№ | Слайд | Текст |
1 |
 |
Бронхиальная астма у детейЖеленина Л.А. СПб ГПМА |
2 |
 |
ОпределениеБронхиальная астма- заболевание, развивающееся на основе хронического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции. |
3 |
 |
Определение БААстма- обратимое обструктивное заболевание легких( в тяжелых случаях- частично обратимое) |
4 |
 |
Факторы рискаВнутренние Генетические: Атопия Гиперреактивность Пол Расовая принадлежность Внешние Домашние аллергены Пыльцевые аллергены Курение Поллютанты Респираторные инфекции |
5 |
 |
Три основные группы генов кодируют следующие независимые друг от друганаследуемые признака, которые определяют предрасположенность к атопической БА Продукция общего IgE Выработка специфических IgE Гиперреактивность бронхиального дерева |
6 |
 |
Общий IgEГен, кодирующий ?-цепь высокоаффинного рецептора для IgE (Fc?R1?) картирован на длинном плече 11 хромосомы -11q13 Данная мутация повышает активность Fc рецептора, потенцируя высвобождение тучными клетками IL4, что в свою очередь, стимулирует Th2- тип реагирования и гиперпродукцию IgE Именно с этой мутацией связывают атопию, передающуюся по материнской линии |
7 |
 |
Специфические IgEКлючевую роль в определении специфичности иммунного ответа отводят Ir-генам, находящимся в ассоциативной связи с некоторыми аллелями II класса главного комплекса гистосовместимости – DR, DQ, DP (6q21,3), а также гену (или генам) длинного плеча 14 хромосомы (14q), кодирующему ? цепь Т-клеточного рецептора (TCR) |
8 |
 |
На длинном плече 5 хромосомы (5q31) идентифицирован кластерцитокиновых генов, играющих решающую роль в формировании аллергического воспаления: IL4 – ответственный за наследование высокого базального уровня IgE IL13 – эффекты совпадают с IL4 IL5 – активирует эозинофилы IRF1 – фактор регуляции интерферона CSF2 – ген, кодирующий гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор IL3 - активатор пролиферации воспалительных клеток |
9 |
 |
В области генома 5q32-q33, кроме кластера генов IL4 , расположены: генIL9, активирующего тучные клетки ген, кодирующий ?2-адренорецепторы гены, осуществляющие контроль тонуса гладкой мускулатуры бронхов |
10 |
 |
Описаны три варианта мутации гена, кодирующего 2-адренорецепторы, которые приводят к снижению регуляторной функции адренорецепторов и повышению чувствительности бронхов к метахолину, что ассоциируется с тяжелой неаллергической астмой и частыми ночными приступами удушья |
11 |
 |
На длинном плече 11 хромосомы аллель 168 в локусе D11S527 ассоциированс гиперреактивностью бронхов. |
12 |
 |
Ген, трансформирующий ростковый фактор – TGF1 – способствует развитию у больных БА субэпителиального фиброза, влияя на формирование коллагеновых структур |
13 |
 |
Гены (как иммунных, так и неиммунных механизмов) расположены в разныххромосомах и ПЕРЕДАЮТСЯ ПО НАСЛЕДСТВУ НЕЗАВИСИМО ДРУГ ОТ ДРУГА |
14 |
 |
Ребенок получает различный набор генов из генотипов родителей(иммунных и неиммунных механизмов), что и определяет гетерогенность формирования и течения бронхиальной астмы у детей |
15 |
 |
Гигиеническая гипотеза |
16 |
 |
Баланс th1 – th2 иммунного ответа: антагонистичное действиеИл-4, ил-13, ил-10 Ig E Ig A, G и M Ил-1, ил-12, иф-?, фно-? Защита против вирусных, бактериальных, грибковых возбудителей и инфекций, вызываемых простейшими Защита против внеклеточных паразитов |
17 |
 |
Расовые различия наследования атопииIgE- 11Q , 5(5q31-q33)-Африканцы 8(8p023) 2q21,13q32-34-Белые и т.д. |
18 |
 |
АгTh1 Th0 Апк Th2 IgE Формирование атопического фенотипа IFN-? IL4 IL-12 IL- 4, 5, 10, 13 Антигены поступают в организм в очень низких дозах, что способствует индукции синтеза IL4. Селективное накопление IL4 в микроокружении Th0 способствует их дифференцировке в Th2 |
19 |
 |
Факторы обострения и персистенции БААллергены- 80% Респираторные инфекции* Физическая нагрузка* Холодный воздух* Изменения погоды* Эмоциональная нагрузка* ГЭР* Месячные* Беременность * ЛОР патология* Поллютанты* Индустрия (этилен диамин, соли платины) *Не приводят к развитию БА, но вызывают обострения |
20 |
 |
АллергеныДомашние аллергены Клещи –пироглифиды (0,5мкг в 1 г пыли-значимо!)-протеазы, амилазы. Аллергены животных-Feld1(слюна, моча, сальные железы, шкура,эпителий) Canf, Canf2 (шкура, перхоть)-30%, грызуны(моча) Тараканы Внешние аллергены Пыльца-ветроопыляемые растения (аэробиологические исследования) Грибы- аэроаллергены (альтернария , пенициллум, аспергиллум, кладоспориум)-распыляют споры Насекомые(пчелы, осы) Пищевая аллергия Профессиональные сенсибилизаторы |
21 |
 |
Табакокурение4500 компонентов Курение матери во время беременности увеличивают риск развития БА Активное курение утяжеляет течение БА |
22 |
 |
Загрязнение воздухаВнешние поллютанты: индустриальный смог(двуокись серы) и фотохимический смог(озон, окислы азота) Поллютанты помещений: оксид озота, окислы азота, окись углерода, двуокись углерода, формальдегид, эндотоксин |
23 |
 |
Респираторные инфекцииРиновирус +++ Короновирус ++ Грипп + ПГ + РС + Адено + |
24 |
 |
Физическая нагрузка и гипервентиляцияИзменение погоды(гроза) Чрезмерные эмоциональные нагрузки- стресс, паника, смех, плач, ярость |
25 |
 |
Другие факторыЛОР ГЭР Месячные Беременность |
26 |
 |
Клиника БАПризнак Значимость Тахикардия Гипоксемия Тахипноэ Гипоксемия Затянут выдох Обструкция Свисты Турбулентность воздушного потока Вспомогательная мускулатура Тяжелые наругшения Цианоз Нарушение газообмена Парадоксальный пульс Разница систолического давления на вдохе и выдохе 20мм Hg |
27 |
 |
Сравнение астмы, возникшей в детстве и у взрослыхРанняя БА Поздняя БА Высокое Низкое Тяжесть Ремиссия Легочная функция Число мужчин Сенсебилизация Более 50% Менее 50% Легкая, средняя Средняя, тяжелая Часто Редко Удовлетвори-тельная Плохая |
28 |
 |
Классификация БАСимптомы Приступы Частота Редко Редко Часто Постоянно Не нарушено Не нарушено Нарушено Плохое 2-3 \нед Постоянно Спирометрия ПСВ БПП с метахолином Ответ на лечение Легкая интермитти-рующая Менее 2\нед >2\нед<1\день >1- 2\день Ежедневно Физ.Состояние Ночные приступы <2 \мес >2\мес >80% <20% >80% 20-30% 60-80% 20-30% < 60% >30% РС20 >20мг\мл РС20 >20мг\мл РС20 2-20мг\мл РС20 <2мг\мл Хороший Хороший Низкий Плохой или нет ответа Легкая перистисти-рующая Сренетяжелая перистисти-рующая Тяжелая перистисти-рующая |
29 |
 |
Классификация БА по тяжести теченияЛегкое эпизодическое течение (интермиттирующее) Кратковременные симптомы- 3-4 раза в год Короткие обострения (несколько часов или дней) Ночные симптомы менее 2 раз в месяц Нормальная ФВД между обострениями ПСВ и ОФВ1 боле или равно 80% должной величины Разброс показателей ПСВ менее 20% |
30 |
 |
Критерии персистирующей астмыИспользование Доз.игаляторов > 2 раз\нед Ночная симптоматика > 2 раз\мес Системные кортикостероиды > 2 раз\год Число использованных баллончиков ДИ > 1 в год |
31 |
 |
Легкое персистирующее течениеСимптомы от 2-3 раза в месяц Обострения могут снижать физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ПСВ и ОФВ1 боле или равно 80% должной величины Разброс показателей ПСВ 20%-30% |
32 |
 |
Среднетяжелое течение (персистирующее)Еженедельные, но не ежедневные симптомы Обострения могут снижать физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю ПСВ и ОФВ1 60%-80% должной величины Разброс показателей ПСВ более 30% в сутки |
33 |
 |
Тяжелое течение (персистирующее)Постоянное наличие симптомов Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ПСВ и ОФВ1 менее 60% от должных Суточные колебания ПСВ более 30% |
34 |
 |
Физикальное обследованиеПрерывистая речь, возбуждение Вынужденное положение Учащение или урежение дыхания Сухие свистящие хрипы на выдохе, «немое» легкое |
35 |
 |
Исследование ФВД ( спирометрия, пикфлоуметрия)*Снижение значений ОФВ1 Снижение ФЖЕЛ Снижение и вариабельность значений пиковой скорости выдоха *-характерна обратимость бронхиальной обструкции после ингаляции ?2-агонистов |
36 |
 |
Оценка ПикфлоуметрииЗеленая зона > 80% Не нужна терапия Желтая зона 50-80% Нужно лечить Красная зона < 50% Неотложная терапия |
37 |
 |
Оценка аллергологического статусаВыявление аллергена (кожные пробы)-прик-тест Уточнение специфичности аллергена (провокационные пробы) Уточнение роли атопии ( определение общего и специфичеcких IgE)-,5,11,12,13 хромосомы- атопия. Гиперреактивность бронхов |
38 |
 |
Степень тяжести определяется:Частотой ночных симптомов в неделю Частотой дневных симптомов Кратностью применения ?2- агонистов короткого действия Нарушением физической активности и сна Значениями ПСВ и его соотношением к должным Суточными колебаниями ПСВ Объемом проводимой терапии |
39 |
 |
Дифференциальная диагностика БАМеханическая обструкция: инор. тело, сосудистое кольцо, опухоль, мембраны и перегородки Дефекты гортани: дисфункция, маляция БЛД Инфекции Сердечная патология Муковисцидоз Повторные аспирации |
40 |
 |
Цели лечения БАДостижение и поддержание контроля над симптомами Предотвращение обострений Поддержание показателей ФВД в пределах нормы Отсутствие ограничений физической активности Отсутствие побочных явлений от применения лекарств Предотвращение возникновения необратимой обструкции |
41 |
 |
Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы в соответствии состепенью тяжести заболевания |
42 |
 |
Терапия БАТерапия обострений: ?-2 агонисты, холинолитики Терапия контроля ( базис): стероиды (ИКС, системные), лейкотриены, стабилизаторы тучной клетки( кромил, недокромил), метилксантины |
43 |
 |
Типичные режимы терапии БАЛегкая интермиттирующая: при приступе ?-2 агонисты Легкая и среднетяжелая персистирующая: противовоспалительная терапия пролонгированныые ?-2 агонисты, теофиллины Тяжелая персистирующая: все перечисленное + Высокие доза противовоспалительных препаратов, системные кортикостероиды |
44 |
 |
Основой терапии для поддержания длительного контроля за течением БАявляются ИГКС Беклометазон дипропионат(БДП) Будесонид (БУД) Флутиказон пропионат(ФП) Флунизолид (ФЛУ) Триамцинолон ацетонид(ТА) Мометазон фуроат(МФ) |
45 |
 |
Механизмы действия ИГКСПротивовоспалительный эффект Стабилизация мембран Повышение чувствительности ?2 -рецепторов гладкой мускулатуры Синтез новых ?2 рецепторов |
46 |
 |
Отличия системных и ИГКСМестное действие- тропность к ГК рецептору Липофильность(селективность и время действия) - наибольшая у будеснида и фликсотида Быстрая инактивация Короткий период полувыведения из плазмы крови ***-Ингаляции системных ГКС неэффективны- только системное действие |
47 |
 |
Системное действие ИГКСПероральная биодоступность (абсорбция в ЖКТ)- активная форма только одна после прохождения печени -беклометпазон 17-монопропионат Легочная биодоступность( абсорбция в легких легче происходит у форм с фреоном) ***- доза меньше 800мкг в сутки- безопасна, при более высокой дозе- остеопороз, при дозе до 400мкг- нет угнетения надпочечников! |
48 |
 |
Побочные действия СГКСОстеопороз Угнетение надпочечников Артериальная гипертензия Сахарный диабет Катаракта Глаукома Ожирение Мышечная слабость |
49 |
 |
Сравнение эффективности ИГКСДоза Флутиказона в 2 раза меньше, чем Беклометазона и Будесонида – наиболее высокий тропизм к ГКР, выраженное противовоспалительное действие Доза Флунизалида для достижения сравнимого эффекта должна быть выше, чем Флутиказона в 5 раз |
50 |
 |
Эквивалентные дозы ИКСХим. название Торговое название Дозы низкие Дозы средние Дозы высо-кие Беклометазон Бекотид Беклозон Бекломет Альдецин 100-400 400-800 >800 Будесонид Пульмикорттурбохалер Будесонид Бенакорт 100-200 200-400 >400 Флунизолид Ингакорт 500-750 1000-1250 >1250 Флютикозон Фликсотид 100-200 200-500 > 500 |
51 |
 |
Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛАстма Хобл Регидная астма Грб Возраст начала В любом В пожилом В пожилом Курение Не типично Типично По-разному Кашель с мокротой Не типично Типично По-разному Одышка усилия Может быть Есть и усиливается Может быть Ночные симптомы Часты Не типично Не типично Эффект бета агонистов Хороший Редко Чаще хороший У большинства У большинства У большинства |
52 |
 |
Фатальня астмаЧаще женщины Низкая частота атопии Нейтрофильное воспаление Фиксированное ограничение ФВД Eur. Resp. Jour. 2003; 22.-470-477p. |
53 |
 |
Нежелательные эффекты ИГКСКандидоз полости рта Дисфония Кашель |
54 |
 |
Начало действияБыстрое Медленное Сальбутамол «Золотой» Стандарт Бронхолитические препараты, используемые в терапии бронхиальной астмы Продолжитель-ность действия короткая Продолжитель-ность действия длительная Фенотерол Сальбутамол Тербуталин Формотерол (Форадил) Сальмтерол |
55 |
 |
Комбинированные препаратыСеретид-мультидиск и ДИ – Сальметерол (1990г старше 4 лет- 50мкгх2 раза) + Флутиказон (1993г)- только базисная терапия!!! 25\100 ,5 0\100, 50\250, 50\500мкг\доза Симбикорт турбохалер- Будесонид+ Формотерол ( 160\4,5 мкг\доза-2 раза) Можно однократно в сутки- 24 часа действует будесонид |
56 |
 |
Ступень 1 интермиттирующая астмаНет необходимости в ежедневной медикаментозной терапии |
57 |
 |
Ступень 2 Легкая персистирующая астмаИКС низкие дозы Кромоны Теофиллины продленного действия Антилейкотриеновые препараты |
58 |
 |
3 ступень Срнедненяжелая персистирующая астмаИКС средние дозы+ ? 2 агонисты длительного действия ИКС средние дозы+Теофиллины продленного действия ИКС средние дозы+ Антилейкотриеновы препараты Высокие дозы ИКС |
59 |
 |
4 ступень Тяжелая персистирующая астмаИКС высокие дозы + ?2 агонисты продленного действия Принеобходимости добавляют: +Теофиллины продленного действия + Антилейкотриеновы препараты + системные КС |
60 |
 |
Антилейкотриеновые препаратыАнтогонисты цистеинил-лейкотриена 1 рецептора (цис ЛТ1) Монтелукаст – 1 раз 5 мг Пранлукаст Зафирлукаст- 2 раза, 10мг Путь введения- пероральный Дополнительная и поддерживающая терапия (действие через дни) |
61 |
 |
КромоныПуть – ингаляционный Кромогликат натрия, недокромил натря Базисная терапия, менее эффективны, чем ИГКС Противоречивы данные об эффективности у детей дошкольного возраста Побочные эффекты- непрятный вкус, головная боль, тошнота |
62 |
 |
МетилксантиныТеофиллин- низкая стоимость Путь- пероральный, 4-6 раз в сутки Теофиллин замедленного высвобождения ( 15 мг\кг в сутки) - альтернатива базисной терапии легкой персистирующей БА или дополнение при низких дозах ИГКС Нежелательное действие- узкое терапевтическое окно: ЦНС, ЖКТ. *** начинать с низких доз, меньше побочное действие |
63 |
 |
Антихолинергические препаратыПуть введения- ингаляционный Ипратропиум бромид 250мкг 3 раза в сутки Эффект есть, но меньше, чем у адреномиметиков Побочные эффекты-парадоксальная бронхоконстрикция, сухость во рту (бензалкония хлорид) |
64 |
 |
Профилактика (первичная, вторичная, третичная)Элиминация аллергенов Избегать необязательной физической нагрузки и т.д. МОЖНО ТОЛЬКО ДОБИТЬСЯ КОНТРОЛЯ, ВЫЛЕЧИТЬ НЕЛЬЗЯ. |
«Бронхиальная астма у детей» |