Инфекционные заболевания
<<  Резистентность возбудителей госпитальной инфекции в многопрофильном стационаре Сыпной тиф. Болезнь Брилля  >>
доктор медицинских наук, ПРОФЕССОР АИТОВ Курбан Аитович кафедра
доктор медицинских наук, ПРОФЕССОР АИТОВ Курбан Аитович кафедра
Диарея
Диарея
Определение
Определение
Характеристика диарей
Характеристика диарей
Характеристика диарей
Характеристика диарей
Патофизиология диареи
Патофизиология диареи
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез
Характеристика диарей
Характеристика диарей
Секреторный эффект
Секреторный эффект
Секреторная диарея
Секреторная диарея
Гиперосмолярная диарея
Гиперосмолярная диарея
Гипер- и гипокинетическая диарея
Гипер- и гипокинетическая диарея
Гиперэкссудативная диарея
Гиперэкссудативная диарея
Клинические особенности диареи
Клинические особенности диареи
Особенности клинической картины при острой диареи
Особенности клинической картины при острой диареи
Лекарственная диарея
Лекарственная диарея
Осмотр больного
Осмотр больного
Осмотр больного
Осмотр больного
Ректороманоскопия
Ректороманоскопия
Вирусная диарея
Вирусная диарея
Хроническая диарея
Хроническая диарея
Хроническая диарея
Хроническая диарея
Лечение диареи
Лечение диареи
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты
Бактериальные препараты
Бактериальные препараты
Бактериальные препараты
Бактериальные препараты
Хилак-форте
Хилак-форте
Симптоматические средства
Симптоматические средства
Симптоматические средства
Симптоматические средства
Симптоматические средства
Симптоматические средства
Симптоматические средства
Симптоматические средства
Регуляторы моторики
Регуляторы моторики
Соматостатин
Соматостатин
Регидратация
Регидратация
Регидратация
Регидратация
Регидратация
Регидратация
Заключение
Заключение
Диета
Диета
Диета
Диета
Благодарю за внимание
Благодарю за внимание

Презентация на тему: «ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ». Автор: Аитов. Файл: «ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ.ppt». Размер zip-архива: 168 КБ.

ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ

содержание презентации «ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ.ppt»
СлайдТекст
1 доктор медицинских наук, ПРОФЕССОР АИТОВ Курбан Аитович кафедра

доктор медицинских наук, ПРОФЕССОР АИТОВ Курбан Аитович кафедра

инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета

Лекция: "ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ"

2 Диарея

Диарея

Традиционное представление о том, что в норме частота стула должна составлять 1 раз в день, в утренние часы, далеко не всегда соответствует действительности. Дефекация подвержена значительной изменчивости и многочисленным посторонним влияниям. Эта функция кишечника в значительной степени меняется с возрастом. Она находится под влиянием индивидуальных физиологических, диетических, социальных и культурных факторов. У здоровых людей частота стула может варьировать от 3 раз в день до З раз в неделю, и лишь изменения объема и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков не переваренной пищи, указывают на болезнь. Масса стула здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/сут в зависимости от количества клетчатки в пище и объема остающейся в нем воды и не усвоенных веществ.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

2

3 Определение

Определение

Диарея - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс, представляет собой клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Диарея может быть острой, если ее продолжительность не превышает 2 - 3 нед., и хронической, если жидкий стул продолжается более 3 нед.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

3

4 Характеристика диарей

Характеристика диарей

Водная диарея появляется в случае, когда количество воды в стуле увеличивается с 60 до 90%. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, состоящих из неосвоенных остатков пищи. При нарушениях двигательной функции кишечника стул может быть частым и жидким, но суточное его количество может не превышать 200 - 300 г.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

4

5 Характеристика диарей

Характеристика диарей

Таким образом, уже первоначальный анализ особенностей диареи позволяет установить причину увеличения количества каловых масс и может облегчить диагностику и выбор метода лечения.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

5

6 Патофизиология диареи

Патофизиология диареи

Патофизиология диареи. Патогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишки, всасывать воду и электролиты, огромна. Ежедневно с пищей человек получает около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна - 1,5 л, желудочный сок - 2,5 л, желчь - 0,5 л, панкреатический сок - 1,5 л, кишечный сок -1 л). Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100 - 200 мл , т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. Большая часть жидкости (70 - 80%) всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку в течение суток поступает от 1 до 2 л воды, 90% ее всасывается, и лишь 100-150 мл теряется с калом. Даже незначительные изменения количества жидкости в кале приводят к изменению его консистенции (неоформленный или более твердый, чем в норме).

Диарея. К.А. Аитов, 2007

6

7 Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация. Механизмы диареи тесно связаны между собой, однако, для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

7

8 Характеристика диарей

Характеристика диарей

Секреторная диарея - развивается вследствие усиления активной секреции натрия и воды в просвет кишки. Основными активаторами этого процесса являются бактериальные токсины (например, холерный эндотоксин), энтеропатогенные вирусы, некоторые лекарства и биологически активные вещества. Типичным примером секреторной диареи является диарея при холере.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

8

9 Секреторный эффект

Секреторный эффект

с образованием цАМФ

Na+

К+

ЭНДОТОКСИН (холерный)

Повышают активность аденилциклазы в кишечной стенке

Увеличивается объем секретируемой воды и электролитов

Диарея. К.А. Аитов, 2007

9

10 Секреторная диарея

Секреторная диарея

Секреторная форма характеризуется безболезненной, обильной водной диареей (обычно более 1 л). При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко-желтую или зеленую окраску.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

10

11 Гиперосмолярная диарея

Гиперосмолярная диарея

Гиперосмолярная диарея развивается вследствие повышения осмотического давления химуса. Наблюдается: при дисахаридазной недостаточности (например, при непереносимости лактозы), при синдроме нарушенного всасывания, при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ (солевых слабительных, содержащих ионы магния и фосфора, антациды, сорбитол и др.). При гиперосмолярной диарее стул обильный и может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.).

Диарея. К.А. Аитов, 2007

11

12 Гипер- и гипокинетическая диарея

Гипер- и гипокинетическая диарея

Важным фактором развития данной формы диареи является нарушение транзита кишечного содержимого. Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные средства, содержащие соли магния. Повышение и снижение моторной активности кишечника особенно часто наблюдается у больных с неврогенной диареей и синдромом раздраженного кишечника. При гипер и гипокинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, необильный.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

12

13 Гиперэкссудативная диарея

Гиперэкссудативная диарея

Гиперэкссудативная диарея возникает вследствие "сброса" воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопутствует экссудации белка в просвет кишки. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и язвенном колите, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Гиперэкссудативная диарея может наблюдаться также при злокачественных новообразованиях и ишемических заболеваниях кишечника. При гиперэкссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

13

14 Клинические особенности диареи

Клинические особенности диареи

Различают острую и хроническую диарею. Острая диарея. Диарея считается острой, когда ее продолжительность не превышает 2-3 недель и в анамнезе нет сведений о подобных эпизодах. Ее причинами служат инфекции, воспалительные процессы в кишечнике и прием лекарственных препаратов. Для острой инфекционной диареи характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

14

15 Особенности клинической картины при острой диареи

Особенности клинической картины при острой диареи

Они зависят от типа возбудителя острой кишечной инфекции. Так, рвота более характерна для ПТИ, вызванных стафилококками, и почти не встречается у больных сальмонеллезом и дизентерией. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами типа шигелл Флекснера и Зонне, Campylobacler jejuni или кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами. Острая кровавая диарея может быть первым проявлением язвенного колита и болезни Крона. При острой форме состояние больного тяжелое из-за интоксикации и болей в животе.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

15

16 Лекарственная диарея

Лекарственная диарея

Диарею вызывают многие лекарства. При псевдомембранозном колите, развивающемся вследствие антибактериальной терапии, встречается тяжелая форма диареи, характеризующаяся внезапным сильным водянистым поносом, иногда с небольшим количеством крови в кале, а также высокой температурой. В остальных случаях диарея не ухудшает общего состояния и прекращается после отмены лекарства.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

16

17 Осмотр больного

Осмотр больного

Позволяет оценить степень дегидратации. ?При значительной потере воды и электролитов кожа становится сухой, ее тургор снижается, наблюдаются тахикардия и гипотония. ?Вследствие больших потерь кальция появляется наклонность к судорогам, предшествовать которым может симптом "мышечного валика", наблюдаемый при щипке или ударе по двуглавой мышце плеча.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

17

18 Осмотр больного

Осмотр больного

Наличие крови в кале, анальной трещины, парапроктита или свищевого хода дает основания предполагать у больного болезнь Крона. При микроскопии кала большое значение имеет выявление в нем воспалительных клеток, жира, простейших и яиц глистов,

Диарея. К.А. Аитов, 2007

18

19 Ректороманоскопия

Ректороманоскопия

позволяет установить диагноз язвенного колита (кровоточащая, легко ранимая слизистая оболочка, часто с эрозивно-язвенными изменениями), дизентерии (эрозивный проктосигмоидит), а также псевдомембранозного колита на основании обнаружения характерных плотных фибринозных налетов в виде бляшек. Отсутствие бляшек еще не исключает возможности этого осложнения антибактериальной терапии, так как патологические изменения могут локализовать-ся в проксимальных отделах толстой кишки.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

19

20 Вирусная диарея

Вирусная диарея

Некоторые формы острой диареи могут вызываться энтеровирусами. Характерными особенностями вирусного энтерита являются отсутствие крови и воспалительных клеток в кале, возможность спонтанного выздоровления и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. Перечисленные особенности должны учитываться при дифференциальной диагностике между инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями кишечника.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

20

21 Хроническая диарея

Хроническая диарея

?Диарея считается хронической, если продолжается свыше 3 нед. Исключение составляют лишь инфекционные болезни, которые, иногда могут продолжаться длительное время, но заканчиваются выздоровлением.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

21

22 Хроническая диарея

Хроническая диарея

Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний и выяснение ее причин должно основываться в первую очередь на данных анамнеза, физикального обследования и макро - и микроскопического исследования кала. При этом обращают внимание на консистенцию кала, его запах, объем, присутствие в нем крови, гноя, слизи или жира.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

22

23 Лечение диареи

Лечение диареи

Диарея - не болезнь, а симптом. Поэтому для этиологического или патогенетического лечения необходима нозологическая диагностика. Лечение диареи имеет некоторые особенности в зависимости от ее патогенеза. Некоторые терапевтические подходы являются общими для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, назначение антибактериальных препаратов и симптоматических средств (адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества).

Диарея. К.А. Аитов, 2007

23

24 Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты

Антибактериальную терапию назначают с целью восстановления эубиоза кишечника. При острых диареях бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин), фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), сульфаниламидные препараты (бисептол, сульгин, фталазол и др.), производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон). Предпочтение отдается препаратам, не нарушающим равновесия микробной флоры в кишечнике. К ним относятся интетрикс, нифуроксазид, энтероседив.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

24

25 Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты

Интетрикс: Препарат эффективен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Candida, а также Entamoeba hystolitica. При острой инфекционной и паразитарной диарее интетрикс назначают по 4-6 капсул в день; курс лечения 5 - 6 дней. При кишечном амебиазе назначают 4 капсулы в день; курс лечения 10 дней.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

25

26 Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты

Нифуроксазид назначают при острой диарее по 1 капсу­ле (0,2 г) 4 раза в сутки. Курс лечения не должен превышать 7 дней. Энтероседив - комбинированный препарат, содержащий стрептомицин, бацитрацин, пектин, каолин, менадион натрия и цитрат натрия. Препарат назначают по 1 таблетке 2 - 3 раза в день. Средняя продолжительность лечения - 7 дней. Депендал-М выпускается в таблетках и в форме суспензии. Одна таблетка содержит фуразолидона 0,1 г и метронидазола 0,3 г. Назначают по 1 таблетке (или 4 чайных ложки суспензии) 3 раза в сутки. У большинства больных острой диареей терапевтический эффект наблюдается уже через 1 - 2 дня, лечение продолжают в течение 2 - 5 дней.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

26

27 Бактериальные препараты

Бактериальные препараты

Некоторые бактериальные препараты можно назначать при диарее различного происхождения в качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс и энтерол. Бактисубтил представляет собой культуру бактерий IP-5832 в виде спор с добавлением карбоната кальция, белой глины, оксида титана и желатина. При острой диарее препарат назначают по 1 капсуле 3-6 раз в день, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10 капсул в сутки. При хронической диарее бактисубтил назначают по 1 капсуле 2 - 3 раза в день. Препарат следует принимать за 1 ч до еды. Энтерол содержит лиофилизированную культуру Saecharamyces doulardii. Препарат назначают по 1 - 2 капсулы 2-4 раз в день, курс лечения 3 - 5 дней. Особенно эффективен энтерол при диарее, развившейся после антибактериальной терапии.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

27

28 Бактериальные препараты

Бактериальные препараты

Другие бактериальные препараты (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор) обычно назначают после курса антибактериальной терапии. Курс лечения бактериальными препаратами может продолжаться до 1 - 2 мес.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

28

29 Хилак-форте

Хилак-форте

Хилак-форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды кишечника, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Хилак-форте назначают по 40-60 капель 3 раза в день. После 2 нед дозу препарата снижают до 20-30 капель 3 раза в день и лечение продолжают еще 2 нед.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

29

30 Симптоматические средства

Симптоматические средства

В эту группу входят адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся: - смекта, - аттапульгит, - таннакомп.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

30

31 Симптоматические средства

Симптоматические средства

Смекта - вещество природного происхождения, обладающее выраженными адсорбирующими свойствами и оказывающее протективное действие в отношении слизистой оболочки кишечника. Смекта защищает слизистую оболочку от токсинов и микроорганизмов. Смекта назначается по 3 г ( 1 пакетик) 3 раза в день за 15-20 мин до еды в виде болтушки (содержимое пакетика растворяют в 50 мл поды). Учитывая выраженные адсорбирующие свойства препарата, смекту следует принимать отдельно от других лекарств.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

31

32 Симптоматические средства

Симптоматические средства

Аттапульгит представляет собой природный очищенный алюминиево-магниевый силикат и коллоидной форме. Аттапульгит обладает высокой способностью адсорбировать патогенные возбудители и связывать токсичные вещества, способствуя тем самым нормализации кишечной флоры. Начальная доза Аттапульгита для взрослых составляет 4 табл. далее после каждого стула еще по 2 табл. Максимальная суточная доза - 14 табл. Таблетки следует проглатывать не разжевывая, запивая жидкостью. Длительность лечения аттапульгитом не должна превышать 2 дней.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

32

33 Симптоматические средства

Симптоматические средства

Таннакомп - комбинированный препарат. В его состав входят альбуминат таннина (0,5 г) и лактат этакридина (0,05 г). Таннакомп применяется для профилактики и лечения диарей различного генеза. Для профилактики диареи туристов препарат назначают по 1 табл. два раза в сутки, для лечения - по 1 табл. 4 раза в сутки. Лечения заканчивают с прекращением диареи. При хронической диарее препарат назначают по 2 табл. 3 раза в день в течение 5 дней. Поликарбофил кальция применяют в качестве симптоматического средства при неинфекционной диарее. Препарат назначают по 2 капсулы в день в течение 8 нед. Для лечения хологенной диареи, вызываемой желчными кислотами, с успехом применяют ионообменные смолы - холестирамин, вазазан, квестран. Холестирамин назначают по 4 г 2-3 раза в день в течение 5 - 7 дней.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

33

34 Регуляторы моторики

Регуляторы моторики

Для лечения диареи широко применяют гидрохлорид лоперамида, который снижает тонус и моторику кишечника, по-видимому, вследствие связывания с опиатными рецепторами. При острой диарее первоначальная доза лоперамида составляет 2 капсулы, затем назначают по 1 (0,002 г) капсуле после каждого акта дефекации; в случае жидкого стула - до сокращения числа актов дефекации до 1 -2 в день. Максимальная суточная доза для взрослых - 8 капсул. При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 ч лечение лоперамидом следует прекратить.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

34

35 Соматостатин

Соматостатин

В настоящее время ведется поиск препаратов, оказывающих влияние на процессы всасывания и секреции в кишечнике. Такими свойствами обладает соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника в крови и уменьшает частоту дефекаций, массу кала. Октреотид - синтетический аналог соматостатина - может с успехом применяться при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза, его назначают по 100 мкг подкожно 3 раза в день. При диареях различного - происхождения могут применяться антагонисты кальция - верапамил и риодипин.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

35

36 Регидратация

Регидратация

Выраженная острая диарея может требовать срочной замены жидкости и электролитов для устранения дегидратации, электролитной недостаточности и ацидоза. При отсутствии тошноты и рвоты регидратация осуществляется путем назначения углеводно-электролитных растворов внутрь. Эти растворы быстро всасываются, приготовить их легко. В 1 л воды растворяют 5 г ( 1 столовая ложка) поваренной соли, 5 г (1 столовая ложка) питьевой соды, 20 г (4 столовых ложки ) сахара.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

36

37 Регидратация

Регидратация

Имеются и готовые дозированные порошки, содержащие натриево-калиевые соли и глюкозу, например цитраглюкосолан, регидрон, гастролит. Цитраглюкосолан - сухое вещество для приготовления раствора. В 1 пакете содержится натрия хлорида 1,75 г, калия хлорида 1.25 г, натрия цитрата 1,45 г, глюкозы 7.5 г. Содержимое пакета растворяют в 500 мл теплой кипяченой воды и назначают по 50 - 100 мл через каждые 3-5 мин в течение 3-5 ч. Регидрон предназначен для лечения острой диареи, приводящей к дегидратации, содержит 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г хлорида калия, 2,9 г цитрата натрия и 10 г глюкозы. Содержимое пакета растворяют в 1 л кипяченой воды. Приготовленный раствор дают пить больному после каждого жидкого стула. Средняя доза -60-100 мл на 1кг массы тела. Гастролит содержит в 1 таблетке 0,03 г хлорида натрия, 0,075 г хлорида калия, 0,125 г бикарбоната натрия, а также 1,625 г декстрозы и 0,025 г сухого экстракта ромашки. Применяют в виде раствора: 2 таблетки препарата растворяют в 100 мл кипяченой воды. В первые 6 ч рекомендуется принять от 200 до 400 мл раствора.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

37

38 Регидратация

Регидратация

К парентеральному введению жидкости прибегают при более тяжелой диарее. Однако даже в тяжелых случаях (например, при холере), когда вода и электролиты должны замещаться в значительных количествах, дополнительное назначение внутрь глюкозо-электролитных растворов может существенно дополнять стандартную терапию электролитными растворами.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

38

39 Заключение

Заключение

Диарея является симптомом многих заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы. Следуя предлагаемым алгоритмам, построенным по принципу "от симптома к диагнозу", врач может установить у больного конкретную нозологическую форму заболевания и назначить этиотропное, патогенетическое или симптоматическое лечение.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

39

40 Диета

Диета

При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов по составу и количеству пищевых веществ должен соответствовать ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

40

41 Диета

Диета

В острый период диареи исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4б. Ее назначают в период обострения диареи. Диета физиологическая с ограничением поваренной соли до 8-10 г/сут, умеренным ограничением механи-ческих и химических раздражителей желудочно-кишечного тракта, исключением продуктов, усилива-ющих диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также сильных стимуляторов желудочной секреции. Все блюда готовятся на пару и употребляются протертыми.

Диарея. К.А. Аитов, 2007

41

42 Благодарю за внимание

Благодарю за внимание

Вопросы?

Диарея. К.А. Аитов, 2007

42

«ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/diarejnyj-sindrom-170514.html
cсылка на страницу

Инфекционные заболевания

24 презентации о инфекционных заболеваниях
Урок

Медицина

32 темы
Слайды