Медицинская помощь
<<  Эпидемиологические и клинические аспекты детского сифилиса О правильном заполнении врачебных свидетельств о смерти  >>
ALI & ARDS – клинические стадии
ALI & ARDS – клинические стадии
Анатомо-физиологические стадии ОРДС
Анатомо-физиологические стадии ОРДС
Анатомо-физиологические стадии ОРДС
Анатомо-физиологические стадии ОРДС
Модель легких после спокойного выдоха (функциональная остаточная
Модель легких после спокойного выдоха (функциональная остаточная
Модель легких на вдохе
Модель легких на вдохе
Коллабирование и рекрутирование альвеол
Коллабирование и рекрутирование альвеол
Показания к рекрутменту
Показания к рекрутменту
Рекрутмент-маневр
Рекрутмент-маневр
Простейший алгоритм рекрутмента (контроль гемодинамики
Простейший алгоритм рекрутмента (контроль гемодинамики
Расширенный алгоритм рекрутмента
Расширенный алгоритм рекрутмента
Эффективность рекрутмента
Эффективность рекрутмента
Оpen lung rest
Оpen lung rest
Ограничение повреждения легких
Ограничение повреждения легких
Вентиляция между точками перегиба (Inflection Points)
Вентиляция между точками перегиба (Inflection Points)
Современная доктрина ИВЛ (общереанимационные больные)
Современная доктрина ИВЛ (общереанимационные больные)
Нерешенные вопросы стратегии, сберегающей легкие
Нерешенные вопросы стратегии, сберегающей легкие
1. Всем ли пациентам необходим VT 6 мл/кг
1. Всем ли пациентам необходим VT 6 мл/кг
2. Но оксигенация низкая и углекислота не выводится
2. Но оксигенация низкая и углекислота не выводится
3. Повреждения отечных легких такое же, как и нормальных
3. Повреждения отечных легких такое же, как и нормальных
4. Сохраняем спонтанное дыхание
4. Сохраняем спонтанное дыхание
Транспульмональное давление
Транспульмональное давление
Транспульмональное давление
Транспульмональное давление
5. Pressure vs
5. Pressure vs
6. Есть ли альтернативные решения
6. Есть ли альтернативные решения
Стратегия, сберегающая легкие = Поддержание легких на высоком уровне
Стратегия, сберегающая легкие = Поддержание легких на высоком уровне
7. Есть ли специфика
7. Есть ли специфика
Нейрореанимационные пациенты особая версия «open lung rest»
Нейрореанимационные пациенты особая версия «open lung rest»
Lung rest + zero РЕЕР
Lung rest + zero РЕЕР
ОПЛ и ОРДС
ОПЛ и ОРДС

Презентация: «ALI ARDS – клинические стадии». Автор: USER. Файл: «ALI ARDS – клинические стадии.pps». Размер zip-архива: 3875 КБ.

ALI ARDS – клинические стадии

содержание презентации «ALI ARDS – клинические стадии.pps»
СлайдТекст
1 ALI & ARDS – клинические стадии

ALI & ARDS – клинические стадии

1 стадия: отек и ателектазирование!!! 2 стадия: формирование гиалиновых мембран, ателекто-, баро-, волюмо- и биотравма 3 стадия: восстановление и (или) фиброз

2 Анатомо-физиологические стадии ОРДС

Анатомо-физиологические стадии ОРДС

I

II

III

Выброс медиаторов – гистамин, серотонин, брадикинин

Повреждение альвеоло-капиллярной мембраны, повышение ее проницаемости

Прямое и непрямое повреждение легких

Выход жидкости в альвеолярное пространство

Copyright Lippincott Williams&Wilkins, 2005

3 Анатомо-физиологические стадии ОРДС

Анатомо-физиологические стадии ОРДС

V

VI

IV

Повреждение сурфактанта

Нарушение диффузии О2 при сохраненном обмене СО2

Фиброз и полное прекращение газообмена

Copyright Lippincott Williams&Wilkins, 2005

4 Модель легких после спокойного выдоха (функциональная остаточная

Модель легких после спокойного выдоха (функциональная остаточная

емкость – FRC)

Здоровые легкие

Поврежденные легкие

Нераскрытые альвеолы

5 Модель легких на вдохе

Модель легких на вдохе

Слева – равномерное расправление альвеол, справа – часть альвеол остается коллабированными

Нераскрытые альвеолы

Пораженные легкие

Здоровые легкие

6 Коллабирование и рекрутирование альвеол

Коллабирование и рекрутирование альвеол

Live Presentation, Arthur S. Slutsky MD, St Michelle’s Hospital, Toronto Canada 13th Annual Congress of the European Society for Intensive Care Medicine October 2, 2000, Rome Italy

7 Показания к рекрутменту

Показания к рекрутменту

Снижение индекса оксигенации (pO2/FiO2) более, чем на 50 mmHg Признаки ателектазирования по данным R или КТ грудной клетки

8 Рекрутмент-маневр

Рекрутмент-маневр

Неясно, как лучше рекрутировать альвеолы: Поддерживать давление около или выше верхней точки перегиба на кривой давление-объем - upper inflection point (UIP) - 30-40 cм H2O в течение 20-40 сек? Нужно ли дополнять маневр механическими вздохами (Sighs)? Может быть только использовать высокий PEEP? Большинство исследователей уверены, что PEEP не рекрутирует легкие, но помогает им оставаться открытыми после рекрутирования

9 Простейший алгоритм рекрутмента (контроль гемодинамики

Простейший алгоритм рекрутмента (контроль гемодинамики

Седация 10 вдохов по 1000-1200 мл, PEEP – 10-12 cm H2O Динамический контроль pO2/FiO2

10 Расширенный алгоритм рекрутмента

Расширенный алгоритм рекрутмента

Исход: Режим Pressure Control (РЕЕР = 8 cm H2O, Р max 32 cm H2O , Cdyn < 60 cm H2O /L, VT = 10 мл/кг, f = 20, I:E = 1:1, FiO2=0,21) Рекрутирование: Повысить РЕЕР до 20 cm H2O и Р max до 50 cm H2O (+ 30 cm H2O к уровню РЕЕР) - 2 мин Подбор давления закрытия: Снизить Р max до 38 cm H2O (+ 18 cm H2O к уровню РЕЕР). Измерить Cdyn и повторять измерение при каждом шаге параллельного снижения PEEP и Р max на 2 cm H2O. Найти оптимальный РЕЕР по величине Cdyn (максимальный V t ) Повторное рекрутирование: Повысить РЕЕР до 20 cm H2O и Р max до 50 cm H2O (+ 30 cm H2O к уровню РЕЕР) - 2 мин Поддержание легких открытыми: Установить РЕЕР + 2 cm H2O к оптимальному уровню. Снизить Р до + 12-14 cm H2O к уровню РЕЕР – цель: V t 7-9 мл/кг

11 Эффективность рекрутмента

Эффективность рекрутмента

12 Оpen lung rest

Оpen lung rest

2 стадия ОПЛ и ОРДС – сберечь легкие

13 Ограничение повреждения легких

Ограничение повреждения легких

Стратегия ограничения повреждения легких в раннем периоде ОРДС улучшает выживаемость Низкое давление и объемы (< 30 cм H20 и 6 мл/кг) Amato, AJRCCM 1995;152:1835-1846 Amato, NEJM 1998; 338:347-354 ARDS Network N Engl J Med 2000;342:1301-08

14 Вентиляция между точками перегиба (Inflection Points)

Вентиляция между точками перегиба (Inflection Points)

A – верхняя точка перегиба B – нижняя точка перегиба

A

B

0.6

0.4

0.2

40

-20

20

0

-40

15 Современная доктрина ИВЛ (общереанимационные больные)

Современная доктрина ИВЛ (общереанимационные больные)

Профилактика баро-, волю-, ателекто- и биотравмы легких Pmax = 30-35 cm H2O VT = 8-10 мл/кг (здоровые легкие) VT = 6-7 мл/кг (ALI, ARDS) РЕЕР = 5-6 cm H2O Периодически вздохи полуторным VT (1 раз на 50-100 вдохов) или повышение РЕЕР на 5–10 cm H2O Гиперкапния допустима? (рСО2 > 55 ммHg) Минимально достаточная оксигенация (минимум рО2 = 60 ммHg, Sat O2 = 89%)

16 Нерешенные вопросы стратегии, сберегающей легкие

Нерешенные вопросы стратегии, сберегающей легкие

Ограничение повреждения легких при ОРДС увеличивает выживаемость. НО! неясно: Оптимальные параметры вентиляции (6 мл/кг или 8 мл/кг, Vt или Pplat)? Какое значение на выживаемость оказывает отрицательное влияние низкого давления и объема на краткосрочные физиологические потребности (оксигенация, вентиляция)? Подвержены нормальные легкие тому же риску, что и отечные? Нужно ли сохранять самостоятельное дыхание? Есть ли преимущества у вентиляции по давлению по сравнению с вентиляцией по объему? Есть ли альтернативные решения? Есть ли особенности реализации стратегии у отдельных категорий больных?11

17 1. Всем ли пациентам необходим VT 6 мл/кг

1. Всем ли пациентам необходим VT 6 мл/кг

Последние мета-анализы критикуют критерии ARDS study VT=12 мл/кг в контрольной группе избыточно высок Eichacker et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1510-1514 Другие исследования не подтверждают улучшения исходов при использовании низких дыхательных объемов Stewart et al. N Engl J Med 1998; 338: 355-361 Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1831-1838

18 2. Но оксигенация низкая и углекислота не выводится

2. Но оксигенация низкая и углекислота не выводится

Проблемы с мозгом Проблемы СПОН

19 3. Повреждения отечных легких такое же, как и нормальных

3. Повреждения отечных легких такое же, как и нормальных

Отечные легкие реагируют на повреждающие факторы отлично от нормальных Повреждения увеличиваются из-за вентиляции негомогенно пораженных альвеол. Градиент давления между альвеолами с различной податливостью вызывает разрыв периваскулярных тканей

Marini with permission

20 4. Сохраняем спонтанное дыхание

4. Сохраняем спонтанное дыхание

Противоречие: Пациенты с ОРДС не должны дышать самостоятельно во время наиболее острой стадии заболевания, особенно если они нестабильны, находятся в септическом шоке, клиницисты опасаются нарушений перфузии органов Наибольший риск повреждения легких – перерастяжение отдельных участков Чем сильнее больной, тем выше потенциальный транспульмональный градиент давления

21 Транспульмональное давление

Транспульмональное давление

30 cm H20

Чем больше градиент давления, тем больше растяжение легких при вдохе

22 Транспульмональное давление

Транспульмональное давление

Означает ли это, что мы обязаны предупредить перерастяжение путем ограничения Vt? Для всех ли пациентов оптимален дыхательный объем 6 ml/kg? Должны ли мы седатировать или релаксировать всех пациентов с ОРДС, чтобы они не получали больших Vt? Имеют ли эти рассуждения значения для современных респираторов с высокой степенью синхронизации с самостоятельным дыханием больного?

23 5. Pressure vs

5. Pressure vs

Volume Ventilation

Стратегия, ограничивающая повреждение легких, может быть реализована при обоих типах вдоха

24 6. Есть ли альтернативные решения

6. Есть ли альтернативные решения

25 Стратегия, сберегающая легкие = Поддержание легких на высоком уровне

Стратегия, сберегающая легкие = Поддержание легких на высоком уровне

ФОЭ (FRC) - APRV ? HFO? ARDS Network?

Все стратегии поддерживают легкие на практически постоянном MAP, ограничивая колебания давления Доказано, что HFO & APRV эффективно снижают величину мертвого пространства, улучшают газообмен и повышают сердечный выброс APRV & ARDS Network – стратегия осуществляется обычными респираторами и меньше зависит от технического обеспечения

ARDS Network

APRV

HFO

26 7. Есть ли специфика

7. Есть ли специфика

27 Нейрореанимационные пациенты особая версия «open lung rest»

Нейрореанимационные пациенты особая версия «open lung rest»

Профилактика баро-, волю-, ателекто- и биотравмы легких Pmax = 30-35 cm H2O VT = 8-10 мл/кг (здоровые легкие) VT = 6-7 мл/кг (ОПЛ и ОРДС) РЕЕР = 5-6 cm H2O Периодические вздохи полуторным VT (1 раз на 50-100 вдохов) или повышение РЕЕР на 5–10 cm H2O Гиперкапния недопустима (рСО2 = 36-40 ммHg) Нормальная оксигенация (минимум рО2 = 100 ммHg, Sat O2 = 99%)

28 Lung rest + zero РЕЕР

Lung rest + zero РЕЕР

3 стадия ОПЛ и ОРДС – неравномерность выздоровления

29 ОПЛ и ОРДС

ОПЛ и ОРДС

Прогресс несомненен, но… Больше вопросов, чем ответов

«ALI ARDS – клинические стадии»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/ali-ards-klinicheskie-stadii-249405.html
cсылка на страницу

Медицинская помощь

14 презентаций о медицинской помощи
Урок

Медицина

32 темы
Слайды