Современная методология лечения табачной зависимости

Современная методология лечения табачной зависимости

Г.М. Сахарова НИИ пульмонологии ФМБА России

Патогенез табачной зависимости

Никотиновая зависимость

Психологическая зависимость

В 1903 году И.П. Павлов сделал доклад на XIV Международном медицинском конгрессе в Мадриде, где он впервые сформулировал принципы физиологии высшей нервной деятельности. Такие понятия как подкрепление, безусловный и условный рефлексы стали основными понятиями науки о поведении,

Лечение табачной зависимости

Лечение никотиновой зависимости Лечение психологической зависимости (изменение поведения) Использование только эффективных воздействий, которые приводят к отказу от табака в течение 6 месяцев

Алгоритм оказания помощи по отказу от табака

Беседы врача

+ Бездымное окружение

1. Для усиления мотивации бросить курить 2. Подбадривающие и стимулирующие к дальнейшим действиям

Функциональные методы исследования курящего человека

Спирограмма курящего человека «здоровые» курильщики

Возраст – 35 Возраст легких - 51

Возраст – 58 Возраст легких - 78

Возраст – 24 Возраст легких - 35

Функциональное состояние сосудов

Артериальная ригидность на фоне курения

«Здоровые курильщики»

Возраст –51 год Стаж курения – 30 лет Возраст сосудов > 75

Возраст – 28 лет Стаж курения – 10 лет Возраст сосудов - 63

Возраст – 27 лет Стаж курения – 13 лет Возраст сосудов - 45

Отказ от табакокурения Оценка артериальной ригидности

Пациент А., 28 лет, стаж курения – 18 лет, 30 сигарет в день

Отказ от курения- 2 недели Индекс жесткости-SI ? Возраст сосудов - 46

Курение Индекс жесткости-SI ?? Возраст сосудов – 51

Отказ от курения- 4 недели Индекс жесткости SI – норма Возраст сосудов - 28

Определение СО выдыхаемого воздуха

Определение HbCO

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия включает проведение нескольких сеансов и включает обсуждение: -двойственного отношения к курению, -симптомов отмены, - роль триггеров.

Поведенческая терапия

Первый сеанс. Пациент рассказывает о своем двойственном отношении к отказу от табака в виде обсуждения отрицательных и положительных последствий продолжения курения и отказа от курения.

Продолжить курение

Продолжить курение

Отказ от курения

Отказ от курения

Положительное (За)

Отрицательное (Против)

Положительное (За)

Отрицательное (Против)

Все останется по-прежнему

Здоровье продолжит ухудшаться

Я перестану дышать угарным газом

У меня будут симптомы отмены

Поведенческая терапия

Установка цели отказа от курения. Цели могут быть связаны со здоровьем или другими приоритетами. Мой организм начнет восстанавливаться сразу же после отказа от курения. У меня будет больше энергии, я буду лучше себя чувствовать физически У меня будут более белые зубы и здоровые десна, пройдет кашель и дыхание станет легче. У меня снизиться риск развития рака, инфаркта миокарда, инсульта, эмфиземы, хронического бронхита, катаракты и других заболеваний. У меня снизиться риск нарушения фертильности, преждевременных родов и рождение ребенка со сниженным весом. Я не буду больше обкуривать своих родных и друзей. Я буду гордиться собой. Я стану примером для своих детей и родственников. Я хочу сохранить работу, на которой запрещено курить. Я хочу чувствовать себя свободным от сигарет.

Поведенческая терапия

Второй сеанс. Поиск триггеров и желаемых последствий, которые прежде ассоциировались с потреблением табака. Проводится функциональный анализ: Насколько сильно я действительно хочу бросить курить? Что заставляет меня потреблять табак? (Какие триггеры? Какие желаемые последствия потребления табака?) Какой предыдущий опыт отказа от курения и рецидив курения? Смогу ли я противостоять симптомам отмены?

Поведенческая терапия

Третий сеанс. Формируется план как избежать и противостоять симптомам отмены

Ситуация

Способы

Свободное время

Посещать места, где не курят: - спортивный клуб, библиотеку, музей, магазины и т.д. Заняться активной деятельностью: - интенсивная ходьба или бег на улице, катание на велосипеде, плавание и т.д.

Работа

Занять свои руки: -держать резиновый мячик, ручку или монету, Занять рот: - использовать жевательную резинку, жевать хлебные палочки, сухарики и т.д. Не курить «за компанию».

Поход в гости

- В течение первого месяца отказ от табака избегать поход в гости, где традиционно курят, - избегать употребления спиртных напитков: - пить больше воды и сока с низким содержанием сахара, - не употреблять кофе и крепкий чай

Дома

Отвлекать свои мысли: - читать книги, разгадывать кроссворды - заняться вязанием, вышиванием - писать письма, статьи

Стресс

Сменить род занятия: - дома – вымыть посуду, убрать квартиру - на работе – заняться работой на компьютере, систематизировать книги

Индивидуальное консультирование

Фокус на поддержку отказа (ни одной затяжки) Стратегии избегать триггеры Как справляться с симптомами отмены Правильное использование фармакологических препаратов

Еженедельные сеансы после отказа от табака

Сеанс 1: Информация

Сеанс 2: Подготовка

Сеанс 3: ОТКАЗ ОТ ТАБАКА

Сеанс 4:

Сеанс 5:

Сеанс 6:

Сеанс 7:

McEwen, A., Hajek, P., McRobbie, H. & West, R. (2006) Manual Of Smoking Cessation: A Guide For Counsellors And Practitioners (Oxford, Blackwell Publishing).

Лечение никотиновой зависимости

Никотин Варениклин

Никотин

Варениклин

Связывание никотина с ?4?2 никотиновыми рецепторами в VTA приводит к высвобождению дофамина в nAcc

Вариниклин является частичным агонистом ?4?2 никотиновых рецепторов, комбинирует свойства агонистов и антагонистов. В результате высвобождается меньшее количество дофамина и предотвращается связывание никотина с ?4?2 никотиновыми рецепторами.

1. Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Prague, Czech Republic. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.

Чампикс

Чампикс

ЭФФЕКТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ БЕЗ НИКОТИНА Разработки велись более 10 лет Более 5000 пациентов в предрегистрационных исследованиях Приз Галена 2007 – аналог Нобелевской премии около 20 млн пациентов после регистрации FDA в 2006 КУРС 12 НЕДЕЛЬ

22. Инструкция по медицинскому применению препарата Чампикс. №ЛСР-006439/ от 11.08.08 23. IMS Health data, 2009

Механизм действия варениклина

Варениклин был разработан для специфического воздействия на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы Варениклин не содержит никотина и не является антидепрессантом Частичный агонист ?4?2 ацетилхолиновых рецепторов Агонист – стимулирует рецептор для снижения желания закурить и других симптомов отмены Антагонист – блокирует рецепторы, чтобы снизить механизм подкрепления для развития зависимости Не связывается с другими рецепторами, транспортными белками и ферментами Варениклин не связывается с рецепторами, транспортными белками и ферментами, ответственными за возникновение депрессии

Ацетилхолиновый рецептор

Варениклин

Coe JW et al. Varenicline: An ?4?2 nicotine receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005;48:3474-3477 Champix Summary of Product Characteristics

Чампикс – это препарат нового поколения без никотина

Результат: получение удовольствия от курения 24

Действие 1: неполный агонист Результат: снижение тяги к курению и уменьшение синдрома отмены25 Действие 2: антагонист Результат: снижается удовольствие от курения25

24. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ 2004; 328: 277–279. 25. Coe JW et al. Varenicline: An ?4?2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005; 48: 3474–3477.

Фармакокинетика варениклина

Период полувыведения ~24 часа Максимальная концентрация в плазме 3-4 часа Равновесное состояние в течение 4 дней Биодоступность не зависит от пищи и времени приема не ингибирует изоферменты цитохрома P450 не имеет клинически значимых взаимодействий с другими препаратами изменение дозы у больных с нарушением функции печени не требуется требуется снижение дозы у больных с тяжелым нарушением функции почек, возможно снижение для больных с умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) Изменение дозы у пожилых людей не требуется. Целесообразно оценить функцию почек перед началом лечения

Количество дней до первой попытки бросить курить (от начала лечения )

мультицентрическое плацебо-контролируемое исследование, Медицинский центр Университета Небраска, США, 2011 г.

Чампикс – это курс 12 недель Схема отказа от курения

День

Дозировки

Курительное поведение

Рекомендации

1-3 день

0,5 мг один раз в день

Обычное курение

Не курить «лишние» сигареты

4-7 день

0,5 мг два раза в день

Снижение курения на фоне снижения желания закурить

Курить только когда хочется Составить график курения, снижая по 2 сигареты в день

8-14 день

1 мг два раза в день

Лучше назначать дату отказа от табака на 12-14й день. С даты отказа от табака ни одной затяжки.

Можно отказаться от курения раньше даты отказа от табака Перед датой отказа от табака довести курение только до 2 сигарет в день Если интенсивность курения перед датой отказа от табака высокое, то назначить новую дату

С 15 дня и 12 недель

1 мг два раза в день

Ни одной затяжки Если назначена новая дата, то снижение курения

- Противостоять триггерам Составить график курения, снижая количество выкуриваемых сигарет до 2 ко дню отказа от табака

12 нед +

+Основной курс: 1 мг два раза в день

Если отказ от курения произошел на 2-й месяц приема Чампикса.

Пример графика курения

День

Количество сигарет в день

1-3 (0,5 мг х 1 раз)

Курить только по необходимости

4 (0,5 мг х 2 раза)

15 сигарет

5 (1 мг х 2 раза)

13

6 (1 мг Х 2 раза)

11

7 (1 мг х 2 раза)

9

8

7

9

5

10

3

11

2

12 день

Отказ от курения

Никотинзаместительная терапия

Никотинзаместительная терапия

Основная идея – поддержать силу воли человека в процессе отказа от курения путем облегчения симптомов отмены Препараты никотинзаместительной терапии доставляют в организм минимально необходимую дозу терапевтического никотина Никотинзаместительная терапия уменьшает проявления синдрома отмены и помогает избавиться от табачной зависимости в 3 раза эффективнее, чем плацебо

Препараты Никоретте®

Пластырь: 25 мг, 15 мг, 10 мг Жевательная резинка: 2 мг, 4 мг Ингалятор: 10 мг

Трансдермальный пластырь Никоретте®

Преимущества:

Трансдермальный пластырь Никоретте®

Обоснование 16-часового действия

Схема применения нового пластыря Никоретте®

"Заядлый" курильщик (более 20 сигарет в день) 12-недельная программа

"Незаядлый" курильщик (10-20 сигарет в день) 12-недельная программа

8 недель 2 недели 2 недели 25 мг 15 мг 10 мг

8 недель 4 недели 15 мг 10 мг

Жевательная резинка Никоретте®

Преимущества:

Жевательная резинка Никоретте®

Схема применения при отказе от курения:

Эффект на высвобождение дофамина в мезолимбической дофаминовой области

мозга от НЗТ и варениклина

Реакция на никотин

НЗТ и курение

Чампикс и курение

Курение

Время

Кому поможет фармакотерапия

Предназначена людям, мотивированным бросить курить

29. Top of mind market research data

Спасибо за внимание