Презентация на тему «Дислипидемии: диагностика и лечение»

Дислипидемии: диагностика и лечение

Доктор медицинских наук Потабашний В.А. Зав.кафедрой терапии, кардиологии и семейной медицины ФПО Днепропетровская государственная медицинская академия

Шкала СС-риска в странах с высоким уровнем СС-болезней

Шкала СС-риска в странах с низким уровнем СС-болезней

Шкала СС-риска у женщин с учетом ХС-ЛПВП

Шкала СС-риска у мужчин с учетом ХС-ЛПВП

Категория очень высокого риска

Сердечно-сосудистая болезнь, документированная инвазивными или неинвазивными тестами (коронаро-графия, радионуклидные методы, стресс-ЭхоКГ, каротидные бляшки при УЗИ), перенесенный инфаркт миокарда (ИM), ОКС, коронарная реваскуляризация (ПКИ, АКШ), другие процедуры по артериальной реваскуляризации, ишемический инсульт, болезнь периферических артерий. Больные сахарным диабетом 2 типа, а также 1 типа с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия). Больные с умеренной или тяжелой хронической болезнью почек [СКФ <60 mL/min/1.73 m2). 10-летний риск по шкале SCORE ?10%.

Категория высокого риска

Значительно повышенный одиночные факторы риска, например, фамильная дислипидемия и тяжелая артериальная гипертензия. Риск фатальной сердечно-сосудистой болезни в течение 10 лет по шкале SCORE ?5%, но <10%.

Категория умеренного риска

Пациенты с 10-летним сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE ?1%, но <5%. Многие пациенты среднего возраста относятся к этой категории. Эта категория риска модулируется фамильным анамнезом преждевременной ИБС, абдоминаль-ным ожирением, физической активностью, уровнями ХС-ЛПВП, триглицеридов, высоко-чувствительного СРП, липопротеина (a), фибри-ногена, гомоцистеина, aпопротеина B и социаль-ным классом.

Категория низкого риска

Пациенты с фатальным сердечно-сосудистым риском в течение 10 лет по шкале SCORE <1%.

Показания для определения липидного профиля

Показания

Класс

Уровень

Липидный профиль показан пациентам с: Сахарным диабетом 2 типа

Диагностированной ССБ

Аг

Курение

Имт

Или окружность талии

Фамильные случаи преждевременной ССБ

Хронические воспалительные болезни

Хроническая болезнь почек

Фамильная дислипидемия

Липидный профиль м.б. определен у мужчин > 40 лет и женщин > 50 лет

Анализ липидов крови для оценки СС-риска

Рекомендации

Класс

Уровень

ХСобщ для оценки общего СС-риска по шкале SCORE

ХС-ЛПНП для первоначального анализа липидов При скрининге и оценке риска

Триглицериды для дополнительной оценки риска

ХС-ЛПВП – строгий фактор риска, используется для оценки СС-риска

Не-ХС-ЛПВП – альтернативный маркер риска, особенно при комбинированной гиперлипидемии, СД, МС и ХБП

Липопротеин (а) – в случаях высокого ССР и фамильных случаях ранней ССБ

Апопротеин В – альтернативный маркер риска при комбинированной гиперлипидемии, СД, МС, ХБП

Отношение apoB/apoA1 – альтернативный анализ для скрининга на СС-риск

Отношение не-ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП – альтернативный анализ для скрининга на СС-риск

Анализ липидов крови до лечения

Рекомендации

Класс

Уровень

ХС-ЛПНП – для первоначального анализа липидов

Триглицериды – для дополнительной информации о риске, диагнозе и выбора лечения

ХС-ЛПВП – должен анализироваться до начала лечения

Не-ХС-ЛПВП – для дальнейшей характеристики комбинированной гиперлипидемии, особенно СД, МС, ХБП

АпоВ – для характеристики комбинированной гиперлипидемии и дислипидемии при СД, МС, ХБП

ЛП(а) – в случаях высокого риска и при фамильном анамнезе ранней ССБ

ХСобщ м.б. определен, но обычно этого недостаточно для характеристики дислипидемии перед началом лечения

Анализ липидов как «мишени» лечения

Рекомендации

Класс

Уровень

ХС-ЛПНП – мишень для лечения

ХСобщ – мишень для лечения, если другие анализы не доступны

Триглицериды – при лечении дислипидемии с высоким их уровнем

Не-ХС-ЛПВП – вторичная мишень при комбинированной гиперлипидемии, СД, МС, ХБП

АпоВ – вторичная мишень лечения

ХС-ЛПВП не рекомендован как мишень для лечения

Отношение апоВ/апоА1 и не-ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП не рекомендованы как мишени для лечения

Целевые уровни ХС-ЛПНП

Рекомендации

Класс

Уровень

У пациентов с очень высоким СС-риском целевой уровень ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л и/или >50% снижение уровня ХС-ЛПНП, если целевого уровня достичь невозможно

У пациентов с высоким СС-риском целевой уровень ХС-ЛПНП <2,5 ммоль/л должен быть достигнут

У пациентов с умеренным СС-риском целевой уровень ХС-ЛПНП <3,0 ммоль/л должен быть достигнут

Лечение дислипидемии: общие подходы

Стратегия ведения пациентов с низким риском в зависимости от исходного

уровня ХС-ЛПНП

Стратегия ведения пациентов с умеренным риском в зависимости от

исходного уровня ХС-ЛПНП

Стратегия ведения пациентов с высоким риском в зависимости от

исходного уровня ХС-ЛПНП

Стратегия ведения пациентов с очень высоким риском в зависимости от

исходного уровня ХС-ЛПНП

Лечение дислипидемии: 1. Немедикаментозные методы

Влияние модификации образа жизни на уровень липидов (1)

Влияние модификации образа жизни на уровень липидов (2)

Влияние модификации образа жизни на уровень липидов (3)

Модификация образа жизни и питания для ведения сердечно-сосудистого

риска

Лечение дислипидемии: 2. Медикаментозное лечение

Лечение дислипидемии: 2. Медикаментозное лечение А. Лечение

гиперхолестеринемии

Требуемый % снижения ХС-ЛПНП для достижения его целевого уровня как

функция начальной оценки

Статины

Статины уменьшают синтез ХС в печени, родавляя активность ГМГ-CoA

редуктазы. Снижение внутриклеточной концентрации ХС индуцирует экспрессию рецепторов ЛПНП (LDLR) на поверхности гепатоцитов, что приво-дит к повышенной экстракции ХС-ЛПНП из крови и уменьшению уровня циркулирующего ХС-ЛПНП и других апо-В-содержащих липо-протеинов, включая частицы, обогащенные триглицеридами.

Механизм действия статинов

Эффективность статинов в клинических исследованиях

Статины – наиболее изученные пр-ты в профилактике сердечно-сосудистых болезней, связанных с атеросклерозом. Многочисленные крупные трайлы показали способность статинов существенно снижать СС-заболеваемость и СС-смертность как в первиной, так и вторичной профилактике. Статины замедляют прогрессирование и даже способствуют регрессии коронарного атеросклероза.

Мета-анализы эффективности статинов

В CTT мета-анализе (Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Ef?cacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–1681.), который включал данные о 170 000 участников в 26 РКИ статинов, уменьшение ХС-ЛПНП на 1,0 ммоль/л сопровождалось снижением общей и от ИБС смертности на 10% и 20% соответственно. Риск больших коронарных событий и инсульта < на 23% и 17% при сниже-нии ХС-ЛПНП на 1,0 ммоль/л. Пропорциональность снижения больших СС-событий на 1,0 ммоль/л уменьшения ХС-ЛПНП была подобной во всех подгруппах пациентов. Польза от лечения статинами выявлялась уже в пределах 1 года, но > в последующие годы. Риск др. причин смерти (и от рака) не повышался. Риск рабдомиолиза был незначительным. В этом мета-анализе не изучалась частота повышения печеночных ферментов. Результаты других мета-анализов, адресованных первичной профилактике в целом соответствуют. В отношении качества жизни и стоимости-эффективности лечения сохраняется осторожность в назначении статинов для первичной профилактики пациентам с общим низким СС-риском.

Выбор статина и его дозы

Максимальные рекомендованные дозы статинов различаются в зависимости от их способности снижать уровень ХС-ЛПНП. Текущие доступные доказательства показы-вают, что клиническая польза во многом не зависит от конкретного статина, а зависит от величины снижения ХС-ЛПНП. Таким образом, используемый статин и его доза должны отражать степень снижения ХС- ЛПНП, которая требуется для достижения его целевого уровня у конкретного пациента.

Системный обзор и мета-анализ терапевтической эквивалентности статинов

Общие критерии выбора статина

Оценить общий СС-риск пациента Совместно с пациентом принять решение о необходимости коррекции СС-риска Соответственно расчитаному СС-риску определить целевой уровень ХС-ЛПНП Расчитать % уменьшения уровня ХС-ЛПНП, требуемый для достижения цели Выбрать статин, который в среднем может обеспечить это снижение ХС-ЛПНП Поскольку ответ на статин является вариабельным, обязательно титровать дозу до достижения цели Если статином невозможно достичь цели, тогда нужно рассмотреть комбинацию препаратов.

Конечный выбор статина и его дозы во многом зависит от клинического

состояния, сопутствующего лечения, переносимости препарата.

Выбор статина

Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов

Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов

Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов

Причины вторичных дислипидемий

Медикаментозное лечение гиперхолестеринемии

Рекомендации

Класс

Уровень

Статины титруются до наиболь-ших рекомендованных доз или наиболее переносимые дозы для достижения целевого уровня

При непереносимости статинов – секвестранты желчных кислот или никотиновая кислота

Ингибитор абсорбции ХС в моно-терапии или в комбинации с сек-вестрантами желчных кислот или никотиновой кислотой при непереносимости статинов

Если целевой уровень не достиг-нут, тогда комбинация статинов с ингибитором абсорбции ХС или секвестрантом желчных кислот, или никотиновой кислотой

Лечение дислипидемии: 2. Медикаментозное лечение Б. Лечение

гипертриглицеридемии

Причины гипертриглицеридемии

Генетическая предрасположенность

Ожирение

Сахарный диабет 2 типа

Злоупотребление алкоголем

Диета с высоким содержанием простых углеводов

Болезни почек

Гипотиреоз

Беременность (в 3-м триместре уровень обычно удваивается

Аутоиммунные болезни (парапротеинемии, СКВ

Медикаменты:

Глюкокортикостероиды Эстрогены, особенно пероральные Тамоксифен В-блокаторы (за искл. карведилола), тиазиды Секвестранты желчных кислот Циклоспорин, антиретровирусные и антипсихотики

Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии

Рекомендации

Класс

Уровень

Пациентам с особенно высоким риском снижение уровня триглицеридов следующими препаратами:

Рекомендованы ФИБРАТЫ

Должна рассматривается: Никотиновая кислота

Никотиновая к-та+ ларопипрант

Омега-3 жирные кислоты

Статин + никотиновая кислота

Статин + фибрат

Могут быть рассмотрены комби-нации с омега-3 жирными кисло-тами

Медикаментозная терапия низкого уровня ХС-ЛПВП

Рекомендации

Класс

Уровень

Никотиновая кислота – наиболее эффективный препарат для повышения уровня ХС-ЛПВП

Статины и фибраты в одинаковой степени повышают уровень ХС-ЛПВП

Эффективность фибратов в повышении уровня ХС-ЛПВП может быть уменьшена при сахарном диабете 2 типа

Медикаментозная терапия смешанной дислипидемии

При комбинированной дислипидемии первоначально не-обходимо снижение уровня ХС-ЛПНП при помощи стати-нов. Вторичная цель – повышение уровня ХС-ЛПВП и сни-жение триглицеридов. Может рассматриваться комбинация статина с никотиновой кислотой, но приверженность сни-жается из-за побочных эффектов (особенно приливов жара).

Комбинация статинов с фибратами также может рассмат-риваться, но необходим мониторинг относительно миопа-тии. Следует избегать комбинации с гемфиброзилом.

Если триглицериды не контролируются статинами или фибратами, можно назначить омега-3 жирные кислоты и эти комбинации безопасные и хорошо переносятся.

Диагностические критерии гетерозиготной фамильной гиперхолестеринемии

MedPed и ВОЗ (1)

Семейный анамнез

Клиничес-кий анамнез

Физическое исследова-ние

Критерии

Шкала

Первая степень родства с лицом с ранней ИБС и/или с ХС-ЛПНП больше 95-го процентиля

Пациент с ранней ИБС

Сухожильные ксантомы

Корнеальная дуга до 45-летнего возраста

Первая степень родства с лицом с сухо-жильными ксантомами и/ или моложе 18 лет с ХС-ЛПНП больше 95-го процентиля

Пациент с ранней церебральной или болезнью периферических артерий

Диагностические критерии гетерозиготной фамильной гиперхолестеринемии

MedPed и ВОЗ (2)

Хс-лпнп

Критерии

Шкала

Определенная фамильная гиперхолестеринемия

Вероятная фамильная гиперхолестеринемия

Возможная фамильная гиперхолестеринемия

Отсутствие фамильной гиперхолестеринемии

Ведение больных с фамильной гиперхолестеринемией

Генетические нарушения метаболизма липидов

Нарушения

Гены

Влияние на липиды

Распростра-ненность

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия

Гомозиготная семейная ГХ

Семейная комбинирован-ная гиперлипидемия

Ведение женщин с дислипидемиями

Лечение статинами рекомендуется для первичной профилактики ИБС у женщин с высоким риском

Статины рекомендуются для вторичной профилактики у женщин по таким же показаниям и целевым уровням, что и у мужчин

Липидоснижающие препараты не следует назначать при планировании беременности, беременным и во время грудного кормления

Лечение дислипидемии у пожилых

Рекомендации

Класс

Уровень

Лечение статинами рекомен-дуется пожилым с диагности-рованной ССБ как у молодых

Поскольку пожилые часто имеют ко-морбидность и изменение фармако-кинетики, поэтому рекомендуются низ-кие стартовые дозы липидоснижающих препаратов и осторожное их титрование до достижения целевых уровней липи-дов, которые такие же, как и у молодых

Лечение статинами может быть рассмотрено у пожилых без ССБ, особенно при наличии по крайней мере одного фактора СС-риска помимо возраста

Лечение дислипидемии при МС и СД 2 типа

Дислипидемия при МС – кластер нарушения липидов и липопротеинов, включая повышение уровня тригли-церидов натощак и после еды, апоВ, мелких плотных ЛПНП, низкие уровни ХС-ЛПВП и апоА1.

Не-ХС-ЛПВП или апоВ – суррогатные маркеры обогащен-ных триглицеридами липопротеинов и ремнантов; это вторичные цели лечения. Желательные уровни Не-ХС-ЛПВП <3,3 ммоль/л (<130 мг/дл), а апоВ <100 мг/дл.

Увеличение окружности талии и повышение уровня три-глицеридов – простой подход к выявлению пациентов вы-сокого риска с метаболическим синдромом.

Атерогенная дислипидемия – один из больших факторов риска ССБ при сахарном диабете 2 типа.

Медикаментозная терапия СД 2 типа

Рекомендации

Класс

Уровень

При СД 2 типа с ССБ или ХБП, а также без ССБ в возрасте ?40 лет с ?1 из др. факторов риска или маркерами поражения органов-мишеней целевой уровень ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл), а не-ХС-ЛПВП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) и апоВ <80 мг/дл, как вторичной цели.

У всех пациентов с СД 2 типа первичная мишень – ХС-ЛПНП <2,5 ммоль/л (<100 мг/дл). Вторичная мишень - не-ХС-ЛПВП <3,3 ммоль/л (<130 мг/дл) и апоВ <100 мг/дл.

У всех пациентов с СД 1 типа при наличии микро-альбуминурии и ХБП снижение уровня ХС-ЛПНП по крайней мере на 30% статинами (возможно в комбинации с другими пр-тами) – первый выбор ле-чения, независимо от исходного их уровня.

Лечение дислипидемии при ХСН и пороках сердца

Рекомендации

Класс

Уровень

Омега-3 жирные кислоты 1 г/сут может быть рассмотрены в до-полнение к оптимальному лече-нию пациентам с СН II-IV ФК NYHA

Холестеринснижающая терапия статинами не показана пациен-там с умеренной и тяжелой СН III-IV ФК NYHA

Липидоснижающее лечение не показано пациентам с клапан-ной болезнью сердца без ИБС

Лечение дислипидемии при аутоиммунных болезнях

Рекомендации

Класс

Уровень

Только на основе наличия аутоиммун-ных болезней превентивное использо-вание липидоснижающих препаратов в настоящее времяне показано

Лечение дислипидемии при ХБП 2-4 стадии

Рекомендации

Класс

Уровень

ХБП – эквивалент риска ИБС. Снижение уровня ХС-ЛПНП – первичная цель терапии

Уменьшение уровня ХС-ЛПНП снижает СС-риск при ХБП

Статины должны быть рассмотрены для уменьшения скорости снижения почечной функции и защиты от развития ХПН, требующей диализа

Поскольку статины полезно влияют на протеинурию (>300 мг/сут), они долж-ны рассматриваться при ХПН 2-4 стадии

При умеренной и тяжелой ХБП статины в монотерапии или в комбинации с др. пр-тами д.б. рассмотрены для достижения ХС-ЛПНП 1,8 ммоль/л (70 мг/дл)

Лечение дислипидемии у больных после трансплантации

Лечение дислипидемии при атеросклерозе периферических артерий

Рекомендации

Класс

Уровень

Болезнь периферических арте-рий является состоянием высо-кого СС-риска, поэтому реко-мендуется липидиснижающая терапия (прежде всего статины)

Статины рекомендуются для снижения прогрессирования каротидного атеросклероза

Статины рекомендуются для предупреждения прогрессирова-ния аневризмы аорты

Лечение дислипидемии в первичной и вторичной профилактике инсульта

Рекомендации

Класс

Уровень

Терапия статинами для дости-жения целевых уровней ХС-ЛПНП рекомендуется пациентам с высоким глобальным риском

Терапия статинами рекомендует- ся пациентам с другими проявле-ниями ССБ

Терапия статинами рекомендует-ся пациентам с некардиоэмболи-ческим инсультом или ТИА в анамнезе

Лечение дислипидемии у ВИЧ-инфицированных пациентов

Рекомендации

Класс

Уровень

Липидоснижающую терапию (в основ-ном статины) следует рассмотреть у пациентов с ВИЧ и дислипидемией для достижения целевых уровней ХС-ЛПНП, как при высоком СС-риске

Назначить статин

Контроль липидов и энзимов при лечении дислипидемии (1)

Тестирование липидов

Как часто следует тестировать липиды? Перед началом лечения липидоснижающими препаратами, по крайней мере должно быть сделано 2 измерения с интервалом 1-12 недель, за исключением состояний, когда показано немедленное их назначение, например ОКС.

Как часто пациенты должны контролировать уровень липидов после начала липидоснижающего лечения? . 8 (±4) недели после начала лечения. .8 (±4) недели после коррекции лечения до достижения целевого уровня.

Как часто следует определять липиды после достижения це-левого или оптимального их уровня? . Ежегодно (если нет проблем с приверженностью или др. причин для более частого определения).

Контроль липидов и энзимов при лечении дислипидемии (2)

Мониторинг печеночных и мышечных ферментов

Как часто рутинно следует измерять АЛТ у пациентов, получающих липидо-снижающие препараты? . Перед началом лечения . Через 8 недель от начала лечения или повышения дозы . Затем ежегодно, если уровень АЛТ повысился менее, чем в 3 раза

Что делать, если печеночные ферменты повысились в процессе липидоснижающей терапии? . Если их уровень повысился менее, чем в 3 раза: Продолжить лечение Повторное определение через 4-6 недель. .Если их уровень повысился в 3 раза и более: Прекратить прием статина или снизить его дозу, повторно определить печеночные ферменты через 4-6 недель Осторожно повторить прием статина после нормализации АЛТ.

Контроль липидов и энзимов при лечении дислипидемии (3)

Как часто следует измерять уровень КК при липидоснижающей терапии? . Перед началом лечения . Если исходный уровень превышает более, чем в 5 раз норму не начинать лечение, повторно определить КК Мониторинг: рутинно не обязательно, но если проводить при возникновении миалгии. Риск повышения КК и миалгии у пожилых, сопутствующей терапии и приеме пр-тов, способных их провоцировать, поражении печени и почек.

Если уровень КК повысился в процессе лечения липидоснижающими препаратами? Если более, чем в 5 раз: прекратить лечение, определить по-чечную функцию и мониторировать КК каждые 2 недели. Рассмотреть возможное транзиторное повышение КК по др. причинам. Рассмотреть вторичную причину миопатии, если КК остается повышенной. Если КК повысилась не более, чем в 5 раз: при отсутствии миалгии про-должить прием статина, при миалгии – мониторинг КК.

Повышение приверженности к лечению

Достичь хорошего взаимопонимания с пациентом

Достичь понимание пациентом как образ жизни влияет на сердечно-соудистые болезни и идти к изменению поведения

Изучить потенциальные проблемы к пониманию

Разработать с пациентом реалистичный план по модификации образа

Поддерживать усилия пациента по приверженности

По необходимости привлекать других специалистов

Составить график последующих визитов

Как улучшить приверженность к применению нескольких препаратов

Спасибо за внимание