Клиническое применение плазмы Levan Avalishvili MD Jo Ann Medical Center Tbilisi, Georgia

Клиническое применение плазмы Levan Avalishvili MD Jo Ann Medical

Center Tbilisi, Georgia

Продукты плазмы для трансфузии

Свежезамороженная плазма (FFP) Талая плазма Плазма замороженная в течении 24х часов (FP24) Жидкая плазма Плазма, Криопреципитат-обедненная (Cryo-poor Plasma) Криопреципитат (Cryoprecipitate, Cryo) Фибринный клей

Приготовление RBC, FFP, FP24, и жидкой плазмы

Хранить при 1-6 C

Цельная кровь

До 5 дней по истечении срока хранения WB

До 8 ч

До 24 ч

Центрифугирование при 4C

FFP хранение при -18 C

RBC хранение при 1-6 C

FP24 хранение при -18 C

Liquid plasma при 1-6 C

Приготовление RBC, FFP, и тромбоцитов

Цельная кровь. При 22C до 8 ч.

Мягкое центриф. при 22C

RBC при 4C

Плазма богатая тромбоцитами

Жесткое центриф. при 22C

Концентрат тромбоцитов, при 22C

FFP при -18C

Сроки хранения FFP, FP24, Талой плазмы, Жидкой плазмы, Криопреципитата

и Крио-poor плазмы

Замороженное хранение при -18C до 1 г.

Хранение перед трансфузией при 4C

FFP

FP24

24 hrs

Cryo-poor Plasma

Таяние

24 hrs

Thawed Plasma, 4 days

Cryoprecipitate

Pools, 4 hrs at 22C

Какие факторы влияют на восстановление белков в плазме отделенной от

цельной крови?

Антикоагулянты Температура и длительность хранения Скорость охлаждения

до температуры хранения Скорость и температура замороживания плазмы Длительность и температура хранения Длительность и температура хранения после оттаивания

Химический состав антикоагулянтов (mg in 63 mL) в 450 mL цельной крови

(AABB Technical Manual)

Антикоагулант

CPD

CP2D

CPDA-1

Химический состав

Химический состав

Химический состав

Химический состав

Sodium citrate

1660

1660

1660

Citric acid

188*

188*

188*

Dextrose

1610

3220

2010

Monobasic Na phosphate

140

140

140

Adenine

0

0

17.3

* 206 mg stated on the label of bags

Что влияет на восстановление факторов V и VIII в плазме отделенной от

Эрмассы?

Температура охлаждения

FVIII, IU/mL

0 – 4 C (n=9)

0.45 ± 0.05

20 C (n=9)

0.84 ± 0.1

Когда WB хранится при 4C до 8 ч., FV уменьшается незначительно, но FVIII…(according to A. Farrugia, PhD)

Задержка обработки крови

Процент FVIII оставшегося после хранения крови при 4C or 22C *

Длительность задержки (ч.)

Кровь при 22C

Кровь при 4C

6

90

84

12

80

68

18

65 - 70

56

* Hughes et as. Transfusion 1988;28:566-70

Криопреципитат

Криопреципитат является холодной нерастворимой частью плазмы, что остается, когда СЗП размороживается при 1-6 С. Супернатант (крио-обедненная плазма) удаляется путем центрифугирования и криопреципитации, в малом объеме плазмы (около 15 мл), заново замороживается и хранится при-18С. Различные технические вариации отделения плазмы от цельной крови, такие как температура и продолжительность хранения цельной крови до сепарации, а также метод замораживания (температура, скорость замораживания) влияет на количество белков криопреципитата. Каждый мешок криопреципитата должен содержать не менее 80 единиц FVIII в пакете.

Криопреципитат (АГФ)

Общее количество разных белков в мешке, приготовленных в различных центрах.

Protein

Center A, ARC, NE

Center B, Puget Sound

Center C, ARC, PA*

Center D, Inst. Tx. Med

FVIII, IU/bag

80 – 100

100

197

80 – 100

vWF, IU/bag

Significant

100

197

80 – 100

Fibrinogen, mg/bag

150 – 200

150 – 200

445

150 – 250

FXIII, IU/bag

Significant

Some

Not done

50 – 100

Fibronectin, mg/bag

Not stated

Some

Not done

50 - 60

* Быстрое замораживание

Криопреципитат (АГФ)

Использование: Лечение кровотечений при врожденных гипо-или дис-фибриногенемиях. Не используется (второй выбор) для лечения гемофилии и болезни Виллебранда, из за доступности очищенных продуктов. Рекомендуется для лечения врожденного дефицита FXIII. Очищенный продукт, Fibrogammin P (Aventis (Беринг)) доступен в Европе. Исходный материал для очищенных факторов свертывания.

Фибринный клей

Определение: фибринный клея является биологическим тканевым клеем, используется хирургами. Инициирует заключительный этап свертывания, когда человеческий фибриноген активируется тромбином. Фибринный клей готовится во время хирургии путем смешивания равных объемов криопреципитата (как правило, один или два пакета) и раствора тромбина, содержащего CaCl2, а иногда и антифибринолитических агентов (Транексамовой * кислоты или эпсилон-аминокапроновой кислоты, EACA). Концентрации компонентов меняются в различных отчетах. Коммерческий препарат ”Tisseel VH” (Baxter Healthcare).

*Не доступна в США

Фибринный клей

Используется для уплотнения: возможных утечек в твердой мозговой оболочке Большие кровотечения травмированных поверхностей в опасных для жизни условиях, например, травмы печени, сердечной хирургии, сосудистой утечки линии шва Операций среднего уха или микрохирургии Пластическая хирурги Проблемы: Использование бычьего тромбина может привести к иммунизации к тромбину и FV. Человеческий тромбин используется в Европе, рекомбинантный человеческий тромбин будет доступен в будущем в США.

Трансфузии FFP/FP24

Роль групп крови

ABO группа FFP должна быть идентична группе пациента. Следующий выбор - “совместимый FFP”. Rh принадлежность не имеет значения, однако, у Rh отрицательных пациентов с anti-D, может развится аутоимунный гемолиз при переливании Rh + плазмы. Причина - FFP может содержать некоторое количество красных клеток.

Немедленные Реакции к Плазме

Аллергические Обычно легкая крапивница. Точная причина часто не известна. Иногда пациент имеет высокие уровни IgE. ? изменения в белках плазмы, вызванные хранением ? Анафилактические У пациента есть антитела к IgA. Нужна FFP без IgA. Фебрильные Причина – у реципиента могут быть антитела к WBC. TRALI Донорская плазма содержит антитела к WBC реципиента.

Насколько правильно проводятся трансфузии FFP

Несмотря на то, что гаидлаины трансфузии плазмы были опубликованы, данные Великобритании за период 1993 -2000, показывают,что 34% переливании FFP не соответствовали протоколам. В США, Dr. Dzik et al. показали,что в 2004 в Массачуссетском госпитале, около 30% трансфузии FFP, были проведены для подготовки пациентов с высоким INR к инвазивным процедурам. Авторы не нашли опубликованных случаев уменьшения кровотечений при таких трансфузиях.

Клинические показания трансфузии FFP

Категория A: Пациентам с недостатком белков плазмы или одного фактора свертывания, когда очищенных, вирус-инактивированных, компонентов не имеется A1, Врожденный дефицит FV, редкое, аутосомное, рецессивное заболевание FFP рекомендован при Кровотечении Кровотечение из за ингибиторов FV:

Показания трансфузии FFP и FP24 Категория A прод

A2, Врожденный дефицит F XI, аутосомно-рецессивное наследование. От легкой до умеренной склонности к кровотечениям, связанных с травмой. FXI предотвращает лизис сгустка. FFP или FP24 должны быть перелиты при серьезных операциях на объектах с высокой локальной фибринолитической активностью (стоматологические, урологические), вместе с антифибринолитическими агентами. Вирус-инактивированные FXI концентраты (exist in Europe) не используются из за риска развития ДВС.

Показания трансфузии FFP и FP24 Категория A прод

A3, Тромбоцитарная тромбоцитопеническая пурпура (TTP) Определение: тяжелое состояние с более 90% смертности, если не лечить правильно. Причина: врожденный или приобретенный дефицит металлопротеазы фактора Виллебранда, ADAMTS13, которые также могут быть на низком уровне из-за аутоантител к ADAMTS13. Лечение: плазмообменая терапия с раствором, содержащим ADAMTS13.

A3, Тромбоцитарная тромбоцитопеническая пурпура (TTP)

лучшее решение при плазмообмене? крио – обедненная плазма? FFP. Самый эффективный протокол - при первой половине плазмообмена - 5% альбумин, вторую половину плазмы замещать FFP или крио-обедненной пллазмой.

Zeigler ZR et al. J Clin Apheresis 2001; 16:19-22

Показания трансфузии FFP и FP24 Категория B: Недостаток нескольких

факторов свертывания.

B1; ДВС Причины: различные причины могут запустить систему гемостаза. Результатом могут стать микрососудистые кровотечения или микрососудистые тромбозы. Тромбоциты и все факторы свертывания исчерпаны. Лечение: Лечить первопричину, но при кровотечениях показана компонентная терапия. Включая тромбоциты, Cryoprecipitate, FFP (или FP24?), с повторением клинических и коагуляционных тестов каждые 8 ч.. Если нет кровотечения, обменная терапия не обязательна

Показания трансфузии FFP и FP24 Категория B. прод

B2, Заболевания печени. синтез свертывающих факторов, PT, усугубляется дисфибриногенемией, тромбоцитопенией и фибринолизом. Кровотечение возникает из-за триггера, т.е. хирургии, биопсия печени и др. При кровотечении, показано переливание СЗП (? FP24) и криопреципитата. Концентраты протромбинового комплекса может вызвать риск ДВС. Многие клиницисты не делают биопсию печени без переливания FFP, если PT превышает норму на 4 с. Однако, польза не доказана. До и во время трансплантации печени переливается очень много FFP.

Показания трансфузии FFP и FP24 Категория B. прод

B3, Массивные трансфузии (MT). Следует избегать формулы замещения Дефицит фибриногена является первым дефицитом фактора свертывания, которое развивается после потери около 150% от объема крови *. При кровотечениях, переливания Криопреципитата, СЗП (или FP24), (и тромбоцитов) должны руководствоваться коагуляционными тестами для достижения PT и PTT соотношение 1,5 и концентрации фибриногена выше 100 мг / дл.

* Hiippala ST et al. Anesthesia and Analgesia 1995;81:360-65

B4, Сердечная хирургия Большинству пациентов не требуется переливания

Послеоперационные кровотечения из грудного дренажа могут указывать на хирургическую кровопотерю, а не на дефицит факторов свертывания.

Показания трансфузии FFP и FP24 Категория B. прод.

Резюме

Целью переливания плазмы является устранение дефицита белков плазмы и факторов свертывания, вызывающим серьезные, даже, опасные для жизни симптомы. Оптимальные методы приготовления и хранения продуктов плазмы должны быть определены на основе имеющихся знаний и точных данных о конкретном содержании белка.

Резюме

Так как настоящее использование продуктов плазмы отклоняется от международных гаидлаинов, необходимы дополнительные исследования об эффективности переливания плазмы,чтобы предоставить данные для четких руководств, приемлемых для врачей как в клинических и лабораторных специальностей. Для Эффективной плазмотерапии, клиницисты должны знать содержание специфических белков в продуктах плазмы и использовать тесты для контроля эффективности терапии.