№ | Слайд | Текст |
1 |
 |
Дислипидемии: диагностика и лечениеДоктор медицинских наук Потабашний В.А. Зав.кафедрой терапии, кардиологии и семейной медицины ФПО Днепропетровская государственная медицинская академия |
2 |
 |
Шкала СС-риска в странах с высоким уровнем СС-болезней |
3 |
 |
|
4 |
 |
|
5 |
 |
|
6 |
 |
|
7 |
 |
Шкала СС-риска в странах с низким уровнем СС-болезней |
8 |
 |
Шкала СС-риска у женщин с учетом ХС-ЛПВП |
9 |
 |
Шкала СС-риска у мужчин с учетом ХС-ЛПВП |
10 |
 |
Категория очень высокого рискаСердечно-сосудистая болезнь, документированная инвазивными или неинвазивными тестами (коронаро-графия, радионуклидные методы, стресс-ЭхоКГ, каротидные бляшки при УЗИ), перенесенный инфаркт миокарда (ИM), ОКС, коронарная реваскуляризация (ПКИ, АКШ), другие процедуры по артериальной реваскуляризации, ишемический инсульт, болезнь периферических артерий. Больные сахарным диабетом 2 типа, а также 1 типа с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия). Больные с умеренной или тяжелой хронической болезнью почек [СКФ <60 mL/min/1.73 m2). 10-летний риск по шкале SCORE ?10%. |
11 |
 |
Категория высокого рискаЗначительно повышенный одиночные факторы риска, например, фамильная дислипидемия и тяжелая артериальная гипертензия. Риск фатальной сердечно-сосудистой болезни в течение 10 лет по шкале SCORE ?5%, но <10%. |
12 |
 |
Категория умеренного рискаПациенты с 10-летним сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE ?1%, но <5%. Многие пациенты среднего возраста относятся к этой категории. Эта категория риска модулируется фамильным анамнезом преждевременной ИБС, абдоминаль-ным ожирением, физической активностью, уровнями ХС-ЛПВП, триглицеридов, высоко-чувствительного СРП, липопротеина (a), фибри-ногена, гомоцистеина, aпопротеина B и социаль-ным классом. |
13 |
 |
Категория низкого рискаПациенты с фатальным сердечно-сосудистым риском в течение 10 лет по шкале SCORE <1%. |
14 |
 |
|
15 |
 |
|
16 |
 |
Показания для определения липидного профиляПоказания Класс Уровень Липидный профиль показан пациентам с: Сахарным диабетом 2 типа Диагностированной ССБ Аг Курение Имт Или окружность талии Фамильные случаи преждевременной ССБ Хронические воспалительные болезни Хроническая болезнь почек Фамильная дислипидемия Липидный профиль м.б. определен у мужчин > 40 лет и женщин > 50 лет |
17 |
 |
Анализ липидов крови для оценки СС-рискаРекомендации Класс Уровень ХСобщ для оценки общего СС-риска по шкале SCORE ХС-ЛПНП для первоначального анализа липидов При скрининге и оценке риска Триглицериды для дополнительной оценки риска ХС-ЛПВП – строгий фактор риска, используется для оценки СС-риска Не-ХС-ЛПВП – альтернативный маркер риска, особенно при комбинированной гиперлипидемии, СД, МС и ХБП Липопротеин (а) – в случаях высокого ССР и фамильных случаях ранней ССБ Апопротеин В – альтернативный маркер риска при комбинированной гиперлипидемии, СД, МС, ХБП Отношение apoB/apoA1 – альтернативный анализ для скрининга на СС-риск Отношение не-ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП – альтернативный анализ для скрининга на СС-риск |
18 |
 |
Анализ липидов крови до леченияРекомендации Класс Уровень ХС-ЛПНП – для первоначального анализа липидов Триглицериды – для дополнительной информации о риске, диагнозе и выбора лечения ХС-ЛПВП – должен анализироваться до начала лечения Не-ХС-ЛПВП – для дальнейшей характеристики комбинированной гиперлипидемии, особенно СД, МС, ХБП АпоВ – для характеристики комбинированной гиперлипидемии и дислипидемии при СД, МС, ХБП ЛП(а) – в случаях высокого риска и при фамильном анамнезе ранней ССБ ХСобщ м.б. определен, но обычно этого недостаточно для характеристики дислипидемии перед началом лечения |
19 |
 |
Анализ липидов как «мишени» леченияРекомендации Класс Уровень ХС-ЛПНП – мишень для лечения ХСобщ – мишень для лечения, если другие анализы не доступны Триглицериды – при лечении дислипидемии с высоким их уровнем Не-ХС-ЛПВП – вторичная мишень при комбинированной гиперлипидемии, СД, МС, ХБП АпоВ – вторичная мишень лечения ХС-ЛПВП не рекомендован как мишень для лечения Отношение апоВ/апоА1 и не-ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП не рекомендованы как мишени для лечения |
20 |
 |
Целевые уровни ХС-ЛПНПРекомендации Класс Уровень У пациентов с очень высоким СС-риском целевой уровень ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л и/или >50% снижение уровня ХС-ЛПНП, если целевого уровня достичь невозможно У пациентов с высоким СС-риском целевой уровень ХС-ЛПНП <2,5 ммоль/л должен быть достигнут У пациентов с умеренным СС-риском целевой уровень ХС-ЛПНП <3,0 ммоль/л должен быть достигнут |
21 |
 |
Лечение дислипидемии: общие подходы |
22 |
 |
|
23 |
 |
Стратегия ведения пациентов с низким риском в зависимости от исходногоуровня ХС-ЛПНП |
24 |
 |
Стратегия ведения пациентов с умеренным риском в зависимости отисходного уровня ХС-ЛПНП |
25 |
 |
Стратегия ведения пациентов с высоким риском в зависимости отисходного уровня ХС-ЛПНП |
26 |
 |
Стратегия ведения пациентов с очень высоким риском в зависимости отисходного уровня ХС-ЛПНП |
27 |
 |
Лечение дислипидемии: 1. Немедикаментозные методы |
28 |
 |
Влияние модификации образа жизни на уровень липидов (1) |
29 |
 |
Влияние модификации образа жизни на уровень липидов (2) |
30 |
 |
Влияние модификации образа жизни на уровень липидов (3) |
31 |
 |
|
32 |
 |
Модификация образа жизни и питания для ведения сердечно-сосудистогориска |
33 |
 |
Лечение дислипидемии: 2. Медикаментозное лечение |
34 |
 |
Лечение дислипидемии: 2. Медикаментозное лечение А. Лечениегиперхолестеринемии |
35 |
 |
Требуемый % снижения ХС-ЛПНП для достижения его целевого уровня какфункция начальной оценки |
36 |
 |
Статины |
37 |
 |
Статины уменьшают синтез ХС в печени, родавляя активность ГМГ-CoAредуктазы. Снижение внутриклеточной концентрации ХС индуцирует экспрессию рецепторов ЛПНП (LDLR) на поверхности гепатоцитов, что приво-дит к повышенной экстракции ХС-ЛПНП из крови и уменьшению уровня циркулирующего ХС-ЛПНП и других апо-В-содержащих липо-протеинов, включая частицы, обогащенные триглицеридами. Механизм действия статинов |
38 |
 |
Эффективность статинов в клинических исследованияхСтатины – наиболее изученные пр-ты в профилактике сердечно-сосудистых болезней, связанных с атеросклерозом. Многочисленные крупные трайлы показали способность статинов существенно снижать СС-заболеваемость и СС-смертность как в первиной, так и вторичной профилактике. Статины замедляют прогрессирование и даже способствуют регрессии коронарного атеросклероза. |
39 |
 |
Мета-анализы эффективности статиновВ CTT мета-анализе (Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Ef?cacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–1681.), который включал данные о 170 000 участников в 26 РКИ статинов, уменьшение ХС-ЛПНП на 1,0 ммоль/л сопровождалось снижением общей и от ИБС смертности на 10% и 20% соответственно. Риск больших коронарных событий и инсульта < на 23% и 17% при сниже-нии ХС-ЛПНП на 1,0 ммоль/л. Пропорциональность снижения больших СС-событий на 1,0 ммоль/л уменьшения ХС-ЛПНП была подобной во всех подгруппах пациентов. Польза от лечения статинами выявлялась уже в пределах 1 года, но > в последующие годы. Риск др. причин смерти (и от рака) не повышался. Риск рабдомиолиза был незначительным. В этом мета-анализе не изучалась частота повышения печеночных ферментов. Результаты других мета-анализов, адресованных первичной профилактике в целом соответствуют. В отношении качества жизни и стоимости-эффективности лечения сохраняется осторожность в назначении статинов для первичной профилактики пациентам с общим низким СС-риском. |
40 |
 |
Выбор статина и его дозыМаксимальные рекомендованные дозы статинов различаются в зависимости от их способности снижать уровень ХС-ЛПНП. Текущие доступные доказательства показы-вают, что клиническая польза во многом не зависит от конкретного статина, а зависит от величины снижения ХС-ЛПНП. Таким образом, используемый статин и его доза должны отражать степень снижения ХС- ЛПНП, которая требуется для достижения его целевого уровня у конкретного пациента. |
41 |
 |
Системный обзор и мета-анализ терапевтической эквивалентности статинов |
42 |
 |
|
43 |
 |
Общие критерии выбора статинаОценить общий СС-риск пациента Совместно с пациентом принять решение о необходимости коррекции СС-риска Соответственно расчитаному СС-риску определить целевой уровень ХС-ЛПНП Расчитать % уменьшения уровня ХС-ЛПНП, требуемый для достижения цели Выбрать статин, который в среднем может обеспечить это снижение ХС-ЛПНП Поскольку ответ на статин является вариабельным, обязательно титровать дозу до достижения цели Если статином невозможно достичь цели, тогда нужно рассмотреть комбинацию препаратов. |
44 |
 |
Конечный выбор статина и его дозы во многом зависит от клиническогосостояния, сопутствующего лечения, переносимости препарата. Выбор статина |
45 |
 |
Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов |
46 |
 |
Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов |
47 |
 |
Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов |
48 |
 |
Причины вторичных дислипидемий |
49 |
 |
Медикаментозное лечение гиперхолестеринемииРекомендации Класс Уровень Статины титруются до наиболь-ших рекомендованных доз или наиболее переносимые дозы для достижения целевого уровня При непереносимости статинов – секвестранты желчных кислот или никотиновая кислота Ингибитор абсорбции ХС в моно-терапии или в комбинации с сек-вестрантами желчных кислот или никотиновой кислотой при непереносимости статинов Если целевой уровень не достиг-нут, тогда комбинация статинов с ингибитором абсорбции ХС или секвестрантом желчных кислот, или никотиновой кислотой |
50 |
 |
Лечение дислипидемии: 2. Медикаментозное лечение Б. Лечениегипертриглицеридемии |
51 |
 |
Причины гипертриглицеридемииГенетическая предрасположенность Ожирение Сахарный диабет 2 типа Злоупотребление алкоголем Диета с высоким содержанием простых углеводов Болезни почек Гипотиреоз Беременность (в 3-м триместре уровень обычно удваивается Аутоиммунные болезни (парапротеинемии, СКВ Медикаменты: Глюкокортикостероиды Эстрогены, особенно пероральные Тамоксифен В-блокаторы (за искл. карведилола), тиазиды Секвестранты желчных кислот Циклоспорин, антиретровирусные и антипсихотики |
52 |
 |
Медикаментозная терапия гипертриглицеридемииРекомендации Класс Уровень Пациентам с особенно высоким риском снижение уровня триглицеридов следующими препаратами: Рекомендованы ФИБРАТЫ Должна рассматривается: Никотиновая кислота Никотиновая к-та+ ларопипрант Омега-3 жирные кислоты Статин + никотиновая кислота Статин + фибрат Могут быть рассмотрены комби-нации с омега-3 жирными кисло-тами |
53 |
 |
Медикаментозная терапия низкого уровня ХС-ЛПВПРекомендации Класс Уровень Никотиновая кислота – наиболее эффективный препарат для повышения уровня ХС-ЛПВП Статины и фибраты в одинаковой степени повышают уровень ХС-ЛПВП Эффективность фибратов в повышении уровня ХС-ЛПВП может быть уменьшена при сахарном диабете 2 типа |
54 |
 |
Медикаментозная терапия смешанной дислипидемииПри комбинированной дислипидемии первоначально не-обходимо снижение уровня ХС-ЛПНП при помощи стати-нов. Вторичная цель – повышение уровня ХС-ЛПВП и сни-жение триглицеридов. Может рассматриваться комбинация статина с никотиновой кислотой, но приверженность сни-жается из-за побочных эффектов (особенно приливов жара). Комбинация статинов с фибратами также может рассмат-риваться, но необходим мониторинг относительно миопа-тии. Следует избегать комбинации с гемфиброзилом. Если триглицериды не контролируются статинами или фибратами, можно назначить омега-3 жирные кислоты и эти комбинации безопасные и хорошо переносятся. |
55 |
 |
Диагностические критерии гетерозиготной фамильной гиперхолестеринемииMedPed и ВОЗ (1) Семейный анамнез Клиничес-кий анамнез Физическое исследова-ние Критерии Шкала Первая степень родства с лицом с ранней ИБС и/или с ХС-ЛПНП больше 95-го процентиля Пациент с ранней ИБС Сухожильные ксантомы Корнеальная дуга до 45-летнего возраста Первая степень родства с лицом с сухо-жильными ксантомами и/ или моложе 18 лет с ХС-ЛПНП больше 95-го процентиля Пациент с ранней церебральной или болезнью периферических артерий |
56 |
 |
Диагностические критерии гетерозиготной фамильной гиперхолестеринемииMedPed и ВОЗ (2) Хс-лпнп Критерии Шкала Определенная фамильная гиперхолестеринемия Вероятная фамильная гиперхолестеринемия Возможная фамильная гиперхолестеринемия Отсутствие фамильной гиперхолестеринемии |
57 |
 |
Ведение больных с фамильной гиперхолестеринемией |
58 |
 |
Генетические нарушения метаболизма липидовНарушения Гены Влияние на липиды Распростра-ненность Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия Гомозиготная семейная ГХ Семейная комбинирован-ная гиперлипидемия |
59 |
 |
Ведение женщин с дислипидемиямиЛечение статинами рекомендуется для первичной профилактики ИБС у женщин с высоким риском Статины рекомендуются для вторичной профилактики у женщин по таким же показаниям и целевым уровням, что и у мужчин Липидоснижающие препараты не следует назначать при планировании беременности, беременным и во время грудного кормления |
60 |
 |
Лечение дислипидемии у пожилыхРекомендации Класс Уровень Лечение статинами рекомен-дуется пожилым с диагности-рованной ССБ как у молодых Поскольку пожилые часто имеют ко-морбидность и изменение фармако-кинетики, поэтому рекомендуются низ-кие стартовые дозы липидоснижающих препаратов и осторожное их титрование до достижения целевых уровней липи-дов, которые такие же, как и у молодых Лечение статинами может быть рассмотрено у пожилых без ССБ, особенно при наличии по крайней мере одного фактора СС-риска помимо возраста |
61 |
 |
Лечение дислипидемии при МС и СД 2 типаДислипидемия при МС – кластер нарушения липидов и липопротеинов, включая повышение уровня тригли-церидов натощак и после еды, апоВ, мелких плотных ЛПНП, низкие уровни ХС-ЛПВП и апоА1. Не-ХС-ЛПВП или апоВ – суррогатные маркеры обогащен-ных триглицеридами липопротеинов и ремнантов; это вторичные цели лечения. Желательные уровни Не-ХС-ЛПВП <3,3 ммоль/л (<130 мг/дл), а апоВ <100 мг/дл. Увеличение окружности талии и повышение уровня три-глицеридов – простой подход к выявлению пациентов вы-сокого риска с метаболическим синдромом. Атерогенная дислипидемия – один из больших факторов риска ССБ при сахарном диабете 2 типа. |
62 |
 |
Медикаментозная терапия СД 2 типаРекомендации Класс Уровень При СД 2 типа с ССБ или ХБП, а также без ССБ в возрасте ?40 лет с ?1 из др. факторов риска или маркерами поражения органов-мишеней целевой уровень ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл), а не-ХС-ЛПВП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) и апоВ <80 мг/дл, как вторичной цели. У всех пациентов с СД 2 типа первичная мишень – ХС-ЛПНП <2,5 ммоль/л (<100 мг/дл). Вторичная мишень - не-ХС-ЛПВП <3,3 ммоль/л (<130 мг/дл) и апоВ <100 мг/дл. У всех пациентов с СД 1 типа при наличии микро-альбуминурии и ХБП снижение уровня ХС-ЛПНП по крайней мере на 30% статинами (возможно в комбинации с другими пр-тами) – первый выбор ле-чения, независимо от исходного их уровня. |
63 |
 |
Лечение дислипидемии при ХСН и пороках сердцаРекомендации Класс Уровень Омега-3 жирные кислоты 1 г/сут может быть рассмотрены в до-полнение к оптимальному лече-нию пациентам с СН II-IV ФК NYHA Холестеринснижающая терапия статинами не показана пациен-там с умеренной и тяжелой СН III-IV ФК NYHA Липидоснижающее лечение не показано пациентам с клапан-ной болезнью сердца без ИБС |
64 |
 |
Лечение дислипидемии при аутоиммунных болезняхРекомендации Класс Уровень Только на основе наличия аутоиммун-ных болезней превентивное использо-вание липидоснижающих препаратов в настоящее времяне показано |
65 |
 |
Лечение дислипидемии при ХБП 2-4 стадииРекомендации Класс Уровень ХБП – эквивалент риска ИБС. Снижение уровня ХС-ЛПНП – первичная цель терапии Уменьшение уровня ХС-ЛПНП снижает СС-риск при ХБП Статины должны быть рассмотрены для уменьшения скорости снижения почечной функции и защиты от развития ХПН, требующей диализа Поскольку статины полезно влияют на протеинурию (>300 мг/сут), они долж-ны рассматриваться при ХПН 2-4 стадии При умеренной и тяжелой ХБП статины в монотерапии или в комбинации с др. пр-тами д.б. рассмотрены для достижения ХС-ЛПНП 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) |
66 |
 |
Лечение дислипидемии у больных после трансплантации |
67 |
 |
Лечение дислипидемии при атеросклерозе периферических артерийРекомендации Класс Уровень Болезнь периферических арте-рий является состоянием высо-кого СС-риска, поэтому реко-мендуется липидиснижающая терапия (прежде всего статины) Статины рекомендуются для снижения прогрессирования каротидного атеросклероза Статины рекомендуются для предупреждения прогрессирова-ния аневризмы аорты |
68 |
 |
Лечение дислипидемии в первичной и вторичной профилактике инсультаРекомендации Класс Уровень Терапия статинами для дости-жения целевых уровней ХС-ЛПНП рекомендуется пациентам с высоким глобальным риском Терапия статинами рекомендует- ся пациентам с другими проявле-ниями ССБ Терапия статинами рекомендует-ся пациентам с некардиоэмболи-ческим инсультом или ТИА в анамнезе |
69 |
 |
Лечение дислипидемии у ВИЧ-инфицированных пациентовРекомендации Класс Уровень Липидоснижающую терапию (в основ-ном статины) следует рассмотреть у пациентов с ВИЧ и дислипидемией для достижения целевых уровней ХС-ЛПНП, как при высоком СС-риске |
70 |
 |
|
71 |
 |
Назначить статин |
72 |
 |
Контроль липидов и энзимов при лечении дислипидемии (1)Тестирование липидов Как часто следует тестировать липиды? Перед началом лечения липидоснижающими препаратами, по крайней мере должно быть сделано 2 измерения с интервалом 1-12 недель, за исключением состояний, когда показано немедленное их назначение, например ОКС. Как часто пациенты должны контролировать уровень липидов после начала липидоснижающего лечения? . 8 (±4) недели после начала лечения. .8 (±4) недели после коррекции лечения до достижения целевого уровня. Как часто следует определять липиды после достижения це-левого или оптимального их уровня? . Ежегодно (если нет проблем с приверженностью или др. причин для более частого определения). |
73 |
 |
Контроль липидов и энзимов при лечении дислипидемии (2)Мониторинг печеночных и мышечных ферментов Как часто рутинно следует измерять АЛТ у пациентов, получающих липидо-снижающие препараты? . Перед началом лечения . Через 8 недель от начала лечения или повышения дозы . Затем ежегодно, если уровень АЛТ повысился менее, чем в 3 раза Что делать, если печеночные ферменты повысились в процессе липидоснижающей терапии? . Если их уровень повысился менее, чем в 3 раза: Продолжить лечение Повторное определение через 4-6 недель. .Если их уровень повысился в 3 раза и более: Прекратить прием статина или снизить его дозу, повторно определить печеночные ферменты через 4-6 недель Осторожно повторить прием статина после нормализации АЛТ. |
74 |
 |
Контроль липидов и энзимов при лечении дислипидемии (3)Как часто следует измерять уровень КК при липидоснижающей терапии? . Перед началом лечения . Если исходный уровень превышает более, чем в 5 раз норму не начинать лечение, повторно определить КК Мониторинг: рутинно не обязательно, но если проводить при возникновении миалгии. Риск повышения КК и миалгии у пожилых, сопутствующей терапии и приеме пр-тов, способных их провоцировать, поражении печени и почек. Если уровень КК повысился в процессе лечения липидоснижающими препаратами? Если более, чем в 5 раз: прекратить лечение, определить по-чечную функцию и мониторировать КК каждые 2 недели. Рассмотреть возможное транзиторное повышение КК по др. причинам. Рассмотреть вторичную причину миопатии, если КК остается повышенной. Если КК повысилась не более, чем в 5 раз: при отсутствии миалгии про-должить прием статина, при миалгии – мониторинг КК. |
75 |
 |
Повышение приверженности к лечениюДостичь хорошего взаимопонимания с пациентом Достичь понимание пациентом как образ жизни влияет на сердечно-соудистые болезни и идти к изменению поведения Изучить потенциальные проблемы к пониманию Разработать с пациентом реалистичный план по модификации образа Поддерживать усилия пациента по приверженности По необходимости привлекать других специалистов Составить график последующих визитов |
76 |
 |
Как улучшить приверженность к применению нескольких препаратов |
77 |
 |
Спасибо за внимание |
«Дислипидемии: диагностика и лечение» |
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/dislipidemii-diagnostika-i-lechenie-173239.html