Сочинение
<<  Сочинение как новый формат итоговой аттестации в контексте актуальных проблем школьного литературного образования Обучающее изложение по рассказу Г.А. Скребицкого  >>
Сепсис с позиции реаниматолога
Сепсис с позиции реаниматолога
Предмет обсуждения
Предмет обсуждения
Предмет обсуждения
Предмет обсуждения
Проблемы взаимопонимания
Проблемы взаимопонимания
Проблемы взаимопонимания
Проблемы взаимопонимания
Сепсис, терминологический аспект
Сепсис, терминологический аспект
Патофизиологические аспекты
Патофизиологические аспекты
Эффекты провоспалительных цитокинов и эндотоксина
Эффекты провоспалительных цитокинов и эндотоксина
Патофизиологические аспекты
Патофизиологические аспекты
Шок
Шок
Патофизиологические варианты шока
Патофизиологические варианты шока
Септический шок
Септический шок
Септический шок
Септический шок
Диагностические критерии тяжелого сепсиса
Диагностические критерии тяжелого сепсиса
Диагностические критерии септического шока
Диагностические критерии септического шока
Диагностическое значение бактериемии
Диагностическое значение бактериемии
Предмет обсуждения
Предмет обсуждения
Early Goal Directed Therapy Ранняя ЦелеНаправленная Терапия
Early Goal Directed Therapy Ранняя ЦелеНаправленная Терапия
Ивл
Ивл
Мониторинг при септическом шоке
Мониторинг при септическом шоке
Коррекция ОЦК
Коррекция ОЦК
Инотропные препараты
Инотропные препараты
Вазопрессоры
Вазопрессоры
Стероиды
Стероиды
Трансфузии
Трансфузии
Венозный доступ
Венозный доступ
Предмет обсуждения
Предмет обсуждения
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия
Выбор препаратов
Выбор препаратов
Микробный спектр возбудителей при тяжелых септических осложнениях
Микробный спектр возбудителей при тяжелых септических осложнениях
Тяжелый сепсис Септический шок (n=71)
Тяжелый сепсис Септический шок (n=71)
Выбор препаратов
Выбор препаратов
Мониторинг и коррекция гемодинамических и респираторных нарушений у
Мониторинг и коррекция гемодинамических и респираторных нарушений у
Заключение
Заключение
Спасибо за внимание
Спасибо за внимание

Презентация: «Сепсис с позиции реаниматолога». Автор: . Файл: «Сепсис с позиции реаниматолога.ppt». Размер zip-архива: 4697 КБ.

Сепсис с позиции реаниматолога

содержание презентации «Сепсис с позиции реаниматолога.ppt»
СлайдТекст
1 Сепсис с позиции реаниматолога

Сепсис с позиции реаниматолога

2 Предмет обсуждения

Предмет обсуждения

Проблемы взаимопонимания, патофизиология и диагностические критерии сепсиса

Современные рекомендации, касающиеся ведения сепсис-индуцированной гипотензии

Антимикробная терапия сепсиса

3 Предмет обсуждения

Предмет обсуждения

Проблемы взаимопонимания, патофизиология и диагностические критерии сепсиса

Современные рекомендации, касающиеся ведения сепсис-индуцированной гипотензии

Антимикробная терапия при септическом шоке

4 Проблемы взаимопонимания

Проблемы взаимопонимания

Врач- специалист (уролог, нефролог)

Реаниматолог

Микробиолог

Сепсис

Госпитальный эпидемиолог

Патоморфолог

Администратор

Инфекционист

Цгэ/сэс

Мкб-10

5 Проблемы взаимопонимания

Проблемы взаимопонимания

Классификации сепсиса Локализация очага (абдоминальный, гинекологический, ожоговый, катетеризационный…) Темп развития (молниеносный, острый, хронический..) Этиология (Грам+, Грам-, анаэробный, грибковый…) Клинико-анатомическая (септический шок, сепсис-синдром, хрониосепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка…) Описательная (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, СПОН)

6 Сепсис, терминологический аспект

Сепсис, терминологический аспект

Бактеремия, фунгемия – наличие микробов в крови Сепсис – ССВО, индуцированный инфекцией Тяжелый сепсис – сепсис + признаки полиорганной дисфункции, Септический шок – сепсис + гипотензия, при котором гипоперфузия сохраняется несмотря на коррекцию ОЦК Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – системный ответ на повреждение (травма, инфекция, ожоги) Лихорадка, То > 380С или < 360С Тахикардия, ЧСС > чем + 2SD к возрастной норме Тахипноэ, ЧД > чем + 2SD к возрастной норме Лейкоцитоз > 12 или <4, или > 10 % незрелых форм

7 Патофизиологические аспекты

Патофизиологические аспекты

Эндотоксин

Клеточные и органные эффекты эндотоксина и провоспалительных цитокинов

Макрофаг/моноцит

Gram -

Gram +

Pinsky MR,Vincent JL, Deviere J et al. Chest 103: 565-575

8 Эффекты провоспалительных цитокинов и эндотоксина

Эффекты провоспалительных цитокинов и эндотоксина

Снижение сократимости, снижение сосудистого тонуса, SVR, Рвота, синтез белков острой фазы Головная боль, сонливость, судороги Лихорадка, активация моноцитов, нейтрофилов, комплемента ? высвобождение цитокинов, супероксид-радикала Активация эндотелиоцитов ? NO, активация коагуляции и фибринолиза Прирост АКТГ/кортизол/глюкоза

9 Патофизиологические аспекты

Патофизиологические аспекты

Антибиотик

10 Шок

Шок

Терминальное состояние с ведущим нарушением кровообращения, проявляющееся глобальной тканевой гипоперфузией несоответствием доставки О2 потребностям (VO2>DO2) необратимым тканевым гипоксическим повреждением и неизбежным летальным исходом в отсутствие адекватной терапии

11 Патофизиологические варианты шока

Патофизиологические варианты шока

Шок Гиповолемический (кровопотеря) Кардиогенный (ИМ, дизритмии, CHF) Распределительный (анафилактический)

Детерминанты кровообращения: Венозный возврат Контрактильность, ритм Периферическое сосудистое сопротивление

12 Септический шок

Септический шок

Вариант распределительного шока (вначале), основной повреждающий фактор - избыток провоспалительных медиаторов, приводящий к снижению ОПСС; Депрессия сократительной функции миокарда (позднее) имеет место при септическом шоке в результате Прямого кардиотоксического действия медиаторов Дефицита коронарного кровотока Венозный возврат снижается в результате снижения ОПСС, перераспределения ОЦК потерь жидкости в интерстициальное пространство за счет повышенной капиллярной проницаемости Септический шок предполагает наличие нарушений ОПСС, сердечного выброса и венозного возврата

[B.King, MD, Pediatric Emergency Medicine’ 2001]

13 Септический шок

Септический шок

При гиповолемическом, кардиогенном, распределительном шоке тканевое повреждение есть результат тканевой гипоксии, развивающейся вследствие гипоперфузии реперфузионного повреждения Тканевое/клеточное повреждение при сепсисе обусловлено воспалительным ответом на избыток медиаторов воспаления

[J-L Vincent, Intensive Care Medicine’ (2001), 27:80-92]

14 Диагностические критерии тяжелого сепсиса

Диагностические критерии тяжелого сепсиса

сепсис с признаками органной дисфункции, олигоурией, нарушением сознания, гипоперфузией тканей, лактат-ацидозом, артериальной гипотензией Нарушения сознания (<15 баллов по Glasgow) при отсутствии заболеваний ЦНС Концентрация лактата в артериальной крови > 1.6 или в венозной > 2.2 ммол/л Диурез < 1 мл/кг час > 2 часов

15 Диагностические критерии септического шока

Диагностические критерии септического шока

сепсис с гипотензией, при котором гипоперфузия сохраняется несмотря на коррекцию ОЦК При двух измерениях АД < нормы на 1/3 Гипотензия сохраняется после внутривенного введения объема 20 мл/кг Необходимость инотропной и вазопрессорной поддержки для коррекции АД необходимость назначения (?-адреномиметика) норадреналина для поддержания АД

16 Диагностическое значение бактериемии

Диагностическое значение бактериемии

Контаминация (адекватность забора и хранения) Транзиторная циркуляция бактерий Сроки получения результатов посева Сепсис = бактериемия+SIRS Бактериемия не является обязательным признаком для постановки клинического диагноза сепсис

17 Предмет обсуждения

Предмет обсуждения

Проблемы взаимопонимания, патофизиология и диагностические критерии сепсиса

Современные рекомендации, касающиеся ведения сепсис-индуцированной гипотензии

Антимикробная терапия при септическом шоке

18 Early Goal Directed Therapy Ранняя ЦелеНаправленная Терапия

Early Goal Directed Therapy Ранняя ЦелеНаправленная Терапия

Первые 6 часов мероприятий при септической гипотензии/септическом шоке, цель: ЦВД 9-12 mm Hg MAP (AД ср) ? 65 (или +10-15% к норме) Диурез ? 0.5 мл/кг?час SvO2 ? 70%

[Surviving sepsis campaign’2004]

19 Ивл

Ивл

Перевод на ИВЛ показан всем пациентам с септическим шоком (даже при компенсированных показателях газообмена) Осложнения, возникающие при переводе на ИВЛ обычно обусловлены дефицитом внутрисосудистого объема Болюс коллоида до перевода на ИВЛ, дофамин Контроль АД, ЭКГ Адекватный выбор анестезии (кетамин+панкурониум) Контролируемая вентиляция (PCV), (седация, миоплегия)

20 Мониторинг при септическом шоке

Мониторинг при септическом шоке

ЭКГ, SpO2, АД Газы крови (pO2/FiO2), КЩС, лактат Инвазивный мониторинг АД/ЦВД

необходимость назначения ?-адреномиметиков должна рассматриваться показание для катетеризации артерии и инвазивного мониторинга АД

21 Коррекция ОЦК

Коррекция ОЦК

Коррекция ОЦК может выполняться как с использованием коллоидов, так и кристаллоидными растворами. Доказанных преимуществ одного перед другим нет. Необходимые дозы кристаллоидных растворов могут в 2-4 раза превышать дозы коллоидов, необходимых для достижения равного эффекта Жидкость, востребованная для коррекции ОЦК не входит в расчет базовой инфузионной терапии (ЖП)

[Surviving sepsis campaign’2004]

22 Инотропные препараты

Инотропные препараты

Дофамин обычно стартовый препарат дозы 2-5, 5-10, > 10 ?г/кг?мин отсутствие желаемого эффекта при назначении свыше 7,5 ?г/кг?мин, при условии корригированного ОЦК – показания к назначению НА Добутамин ?-1,2-адреномиметик резко выражен хронотропный эффект, в большей степени чем дофамин приводит к увеличению VO2 ???? эффективность при септическом шоке может снижаться вследствие ?-2 эффекта – вазодилятация дозы 5-25 ?г/кг?мин Адреналин ??-адреномиметик, более выражен хронотропный эффект, «обкрадывание» спланхнической перфузии показан при неэффективности норадреналина дозы 0.01-1.5 ?г/кг?мин

23 Вазопрессоры

Вазопрессоры

Норадреналин – прямой ?-адреномиметик, основной эффект артериоконстрикция препарат выбора для коррекции гипотензии при септическом шоке дозы 0.01-3.3 (0.1-1.5) ?г/кг?мин

24 Стероиды

Стероиды

Гидрокортизон 2-4 мг/кг?сут, суточная инфузия Исследования (RCT) Ananne D. et al’2002, Briegel J. et al’1999, Bollaert PE et al’1998 показали: снижение летальности при септическом шоке по сравнению с пациентами не получавшими стероидов более низкие дозы инотропных и вазопрессорных агентов

[Surviving sepsis campaign’2004]

25 Трансфузии

Трансфузии

Кислородная емкость крови: Рекомендуемый уровень гемоглобина Взрослые 80-100 г/л Дети 100-120 г/л СЗП Не используется в качестве плазмоэкспандера Рутинное использование СЗП для коррекции лабораторных нарушений (в отсутствие геморрагического синдрома) не рекомендуется у больных с ТС/СШ Коррекция лабораторных нарушений требуется перед хирургическими вмешательствами Тромбоциты: < 50?109/л; < 30?109/л; < 10?109/л

26 Венозный доступ

Венозный доступ

Дофамин,норадреналин

Болюсные введения, антибиотики, ЦВД, забор анализов, и т.д.

27 Предмет обсуждения

Предмет обсуждения

Проблемы взаимопонимания, патофизиология и диагностические критерии сепсиса

Современные рекомендации, касающиеся ведения сепсис-индуцированной гипотензии

Антимикробная терапия при септическом шоке

28 Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия

Рекомендуется начало антибактериальной терапии в течение первого часа терапии сепсиса Риск лизиса микробных тел и высвобождения эндотоксина [Rokke O et al. Immunology & Infectious Diseases 6: 159-166, 1996]

Условия начала введения антибиотика: Адекватный мониторинг АД, ЧСС, газообмена Состоятельность венозного возврата Возможность медикаментозно контролировать АД Наличие диуреза > 0.5 мл/кг?час Скорость введения первой дозы

[Surviving sepsis campaign’2004]

29 Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия

Выбор препаратов Эмпирические условия Данные микробиологического мониторинга Деэскалационный подход Доступность антибиотиков

30 Выбор препаратов

Выбор препаратов

Эмпирические условия Данные микробиологического мониторинга

Ожидаемая мультирезиситентная, госпитальная флора

31 Микробный спектр возбудителей при тяжелых септических осложнениях

Микробный спектр возбудителей при тяжелых септических осложнениях

Микробный спектр при тяжелом сепсисе и септическом шоке

Достоверных различий не выявлено, р>0,05

Умершие (n=58)

Выжившие (n=46)

Микст-инфекция

Грам- инфекция

Грам+ инфекция

Грибковая инфекция

2(4%)

7(12%)

3 (7%)

4(7%)

23 (50 %)

33(57%)

14(24%)

18(39%)

32 Тяжелый сепсис Септический шок (n=71)

Тяжелый сепсис Септический шок (n=71)

Дифференцированный подход к эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от тяжести состояния

Грам(+): 64 % MRSA, Enterococcus spp. 32 % Staph. epidermidis

Чувствительность Ванкомицин 100%

Чувствительность Tienam 92% Ceftazidim 63% Cefepim 59% Polymixin 100%

Грам(-): 79 % Pseudomonas aerug. Pseudomonas spp. НГОБ

Заключительная комбинация антибактериальных препаратов у 100% детей: Карбапенем + Ванкомицин ± Полимиксин

33 Выбор препаратов

Выбор препаратов

“Имипенем и аминогликозиды представляются единственными антибиотиками с невысоким потенциалом высвобождения эндотоксина.” [Prins et al. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:1211-1218.] Ванкомицин должен предполагаться из-за возможной Грам-положительной этиологии Альтернативные препараты: Полимиксин В, Линезолид, Цефипим

34 Мониторинг и коррекция гемодинамических и респираторных нарушений у

Мониторинг и коррекция гемодинамических и респираторных нарушений у

детей с сепсисом на фоне нейтропении

Проспективное наблюдение (n=27)

Контроль (n=35)

Кривые выживаемости в течение 70 суток после поступления в АРО

35 Заключение

Заключение

Своевременная диагностика и алгоритмизированный подход к лечению, касающийся Коррекции волемии Назначения инотропов, вазопрессоров Решения о переводе на ИВЛ Венозного доступа Трансфузионной поддержки Антибактериальной терапии позволяет влиять на показатель летальности у больных с сепсис-индуцированной гипотензией

36 Спасибо за внимание

Спасибо за внимание

«Сепсис с позиции реаниматолога»
http://900igr.net/prezentacija/literatura/sepsis-s-pozitsii-reanimatologa-191438.html
cсылка на страницу

Сочинение

13 презентаций о сочинении
Урок

Литература

183 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по литературе > Сочинение > Сепсис с позиции реаниматолога