страдает каждый четвертый мужчина в возрасте старше 44 лет! Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы! Количество постинфарктных больных в возрасте старше 35 лет составляет 2,5 миллиона, ~ 2% от всего населения России!

3 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИБС В РОССИИ (в расчете на 100 тыс

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИБС В РОССИИ (в расчете на 100 тыс

населения)

Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2007. – 114 с.

4 Кол-во больных ОИМ в РФ (на 100 тыс

Кол-во больных ОИМ в РФ (на 100 тыс

населения)

Госпитальная летальность при ОИМ в РФ

~ 20% погибают на догоспитальном этапе до оказания медицинской помощи!

Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2007. – 114 с.

5 The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) http://www

The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) http://www

outcomes-umassmed.org/grace/

Launched in 1999, The Global Registry of Acute Coronary Events is an international database designed to track outcomes of patients presenting with acute coronary syndromes, including myocardial infarction or unstable angina. GRACE includes hospitals in North America, South America, Europe, Asia, Australia and New Zealand. GRACE Status - Tuesday, September 15, 2009 Countries - 30 Hospitals - 247 Patients - 102.341

6 Multinational Site Network

Multinational Site Network

Argentina 6 sites Australia 7 sites Austria 6 site Belgium 6 sites Brazil 7 sites Canada 6 sites France 6 sites

Germany 5 sites Italy 5 sites New Zealand 2 sites Poland 6 sites Spain 4 sites UK 5 sites USA 18 sites

7 С 01

С 01

11.07 по 10.02.08 в регистр включены 796 больных

Российский регистр острых коронарных синдромов (рекорд)

www.acs-registry.ru www.athero.ru

Проект, организованный Лабораторией клинической кардиологии ФГУ «НИИ Физико-химической медицины Росздрава»

8 География регистра РЕКОРД (09

География регистра РЕКОРД (09

02.2009) 14 городов с общей численностью населения более 16 млн человек

Санкт-Петербург

Тверь

Кострома

Иваново

Одинцово

Москва

Воронеж

Белгород

Пермь

Альметьевск

Краснодар

Екатеринбург

Томск

9 Что же делать

Что же делать

10 Необходимо:

Необходимо:

Быстро диагностировать инфаркт миокарда немедленно начать лечебные мероприятия

11 Современные подходы к диагностике и лечению острого коронарного

Современные подходы к диагностике и лечению острого коронарного

синдрома основываются на принципах доказательной медицины

«Главный постулат доказательной медицины состоит в том, что каждое клиническое решение или выполнение определенной технологической операции должно базироваться на строго доказанных научных фактах». Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М., Издательство «Медиасфера», 2001.

12 Результаты многоцентровых исследований показали:

Результаты многоцентровых исследований показали:

В диагностике и лечении следует использовать исключительно те методы и медикаменты, эффективность которых была подтверждена доказательной медициной. Неэффективность или даже опасность терапии препаратами и методами, долгое время применявшимися в медицине.

13 Руководства по доказательной медицине

Руководства по доказательной медицине

Власов В.В. Введение в доказательную медицину. – М.: Издательство «Медиа Сфера», 2001. – 392 с. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. Пер. с англ. – М.: Издательство «Медиа Сфера», 1998. – 352 с. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины 3-е изд., Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2008, с. 288.

14 В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная

В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная

Ассоциация (ACC/AHA) впервые создали практические рекомендации (Guidelines) в области сердечно-сосудистых заболеваний, которые регулярно пересматриваются.

15 American Heart Association (AHA) Американская Сердечная Ассоциация

American Heart Association (AHA) Американская Сердечная Ассоциация

http://www.americanheart.org/ American College of Cardiology (ACC ) Американский Колледж Кардиологов http://www.acc.org/index.htm European Society of Cardiology (ESC) Европейская ассоциация кардиологов http://www.escardio.org/ World Heart Federation (WHF) Международная Федерация Сердца http://www.worldheart.org/ Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) http://www.cardiosite.ru/vnok/

Ассоциации кардиологов, разработчики практических рекомендаций в области сердечно-сосудистых заболеваний

16 В настоящее время лечение различных видов ОКС регламентировано

В настоящее время лечение различных видов ОКС регламентировано

документами международных и национальных кардиологических обществ:

Antman E.M. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – P. 296-329. Van de Werf F. et al. Management of acute myocardial Infarction in patients presenting with persistent ST-segment elewation // European Heart Journal. – 2008. – Vol. 29. – P. 2909-2945. Anderson J.L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction // // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. e148-e304. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2006 году // http://www.athero.ru/guidelines.htm Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2007 году // http://www.athero.ru/guidelines.htm

17 Международные рекомендации по диагностике и лечению острого

Международные рекомендации по диагностике и лечению острого

коронарного синдрома

18 Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов

Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов

(ВНОК) по лечению острого коронарного синдрома

19 Основные термины и понятия международных руководств по медицине

Основные термины и понятия международных руководств по медицине

Оценка степени надежности доказательств, на основании которых были выдвинуты рекомендации

Высшая (А)- данные были получены от многоцентровых рандомизированных клинических исследований, с большим числом участников.

Промежуточная (B) – данные получены от ограниченного числа исследований с сравнительно небольшим числом больных или нерандомизирован-ных исследований.

Низший уровень достоверности (С), когда источником рекомендаций явилось согласительное мнение экспертов.

20 Основные термины и понятия международных руководств по медицине

Основные термины и понятия международных руководств по медицине

классификация конечных рекомендаций и определение особенностей диагностики и лечения

Достовер-ные доказатель-ства, что данная процедура или вид лечения целесооб-разны, полезны и эффективны

Противоре-чивые доказатель-ства о пользе/эф-фективности процедуры или лечения

Преобла-дают доказатель-ства за пользу/ эффектив-ность

Польза/эф-фективность недоста-точно хорошо подтверж-дена доказатель-ствами

Достовер-ные доказатель-ства, что процедура или вид лечения не являются полезными и эффектив-ными, а в ряде случаев могут быть вредными .

Класс I

Класс II

Класс IIa

Класс IIb

Класс III

Целесооб-разность >>> Риска

Целесообразность >> Риска

Целесообразность >> Риска

Целесообразность >> Риска

Риск > Целесооб-разности

21 «Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий любую группу

«Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий любую группу

клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин «ОКС» используют тогда, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде.

Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2006 год. http://www.athero.ru/guidelines.htm

22 Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007)

Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007)

Острые коронарные синдромы

Без подъема st

Подъем st

ИМ без Q Q ИМ

ИМ без подъема ST

Нестабильная стенокардия

23 Классификация типов инфаркта миокарда

Классификация типов инфаркта миокарда

4a

4b

5

Тип

Характеристика

1

Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки

2

ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, ? или ? АД.

3

Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами возможной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, когда смерть наступает до сдачи анализа крови или в период до появления сердечных биомаркеров в крови.

ИМ связанный с чрескожным коронарным вмешательством.

ИМ связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии.

ИМ связанный с коронарном шунтированием.

Antman E.M. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. - 2008. Vol. 117. - P. 296-329.

24 Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st

25 В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной

В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной

артерии

26 Патогенез острого коронарного синдром

Патогенез острого коронарного синдром

Появление/усугубление ишемии миокарда

Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром)

Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки

Спазм коронарной артерии в месте стеноза без видимого стеноза

Потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах

Доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах

Внутрикоронарный тромбоз изменение геометрии бляшки дистальная эмболизация локальный спазм

27 Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная

Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST связан с образованием тромбоцитарного тромба на поверхности лопнувшей или эрозированной атеросклеротической бляшки выраженность ишемии миокарда зависит от степени сужения или окклюзии коронарной артерии, а также ее длительности

Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

28 Клинических Электрокардиографических Эхокардиографических

Клинических Электрокардиографических Эхокардиографических

Биохимических

Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью признаков:

29 Клинические проявления острой ишемии миокарда

Клинические проявления острой ишемии миокарда

Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая Испарина, липкий холодный пот Тошнота, рвота Одышка Слабость, коллапс

30 Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским

Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским

ученым Василию Пармёновичу Образцову и Николаю Дмитриевичу Стражеско. Obrastzov W.P., Strazhesko N.D. Zur Kenntnis der Thrombose der Koronararterien des Herzens. Z Klin Med 1910;71:116-132.

Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952)

31 Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить

Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить

Это не только важнейший инструмент диагностики, но и первостепенный фактор в выборе стратегии терапии!

32 История электрокардиографии

История электрокардиографии

В 1887 году голландский физиолог Вильям Эйнтховен (Einthoven) демонстрирует на международном конгрессе физиологов в Лондоне кривую потенциалов действия сердца, которой он присвоил название "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА". В 1895 году дает наименование всем зубцам электрокардиограммы: P, Q, R, S, T. В 1901 году им сконструирован первый в мире электрокардиограф. Весило это чудо техники своего времени 302 кг. 1906 г. Издает первое в мире руководство по электрокардиографии. 1924 г. Вильяму Эйнтховену присуждается Нобелевская премия.

33 Критерии диагностики ишемической болезни сердца с помощью

Критерии диагностики ишемической болезни сердца с помощью

электрокардиографии впервые разработал в 1912 году американский кардиолог Джеймс Брайан Герик (J.B. Herrick).

34 Формирование электрокардиограммы при трех последовательных процессах

Формирование электрокардиограммы при трех последовательных процессах

развития инфаркта миокарда: ишемия ? повреждение? некроз

35 Ишемия

Ишемия

36 Повреждение

Повреждение

37 Некроз

Некроз

38 Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда (при

Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда (при

отсутствии гипертрофии левого желудочка и БЛНПГ)

Подъемы ST

Новые подъемы сегмента ST в точке J (место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST) в двух смежных отведениях ? 0,2 мВ у мужчин и ? 0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или ? 0,1 мВ в других отведениях.

Депрессия ST и изменения зубца T

Новые горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST ? 0,05 мВ в двух смежных отведениях; и/или инверсия зубца T ? 0,1 мВ в двух смежных отведениях с выраженным зубцом R или с соотношением R/S

39 Клинические и электрокардиографические критерии вероятности ОКС

Клинические и электрокардиографические критерии вероятности ОКС

Критерии

Высокая (хотя бы один из признаков)

Промежуточная (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой вероятности)

Низкая (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой и промежуточной вероятности)

Анамнез

Анамнез

Анамнез

Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) у лиц с установленной ранее стенокардией. ИМ в анамнезе

Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) у лиц с установленной ранее стенокардией. ИМ в анамнезе

Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) у лиц с установленной ранее стенокардией. ИМ в анамнезе

Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом)

Боль возможного ишемического генеза при отсутствии критериев промежуточной вероятности

Возраст > 70 лет. Мужской пол

Употребление кокаина

Сахарный диабет.

Данные осмотра

Шум митральной регургитации, гипотензия, перспирация, отек легких, хрипы в легких

Атеросклеротические сосудистые заболевания

Боль в грудной клетке при пальпации

Экг

Новые (предположительно новые) смещения от изолинии ST (?0,05 mV), либо инверсия (?0,2 mV) зубцов Т

Патологические Q, изменения положения ST, Т при невозможности документации сроков их развития

Инверсия, либо уплощение зубцов Т в отведениях с доминирующим зубцом R либо нормальная ЭКГ

40 Современные биохимические маркеры инфаркта миокарда

Современные биохимические маркеры инфаркта миокарда

До недавнего времени «золотым стандартом» биохимической диагностики инфаркта миокарда было исследование изофермента МВ креатинкиназы (КК-МВ). На сегодняшний день наибольшую диагностическую ценность имеют: тесты на Тропонин Т и I количественное определение изофермента МВ креатинкиназы (КК-МВmass)

41 Тропонин - это белок тропонинового комплекса миокарда, который

Тропонин - это белок тропонинового комплекса миокарда, который

появляется в крови через 2,5 часа. (КК-МВ через 4-5 часов).

42 Время повышения биомаркеров некроза миокарда

Время повышения биомаркеров некроза миокарда

43 Время и степень повышения содержания в крови биохимических маркеров

Время и степень повышения содержания в крови биохимических маркеров

некроза миокарда при импst

44 Аппарат «Кардиак Ридер» («Хоффманн Ля Рош», Германия) для определения

Аппарат «Кардиак Ридер» («Хоффманн Ля Рош», Германия) для определения

тропонина Т и миоглобина в течение нескольких минут из одной капли крови

45 Уровень Tропонина T больше, чем 0,1 нг/мл, является важным индикатором

Уровень Tропонина T больше, чем 0,1 нг/мл, является важным индикатором

последующих событий при остром коронарном синдроме! В этой случае полагают, что больные нестабильной стенокардией или не Q инфарктом миокарда, имеют высокий риск возникновения инфаркта с подъемом сегмента ST и/или внезапной смерти в течение ближайших 6 недель.

Внедрение методов определения тропонинов не только повысило значение биохимического компонента в диагностике острого инфаркта миокарда, но и послужило основой для пересмотра критериев его диагностики и лечения!

46 Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно

Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно

разделить на 4 этапа

Распознавание симптоматики пациентом догоспитальный период и транспортировка поступление в стационар реперфузия

47 Лечение больного ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся

Лечение больного ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся

на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов!

Организация работы скорой медицинской помощи (СМП) при ОКС

48 В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской

В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской

помощи должна действовать безотлагательно!

49 Организация работы СМП при ОКС

Организация работы СМП при ОКС

двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени! любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать тромболизис, а при развитии осложнений (нарушения ритма сердца или острая сердечная недостаточность) начать необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации

50 Первичная оценка состояния пациента должна быть выполнена в пределах

Первичная оценка состояния пациента должна быть выполнена в пределах

10-20 минут с момента прибытия скорой помощи!

51 Call 9-1-1 Call fast

Call 9-1-1 Call fast

Options for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion Treatment

EMS on-scene Encourage 12-lead ECGs. Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.

GOALS

Not PCI capable

PCI capable

8 min.

EMS Transport

Golden Hour = first 60 min.

Total ischemic time: within 120 min.

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004

5 min.

Patient

EMS

Prehospital fibrinolysis EMS-to-needle within 30 min.

EMS transport EMS-to-balloon within 90 min. Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.

Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min.

Inter-Hospital Transfer

Onset of symptoms of STEMI

9-1-1 EMS Dispatch

EMS Triage Plan

Dispatch 1 min.

52 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation

Myocardial Infarction, 2004

53 Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками»

Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками»

инфаркта:

Расслоение аорты острый перикардит спонтанный пневмоторакс тромбоэмболия легочной артерии

54 Этапность лечения Совмещение диагностических и лечебных мероприятий

Этапность лечения Совмещение диагностических и лечебных мероприятий

Учет тяжести больных (степени риска осложнений и внезапной смерти) Учет срока от начала инфаркта до поступления больного в cтационар Дифференцированный мониторинг

Программа в первые часы инфаркта миокарда включает следующие основные компоненты:

55 Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления Оксигенация через

Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления Оксигенация через

носовой катетер Обеспечение венозного доступа Мониторинг ЭКГ Нитроглицерин под язык (сист. АД > 90 мм рт.ст., ЧСС > 50 но < 100 уд/мин)

Рекомендации по лечению при подозрении на инфаркт миокарда

56 Обезболивание (морфин

Обезболивание (морфин

) Аспирин (160-325 мг per os) Определение электролитов, ферментов Реперфузионная терапия: тромболизис коронаропластика экстренное коронарное шунтирование

Рекомендации по лечению при подозрении на инфаркт миокарда

57 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management

2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management

of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

ЦОГ -фермент, регулирующий образование простагландинов из арахидоновой кислот

58 Целью любой современной программы организации помощи больным острым

Целью любой современной программы организации помощи больным острым

инфарктом миокарда является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии миокарда!

59 Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия

60 Как обстоит дело с тромболитической терапией острого инфаркта миокарда

Как обстоит дело с тромболитической терапией острого инфаркта миокарда

сегодня и что должен знать об этом каждый практический врач?

61 Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования по оценке раннего

Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования по оценке раннего

тромболизиса при ОИМ показали: снижение смертности на 25-30% независимо от применяемого препарата! доказали выраженный время-зависимый эффект: наибольший, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов, хотя определенная польза может быть получена и в сроки до 12 часов от начала инфаркта.

62 ?КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить

?КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить

данные процедуры или лечение полезно, эффективно и они приводят к хорошим результатам

Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или более отведениях Время от появления симптомом < 12 часов Возраст < 75 лет Блокада левой ножки пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда

63 Подъем сегмента ST Возраст > 75 лет

Подъем сегмента ST Возраст > 75 лет

?КЛАСС IIа вес признаков очевидности более благоприятен в сторону пользы и эффективности

?КЛАСС IIb польза и эффективность являются менее доказанными

Подъем сегмента ST, время от появления симптомов >12 < 24 часов Систолическое АД >180 мм рт.ст., и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.

64 ?КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение,

?КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение,

что процедуры и лечение бесполезны, не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны

Исключительно депрессия или элевация сегмента ST время от появления симптомов > 24 часов отсутствие болевого синдрома

65 Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии

Активное внутреннее кровотечение Подозрение на расслоение аорты Опухоль головного мозга Геморрагический инсульт любой давности Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года

66 Относительные противопоказания к тромболитической терапии

Относительные противопоказания к тромболитической терапии

Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110 Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели) Пункция неприжимаемых сосудов Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена) Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3) Беременность Пептическая язва

67 В настоящее время применяют следующие тромболитики

В настоящее время применяют следующие тромболитики

Препараты I поколения (стрептокиназа, урокиназа) Препараты II поколения (проурокиназа, АПСАК) Препараты III поколения тканевые активаторы плазминогена человеческого типа (альтеплаза).

68 Фармакологическое действие альтеплазы

Фармакологическое действие альтеплазы

Представляет собой гликопротеин, который непосредственно активирует плазминоген, превращая его в плазмин. Активируется лишь при соединении с фибрином, что приводит к растворению фибринового сгустка. При в/в введении препарат относительно неактивен в системном кровотоке. Влияние на компоненты свертывающей системы крови незначительно, поэтому, в отличие от других фибринолитиков, не повышает риск развития кровотечений.

69 СХЕМА ВВЕДЕНИЯ АКТИЛИЗЕ (Альтеплаза фирмы «Boehringer Ingelheim GmbH»,

СХЕМА ВВЕДЕНИЯ АКТИЛИЗЕ (Альтеплаза фирмы «Boehringer Ingelheim GmbH»,

Германия) ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА В ПЕРИОД ОТ 6 ДО 12 ЧАСОВ ОТ ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ

10 мг в виде в/в болюса за 1-2 мин 50 мг в виде в/в инфузии за первый час с последующим введением по 10 мг за каждые 30 мин до общей дозы 100 мг у больных с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела

70 Особые указания по применению актилизе

Особые указания по применению актилизе

Одновременно с введением Актилизе рекомендуют назначать антитромбоцитарные препараты: аспирин в дозе 160-300 мг/сутки клопидогрель-плавикс по 75 мг/сутки Гепарин следует назначать по схеме: перед началом тромболизиса вводят в/в болюс 5.000 МЕ затем поддерживающую инфузию со скоростью ~1.000 МЕ/час с учетом значений активированного частичного тромбопластинового времени, которые должны быть в пределах 1,5-2,5 раз выше исходных показателей При возникновении опасного для жизни кровотечения введение препарата следует прекратить!

71 Побочные эффекты тромболизиса

Побочные эффекты тромболизиса

Реперфузионные аритмии Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа) Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно-кишечные - 5%, внутричерепные - 0,5-1,0% Лихорадка. Возникает у 5% больных. Лечение: аспирин Артериальная гипотония. Возникает у 10-15% больных. Лечение: инфузионная терапия. Сыпь. Возникает у 2-3% больных. Лечение: антигистаминные препараты в/в или внутрь. В тяжелых случаях - кортикостероиды.

72 Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены:

Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены:

вероятность восстановления перфузии не превышает 80%. Сегодня показания к тромболизису сужены (в США его проводят у 25-35% больных ОИМ). В связи с этим во многих учреждениях проводят первичную экстренную коронарную ангиопластику и другие интервенционные процедуры.

73 Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Andreas Roland Gruentzig (1939-1985). Он назвал это хирургическое вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной баллонной ангиопластикой.

74 Рентгенэндоваскулярная операционная

Рентгенэндоваскулярная операционная

75 Абсолютные показания к первичной ангиопластике

Абсолютные показания к первичной ангиопластике

Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа. Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления.

76 Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без

Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без

гемодинамического компромисса. Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны.

Абсолютные противопоказания к первичной ангиопластике

77 Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
78 Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней

Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней

межжелудочковой артерии

А

Б

А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза

Б. коронарограмма после пластики стеноза со стентированием

Из архива отдела кардиохирургии НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

79 Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

80 Абсолютные условия для проведения ангиопластики при окс

Абсолютные условия для проведения ангиопластики при окс

Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе выполняющем более 200 плановых процедур в год Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа При выполнении ангиопластики кардиохирургическое отделение должно быть готово для выполнения неотложного коронарного шунтирования! Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия

81 Экстренное коронарное шунтирование

Экстренное коронарное шунтирование

Из фотоархива КХЦ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

82 Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

Пациенты с неэффективной или неудачной первичной ангиопластикой, при сохраняющемся болевом синдроме и/или гемодинамической нестабильностью, с анатомией поражения подходящей для шунтирования Пациенты с продолжающимся и вновь возникшим болевым синдромом, имеющие большую зону риска повреждения миокарда, которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия Пациентам, которым выполняется операция по поводу постинфарктного ДМЖП или недостаточности митрального клапана

83 Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

Пациентам моложе 75 лет перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ, которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов Пациентам с желудочковыми аритмиями угрожающими жизни при наличии поражения ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением

84 Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию

Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию

Экстренное КШ может быть показано пациентам в ранние сроки после инфаркта (до 12 часов), которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия, особенно при наличии поражения ствола ЛКА или 3-х сосудистого поражения Пациентам старше 75 лет, с хорошим предшествующим функциональным статусом, перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов

85 Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию

Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию

Не должно выполняться гемодинамически стабильным пациентам с продолжающимся болевым синдромом при наличии небольшой зоны риска повреждения миокарда Не должно выполняться у пациента с удачной эпикардиальной реперфузией и неудачной реперфузией микроциркуляторного русла

86 ? З а п о м н и т е

? З а п о м н и т е

Элевация сегмента ST, равная или более 1 мм в последовательных отведениях, является очевидным признаком тромботической окклюзии коронарной артерии и делает больных кандидатами для немедленной реперфузионной терапии либо тромболитиками, либо применением ангиопластики, либо коронарного шунтирования.

87 АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ ACC/AHA guidelines for the

АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ ACC/AHA guidelines for the

management of patients with st-elevation myocardial infarction, 2004

Пациент

Стационар

Транспорт

Реперфузия

Методы уменьшения времени до реперфузии

Начало приступа

Реакция пациента

Данные Решение

Восстановление кровотока

Начало тромболизиса

Дверь

Первичная ЧТКА

Тромболизис до 30 минут

5 минут

30 минут

ЧТКА до 90 минут

Усовершенствование работы скорой помощи

Болюсное введение тромболитиков Опытные хирурги

Использование протоколов

СМИ; Школы пациентов

88 Что касается отечественного здравоохранения для неинвазивной в своей

Что касается отечественного здравоохранения для неинвазивной в своей

массе российской кардиологии, эта дискуссия имеет в основном теоретическое значение!

В % ОТ ЧИСЛА БОЛЬНЫХ ОИМ (n=199.368)

Метод реперфузии

Количество

Ангиопластика

4.728

2,37%

Шунтирование

1.022

0,51%

Данные о применение методов интервенционной кардиологии и кардиохирургии при ОИМ в России в 2007 году

Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2007. – 114 с.

89 Итоги 10 летнего лечения ОИМ с использованием эндоваскулярных

Итоги 10 летнего лечения ОИМ с использованием эндоваскулярных

технологий в Мурманской областной клинической больнице

Г.В. Клейн, М.А. Флегантова

«Лечение и профилактика атеротромбоза» Мурманск, 25 сентября 2009 г.

90 n = 1261

n = 1261

Методы лечения ОКС в МОКБ в 2000-2009 году Клейн Г.В. Доклад на конференции «Лечение и профилактика атеротромбоза», Мурманск, 25.09.2009

91 Сравнение результатов лечения больных ОКС в МОКБ с международными

Сравнение результатов лечения больных ОКС в МОКБ с международными

рекомендациями

Показатель

ACC/AHA 2004

Мокб 2005

Мокб 2006

Мокб 2009

Интервал «контакт–баллон», минут

60-90

88

93

80

Интервал – «дверь-игла», минут

30

25

35

25

Интервал – «дверь-баллон», минут

37

48

53

44

Документированное восстановление кровотока (без пациентов с КШ)

90,0%

93,5%

92,0%

92,0%

Неотложное КШ

<5%

4,8%

1,7%

0,0%

Летальность при первичном ОИМ

< 12%

6,2%

4,7%

4,3%

Клейн Г.В., Флегантова М.А. Доклад на конференции «Лечение и профилактика атеротромбоза» Мурманск, 25 сентября 2009 г.

92 Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по

Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по

лечению острого коронарного синдрома без ? сегмента ST

93 Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без подъема

Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без подъема

сегмента ST

Основные методы лечения – медикаментозный или экстренная баллонная коронарная ангиопластика. При применении тромболизиса отмечена тенденция к увеличению летальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают - преимуществ не дает. При невозможности исключить инфаркт миокарда выполняют эхокардиографию для выявления нарушений локальной сократимости и коронароангиографию. Этим больным следует рекомендовать прием внутрь препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов (аспирин, клопидогрель), ?-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. Если на ЭКГ в динамике норма - вероятность инфаркта миокарда мала.

94 Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
95 Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
96 Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб
97 Рекомендуемый алгоритм лечения острых коронарных синдромов

Рекомендуемый алгоритм лечения острых коронарных синдромов

98 Спектр ОКС

Спектр ОКС

Реперфузия

99 Жизнеугрожающие осложнения острого инфаркта миокарда: принципы

Жизнеугрожающие осложнения острого инфаркта миокарда: принципы

диагностики, лечения и профилактики

Bis dat, qui cito dat! Дважды помог, кто скоро помог.

Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО

«Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО»
http://900igr.net/prezentacija/geografija/kafedra-anesteziologii-i-reanimatologii-spb-mapo-200490.html
cсылка на страницу

Санкт-Петербург

15 презентаций о Санкт-Петербурге
Урок

География

196 тем
Слайды
900igr.net > Презентации по географии > Санкт-Петербург > Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО