Центр России
<<  Доблестный калужский край Оценка природного и историко-культурного потенциала территорий муниципальных районов восточной части Калужской области  >>
Красноперова Юлия Станиславовна Заместитель директора территориального
Красноперова Юлия Станиславовна Заместитель директора территориального
Новые нормативные и информационно-методические документы
Новые нормативные и информационно-методические документы
Приказы и письма по проведению: дополнительной диспансеризации
Приказы и письма по проведению: дополнительной диспансеризации
1 уровень
1 уровень
Тарифы на оплату стационарной медицинской помощи, оказанной по
Тарифы на оплату стационарной медицинской помощи, оказанной по
Профили отделений (коек) при оказании стационарной помощи
Профили отделений (коек) при оказании стационарной помощи
Профили коек для кодирования клинико-профильных групп (КПГ)
Профили коек для кодирования клинико-профильных групп (КПГ)
Клинико-профильные группы в круглосуточном стационаре
Клинико-профильные группы в круглосуточном стационаре
Особенности кодирования случаев лечения по КПГ
Особенности кодирования случаев лечения по КПГ
Типы КСГ для дневного стационара по профилю
Типы КСГ для дневного стационара по профилю
Законченный случай медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного
Законченный случай медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Особенности кодирования специальности врача
Особенности кодирования специальности врача
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Особенности учета диагностических услуг в амбулаторно-поликлиническом
Особенности учета диагностических услуг в амбулаторно-поликлиническом
Учет посещений Центра здоровья
Учет посещений Центра здоровья
Скорая медицинская помощь
Скорая медицинская помощь
Скорая медицинская помощь
Скорая медицинская помощь
Медико-экономический контроль реестров счетов
Медико-экономический контроль реестров счетов
Медико-экономическая экспертиза СМО
Медико-экономическая экспертиза СМО
Перспективы изменения способов оплаты медицинской помощи
Перспективы изменения способов оплаты медицинской помощи
Финансируем продолжительность жизни
Финансируем продолжительность жизни

Презентация на тему: «Порядок учета медицинских услуг и медико-экономического контроля при предоставлении в СМО реестров счетов оказанной медицинской помощи». Автор: Украинцева О.Н.. Файл: «Порядок учета медицинских услуг и медико-экономического контроля при предоставлении в СМО реестров счетов оказанной медицинской помощи.ppt». Размер zip-архива: 385 КБ.

Порядок учета медицинских услуг и медико-экономического контроля при предоставлении в СМО реестров счетов оказанной медицинской помощи

содержание презентации «Порядок учета медицинских услуг и медико-экономического контроля при предоставлении в СМО реестров счетов оказанной медицинской помощи.ppt»
СлайдТекст
1 Красноперова Юлия Станиславовна Заместитель директора территориального

Красноперова Юлия Станиславовна Заместитель директора территориального

фонда ОМС Тульской области

Порядок учета медицинских услуг и медико-экономического контроля при предоставлении в СМО реестров счетов оказанной медицинской помощи

территориальный фонд ОМС Тульской области

2 Новые нормативные и информационно-методические документы

Новые нормативные и информационно-методические документы

Приказы МЗ ТО и ТФОМС ТО по: номенклатуре медицинских услуг стандартам оказания медицинской помощи медико-экономическим стандартам (включая технологические карты по МЭС) МЛДЦ (виды ПДИ и квоты на население, прикрепленное для обслуживания в МЛДЦ) диспансеризации отдельных групп населения, включая детское население средним срокам лечения Письма ДЗ МЗ ТО и ТФОМС ТО по учету: скорой медицинской помощи дневного стационара поликлиники Центров здоровья вневедомственному экспертному контролю объемов, условий и качества медицинской помощи применению справочника МКБ-10 для оплаты из ОМС иные методические рекомендации по вновь вводимым видам медицинской помощи

территориальный фонд ОМС Тульской области

3 Приказы и письма по проведению: дополнительной диспансеризации

Приказы и письма по проведению: дополнительной диспансеризации

работающих граждан (ДДР) дополнительной диспансеризации сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (ДДС) дополнительной диспансеризации подростков 14-летнего возраста в рамках программы модернизации здравоохранения ДДП СМП и МЭС по Программе модернизации здравоохранения по дополнительным скрининговым осмотрам (ДСО)

Нормативные и информационно-методические документы, действие которых закончилось по НП «Здоровье» и ПМЗ и в связи с введением новых видов профилактических осмотров

территориальный фонд ОМС Тульской области

4 1 уровень

1 уровень

1,3

2 уровень

1,0

3 уровень

0,83

Коэффициенты уровня оказания стационарной помощи

Уровень оказания стационарной помощи

Маршрутизация потока пациентов

Коэффициент уровня оказания стационарной помощи

Клинический

Городской

Муниципальный

территориальный фонд ОМС Тульской области

5 Тарифы на оплату стационарной медицинской помощи, оказанной по

Тарифы на оплату стационарной медицинской помощи, оказанной по

утвержденным стандартам лечения

Медико-экономические стандарты, ранее оплачиваемые по программе модернизации (из 57 МЭС осталось 28) с изменением стоимости законченного случая и установлением одной составляющей – средства ОМС ТФОМС ТО Медико-экономические стандарты, оплата по которым производилась из средств ОМС ранее 2013 года (19 МЭС): стандарты неврологического профиля, роды, хирургическое лечение травм и ряд иных МЭС по тарифному соглашению Требования для реестра счетов и медицинской документации- заполнение технологической карты и кода МЭС МХХХХ, соответствие срока пребывания в стационаре Уровень МЭС указывает МО в соответствии с перечнем уровней профилей для МО Невыполнение объема услуг МЭС или несоответствие уровня или срока – оплата по КПГ соответствующего уровня и профиля

территориальный фонд ОМС Тульской области

6 Профили отделений (коек) при оказании стационарной помощи

Профили отделений (коек) при оказании стационарной помощи

Неонатология

Детская кардиология

Детская онкология

Детская урология

Детская хирургия

Детская эндокринология

Педиатрия

Акушерское дело

Офтальмология

Акушерство и гинекология

Пульмонология

Аллергология и иммунология

Ревматология

Гастроэнтерология

Сердечно-сосудистая хирургия

Гематология

Терапия

Дерматология

Торакальная хирургия

Инфекционные болезни

Травматология и ортопедия

Кардиология

Урология

Колопроктология

Хирургия

Неврология

Хирургия (комбустиология)

Нейрохирургия

Челюстно-лицевая хирургия

Нефрология

Эндокринология

Онкология

Прочее ( для производства абортов)

Прочее ( для производства абортов)

Оториноларингология

территориальный фонд ОМС Тульской области

7 Профили коек для кодирования клинико-профильных групп (КПГ)

Профили коек для кодирования клинико-профильных групп (КПГ)

Наименование клинико-профильной группы КПГ

Профили коек (в соответствии с заданием), для которых применяются соответствующие КПГ

Кпг -1 акушерское дело кпг -2 акушерское дело кпг -3 акушерское дело

Для беременных и рожениц соответствующего уровня патологии беременности соответствующего уровня

Кпг -1 гинекология кпг -2 гинекология кпг -3 гинекология

Гинекологические (кроме коек для производства абортов) соответствующего уровня

территориальный фонд ОМС Тульской области

8 Клинико-профильные группы в круглосуточном стационаре

Клинико-профильные группы в круглосуточном стационаре

Не установлен срок лечения в стационаре для каждого конкретного законченного случая по КПГ Приказ по средним срокам лечения для экспертной выборки СМО при проведении целевой экспертизы качества медпомощи и анализа потребления ресурса КС Отклонение от среднего срока лечения – не основание для отказа в оплате при МЭК Учет выполнения государственного задания для МО и по профилю по койко-дням, фактически включенным в реестры счетов для СМО (дата начала- дата окончания лечения) Превышение объемов задания по профилю не должно по сумме койко-дней превышать задания в целом по койко-дням на МО Корректировка задания на МО – через решение Комиссии по ПГГ

территориальный фонд ОМС Тульской области

9 Особенности кодирования случаев лечения по КПГ

Особенности кодирования случаев лечения по КПГ

Кодировка законченного случая по КПГ соответствующего профиля осуществляется по профилю койки (отделения), имеющемуся в государственном задании для данной МО Код заболевания и уровень КПГ указывает лечащий врач в соответствии со справочником КПГ В карту выбывшего из стационара и в реестры счетов также вносятся коды услуг А16 (операции) и иных манипуляций ранее вносимых в соответствии с приказом ДЗ ТО от 14.01.09г. При обоснованной непрофильной госпитализации для данного отделения заболевание кодируется в соответствии с МКБ-10 по статистической группе соответствующих клинических проявлений. Для оплаты этот случай подается с кодом КПГ профиля койки отделения, в котором оказана помощь При отсутствии выделенных коек для производства абортов в гинекологическом отделении код КПГ для оплаты аборта устанавливается по КПГ-40 прочее (соответствующего уровня)

территориальный фонд ОМС Тульской области

10 Типы КСГ для дневного стационара по профилю

Типы КСГ для дневного стационара по профилю

Тип КСГ дневного стационара

Виды оказания помощи (для определения коэффициента)

Условия выборки

Терапевтический

Кардиология; ревматология; терапия; эндокринология; аллергология; неврология; инфекционные болезни; дерматология

Возраст >=16 и Кардиология; ревматология; терапия; эндокринология; неврология; инфекция; нефрология; гастроэнтерология; пульмонология; дерматология

Хирургический

Хирургия; урология; стоматология; оториноларингология; офтальмология

Возраст >=16 и Хирургия, офтальмология, отоларингология, урология, травма, ортопедия, проктология

Акушерско-гинекологический

Акушерство и гинекология

Возраст >=16 и Патология беременности, гинекологии, производства абортов

Онкологический

Онкология

Возраст >=16 и Онкология

Педиатрический

Педиатрия

Возраст <16 лет

Гемолиализ

Z49.1 и 1 день

территориальный фонд ОМС Тульской области

11 Законченный случай медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного

Законченный случай медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного

стационара

Случай лечения (1 день)

Законченный случай лечения (короткий курс)

Законченный случай лечения (курс средней длительности)

Законченный случай лечения (длительный курс)

Случай лечения (1 день)

Законченный случай лечения (короткий курс)

Законченный случай лечения (курс средней длительности)

Законченный случай лечения (длительный курс)

Терапевти-ческий

Терапевти-ческий

Терапевти-ческий

Терапевти-ческий

Хирурги-ческий

Хирурги-ческий

Хирурги-ческий

Хирурги-ческий

Тип дневного стационара

Наименование тарифной группы (КСГ)

Длительность лечения, дней

Тариф законченного случая (базовая часть тарифа), руб.

1

565,00

2 – 5

2 367,00

6 – 12

5 791,00

13 – 31

8 176,00

1

593,00

2 – 5

2 333,00

6 – 12

5 701,00

13 – 31

9 379,00

территориальный фонд ОМС Тульской области

12 Амбулаторно-поликлиническая помощь

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Коэффициенты уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи

1 уровень

1,2

2 уровень

1,0

Приложение 3 к тарифному соглашению по реализации территориальной программы ОМС Уровень медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь

Уровень оказания амбулаторно-поликлинической помощи

Коэффициент уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи

Наименование медицинской организации

Уровень

ГУЗ ТО "Тульская областная клиническая больница"

1

ГУЗ "Тульский областной кожно-венерологический диспансер"

1

ГУЗ "Тульский областной онкологический диспансер"

1

ГУЗ "Тульская детская областная клиническая больница"

1

ГУЗ "Тульская областная детская психоневрологическая больница"

1

Все остальные медицинские организации, осуществляющие деятельность в системе ОМС Тульской области

2

территориальный фонд ОМС Тульской области

13 Амбулаторно-поликлиническая помощь

Амбулаторно-поликлиническая помощь

В талоне амбулаторного пациента вносятся данные по оказанию помощи только одним специалистом для учета профильных посещений. Специалист другого профиля заполняет свой талон.

Кардиология и ревматология

0,9740

192,85

160,71

Педиатрия

1,2900

255,42

212,85

Терапия

0,8554

169,37

141,14

Эндокринология

1,7598

348,44

290,37

Аллергология

1,6206

320,88

267,40

Неврология

1,0148

200,93

167,44

Инфекционные болезни

1,2842

254,27

211,89

Хирургия

0,9113

180,44

150,36

Урология

0,7374

146,01

121,67

Акушерство-гинекология

1,1941

236,43

197,03

Оториноларингология

0,7102

140,62

117,18

Офтальмология

0,6088

120,54

100,45

Дерматология

0,7348

145,49

121,24

Средний мед.работник

0,5300

104,94

87,45

Специальности

Относительный коэффициент стоимости посещения с учетом специальности

Тариф посещения с лечебной и профилактической целью 1 уровня (базовая часть тарифа), руб.

Тариф посещения с лечебной и профилактической целью 2 уровня (базовая часть тарифа), руб.

территориальный фонд ОМС Тульской области

14 Особенности кодирования специальности врача

Особенности кодирования специальности врача

амбулаторно-поликлинического звена

То-взрослые

То-дети

Кардиолог, ревматолог, пульмонолог, неонатолог, нефролог, гастроэнтеролог, гематолог, физиотерапевт, врач ЛФК, рефлексотерапевт

Терапевт, ВОП, пульмонолог, нефролог, гастроэнтеролог, гематолог, генетик, физиотерапевт, рефлексотерапевт, врач ЛФК

Эндокринология

Эндокринолог

Эндокринолог

Аллергология

Аллерголог

Аллерголог

Неврология

Невролог

Невролог

Инфекционные болезни

Инфекционист

Инфекционист

Хирургия

Хирург, травматолог-ортопед, проктолог, нейрохирург, онколог

Хирург, травматолог-ортопед

Урология

Уролог

Уролог

Акушерство-гинекология

Акушер-гинеколог

Гинеколог

Оториноларингология

Отоларинголог

Отоларинголог

Офтальмология

Офтальмолог

Офтальмолог

Дерматология

Дерматолог

Дерматолог

Методические Рекомендации

Кардиология и ревматология

Ревматолог

Кардиология и ревматология

Кардиолог

Педиатрия

Терапия

территориальный фонд ОМС Тульской области

15 Амбулаторно-поликлиническая помощь

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Тарифы на посещения с диагностическим исследованием, выполненные в рамках межмуниципальных диагностических центров (МЛДЦ), по видам диагностических услуг устанавливаются в следующих размерах:

1

Рентгено-компьютерная томография с усилением

1 453,00

2

Рентгено-компьютерная томография

1 047,00

3

Рентгеновское исследование органа

393,00

4

Рентгеновское исследование системы органов

804,00

5

Ультразвуковое исследование органа

274,00

6

Ультразвуковое исследование системы органов

356,00

7

Колоноскопия

418,00

8

Фиброгастроскопия

418,00

9

Фибробронхоскопия

331,00

10

ЭхоКГ

274,00

11

Допплеровское исследование сосудов

324,00

12

Иммуноферментное исследование крови

374,00

13

Гистероскопия

318,00

N п/п

Наименование медицинской услуги – посещение с диагностическим исследованием

Тариф на оплату посещения с диагностическим исследованием (базовая часть тарифа), руб.

территориальный фонд ОМС Тульской области

16 Амбулаторно-поликлиническая помощь

Амбулаторно-поликлиническая помощь

14

Цитологическое исследование

10,30

15

Исследование крови на онкомаркеры

126,30

16

Развернутое клиническое исследование крови

29,40

17

Биохимическое общетерапевтическое исследование крови

18,60

18

Исследование с оценкой липидного обмена

21,50

19

Исследование уровня гликированного гемоглобина крови

12,20

20

Пренатальная диагностика

N п/п

Наименование медицинской услуги – диагностического исследования

Тариф на оплату диагностического исследования (базовая часть тарифа), руб.

территориальный фонд ОМС Тульской области

1

Рентгено-компьютерная томография с усилением

171,50

2

Рентгено-компьютерная томография

123,60

3

Рентгеновское исследование органа

46,40

4

Рентгеновское исследование системы органов

94,90

5

Ультразвуковое исследование органа

32,40

6

Ультразвуковое исследование системы органов

42,00

7

Колоноскопия

49,30

8

Фиброгастроскопия

49,30

9

Фибробронхоскопия

39,10

10

ЭхоКГ

32,40

11

Допплеровское исследование сосудов

38,20

12

Иммуноферментное исследование крови

44,10

13

Гистероскопия

37,50

17 Особенности учета диагностических услуг в амбулаторно-поликлиническом

Особенности учета диагностических услуг в амбулаторно-поликлиническом

звене

Посещения с диагностическими исследованиями ПДИ в МЛДЦ включаются в реестры в соответствии с квотами, установленными для прикрепленного населения данного МЛДЦ и по направлениям установленного образца от врачей-специалистов. ПДИ МЛДЦ учитываются в государственном задании как посещения с профилактической целью. Диагностические исследования ДИ во всех МО, в том числе имеющих в составе МЛДЦ, указываются как позиции ДИ-МО (поликлинические услуги), в учет выполнения госзадания не входят. Диагностические исследования вне перечня тарифного соглашения к оплате отдельными услугами не подаются, поскольку включены в стоимость тарифа профильного посещения. Талон амбулаторного пациента ТАП может содержать записи одного профильного специалиста, а также нескольких ПДИ и ДИ, выполненные по назначению этого специалиста.

территориальный фонд ОМС Тульской области

18 Учет посещений Центра здоровья

Учет посещений Центра здоровья

Тариф на оплату одного посещения с комплексным обследованием (ПКО) в Центрах здоровья устанавливается для всех Центров здоровья в едином размере – 395,00 руб. (базовая часть тарифа). Тариф за профилактическое посещение Центра здоровья соответствует тарифу одного терапевтического посещения, установленного для данной медицинской организации. ПКО подается только терапевтом или педиатром на 1 пациента 1 раз в год , ПКО от других специалистов не принимается. Осмотр штатного гигиениста стоматологического ЦЗ входит в ПКО и отдельно не оплачивается. Профилактическими посещениями могут считаться все посещения в рамках деятельности ЦЗ, в том числе повторные в году, по направлению терапевта/педиатра, проводившего ПКО.

территориальный фонд ОМС Тульской области

19 Скорая медицинская помощь

Скорая медицинская помощь

После формирования статистических данных перевод на дифференцированные оплачиваемые вызовы по тарифному соглашению

Наименование вызова

Вызов СМП, выполненный врачебной бригадой (ВБ)

Вызов СМП, выполненный фельдшерской бригадой (ФБ)

Вызов СМП, выполненный бригадой интенсивной терапии (ИТ)

Вызов СМП, выполненный специализированной бригадой (СБ)

Вызов СМП для выполнения транспортировки (независимо от профиля бригады)

Вызов СМР безрезультатный (независимо от профиля бригады)

Вызов СМП для констатации смерти (независимо от профиля бригады)

территориальный фонд ОМС Тульской области

20 Скорая медицинская помощь

Скорая медицинская помощь

Каждый выполненный вызов является законченным случаем, и на него заполняется отдельная карта вызова скорой медицинской помощи (учетная форма № 110/у) и талон к карте для учета в ОМС. Для кодирования заболеваний и состояний используется МКБ-10. В случае выезда двух или нескольких бригад к 1 пациенту заполняется карта вызова и талон к ней каждой бригадой, оплата осуществляется по тарифу, предусмотренному для каждого конкретного случая. В случае выезда 1 бригады и оказания помощи 2 и более пациентам карта и талон к карте заполняется для каждого случая оказания помощи (пациента), оплата производится в соответствии с тарифным справочником. Неидентифицированные граждане вносятся в карту с заполнением полей следующим образом: «Неизвестный» в поле «фамилия» талона и карты вызова.

территориальный фонд ОМС Тульской области

21 Медико-экономический контроль реестров счетов

Медико-экономический контроль реестров счетов

Не подлежат оплате: повторные обращения по тому же заболеванию (кроме требующих повторяющегося курсового лечения) от окончания в амбулаторно-поликлинических условиях (включая дневной стационар) ранее 90 дней в круглосуточном стационаре ранее 30 дней безлицензионный период работы по соответствующему профилю или месту оказания медицинской помощи неполно или неверно заполненные сведения по идентификации пациента, соответствию справочникам тарифов, уровней, видов медицинской помощи, установленных для данной медицинской организации Некорректная позиция счета отклоняется от оплаты, возвращается в МО. После обоснованной корректировки позиция может быть вновь выставлена в реестре в следующем отчетном периоде в установленные сроки

территориальный фонд ОМС Тульской области

22 Медико-экономическая экспертиза СМО

Медико-экономическая экспертиза СМО

Проводится на основании запроса СМО первичной документации из МО в соответствии реестрами счетов, оплаченных СМО Решение о частичной оплате или отклонения от оплаты принимается СМО после анализа первичной медицинской документации При непредоставлении первичной медицинской документации МО без объективных причин в установленные сроки СМО имеет право отклонить от оплаты весь законченный случай лечения

территориальный фонд ОМС Тульской области

23 Перспективы изменения способов оплаты медицинской помощи

Перспективы изменения способов оплаты медицинской помощи

Формирование МЭС по основным заболеваниям (группам заболеваний) и дифференцированная оплата в зависимости от ресурсоемкости случая и сложности курации пациента в круглосуточном стационаре. Оплата случаев, не соответствующих МЭС, по профильным КСГ (терапевтическим и за оперативные вмешательства) Оплата обращения с лечебной целью в амбулаторно-поликлиническое звено с учетом кратности посещений и ресурсоемкости законченного случая по заболеванию(группе заболеваний) Оплата законченного случая по диспансеризации отдельных групп населения (включая детское) и профилактических осмотров, предусмотренных территориальной программой ОМС

территориальный фонд ОМС Тульской области

24 Финансируем продолжительность жизни

Финансируем продолжительность жизни

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области

Сайт: www.omstula.ru e-mail: general@omstula.ru Адрес: 300041, г.Тула, а/я 1949 Тел.: (4872) 36-98-50, Факс: (4872) 25-31-88

территориальный фонд ОМС Тульской области

территориальный фонд ОМС Тульской области

территориальный фонд ОМС Тульской области

«Порядок учета медицинских услуг и медико-экономического контроля при предоставлении в СМО реестров счетов оказанной медицинской помощи»
http://900igr.net/prezentacija/geografija/porjadok-ucheta-meditsinskikh-uslug-i-mediko-ekonomicheskogo-kontrolja-pri-predostavlenii-v-smo-reestrov-schetov-okazannoj-meditsinskoj-pomoschi-216995.html
cсылка на страницу
Урок

География

196 тем
Слайды
900igr.net > Презентации по географии > Центр России > Порядок учета медицинских услуг и медико-экономического контроля при предоставлении в СМО реестров счетов оказанной медицинской помощи