Диспансерное наблюдение больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Диспансерное наблюдение больных, перенесших острое нарушение мозгового

кровообращения

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Государственный Научно-Исследовательский Центр Профилактической Медицины» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Творогова татьяна васильевна

Содержание

Нормативные документы общий порядок диспансеризации пациентов, перенесших онмк зачем все это нужно модификация общих факторов риска онмк вторичная профилактика онмк в зависимости от варианта ишемического инсульта особенности вторичной профилактики онмк после геморрагического инсульта

Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1344н об утверждении

ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (Статья 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012,№ 26, ст. 3442, 3446) Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. М. 2013 ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт. Национальный стандарт Российской Федерации. Издание официальное, 2008 г Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Методические рекомендации МЗ РФ, 2000. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, V пересмотр. М., 2012 Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, 2008 Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010 2012 focused update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation

Содержание

Нормативные документы общий порядок диспансеризации пациентов, перенесших онмк зачем все это нужно модификация общих факторов риска онмк вторичная профилактика онмк в зависимости от варианта ишемического инсульта особенности вторичной профилактики после геморрагического инсульта

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (Приказ Минздрава России

от 21 декабря 2012 г. №1344н )

Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом

№

Заболевание (состояние), по поводу которого проводится диспансерное наблюдение

Периодичность осмотров

Длитель- ность диспан- серного наблюдения

Примечания

34.

Последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения со стабильным течением по прошествии 6 месяцев после острого периода

1 — 2 раза в 6 месяцев

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога 1 — 2 раза в год

Осуществляют диспансерный прием

1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)); 2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина); 3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики; 4) врач (фельдшер) центра здоровья; 5) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н

Проект методических рекомендаций по диспансеризации

Регулярность профилактических посещений – не реже 1 раза в 6 мес

Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений: опрос на наличие возможно имевших место симптомов неврологического дефицита (афазия, односторонний парез, нарушение чувствительности, одностороннее выпадение полей зрения, атаксия, дизартрия, нистагм и др.) уточнение факта приема ингибиторов АПФ или, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторов, гиполипидемических, антиагрегантных, антикоагулянтных гипотензивных и гипогликемических препаратов при наличии показаний опрос и краткое консультирование по поводу курения, характеру питания, физической активности

Проект методических рекомендаций по диспансеризации

расчет индекса массы тела, окружности талии измерение АД и ЧСС

аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий пульсация периферических артерий лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на периферический атеросклероз (стеноз) по данным опроса и исследования пульсации на периферических артериях ЭКГ не менее 1 раза в 6 месяцев Эхо-КГ по показаниям амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую пароксизмальную аритмию или вазоспастическую стенокардию - ультразвуковое исследование сонных артерий первично при взятии под ДН и далее по показаниям

-уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды при взятии под ДН

и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема статинов, затем 1 раз в год уровень глюкозы крови натощак 1 раз в год уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН и по показаниям у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов, определение активности креатинфосфокиназы крови лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в год (при их применении) - общий (клинический) анализ крови развернутый по показаниям

Содержание

Нормативные документы общий порядок диспансеризации пациентов, перенесших онмк зачем все это нужно модификация общих факторов риска онмк вторичная профилактика онмк в зависимости от варианта ишемического инсульта особенности вторичной профилактики после геморрагического инсульта

Заболеваемость цвб – 350-400 тыс

Человек на 100 000 населения смертность от инсульта 280 человек на 100 000 населения второе место в структуре общей смертности в россии первое место среди причин первичной инвалидизации частота развития повторных нарушений мозгового кровообращения (нмк) составляет около 25-30 % от общего числа всех новых случаев

ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт. Национальный стандарт Российской Федерации. Издание официальное, 2008 г

Профилактика инсульта

Первичная

Вторичная

Содержание

Нормативные документы общий порядок диспансеризации пациентов, перенесших онмк зачем все это нужно модификация общих факторов риска онмк вторичная профилактика онмк в зависимости от варианта ишемического инсульта особенности вторичной профилактики после геморрагического инсульта

Модифицируемые факторы риска – образ жизни

Курение сигарет злоупотребление алкоголем гиподинамия метаболический синдром

Курение сигарет

Медицинский работник должен настоятельно рекомендовать курящему пациенту, перенесшему инсульт или ТИА, прекратить курение (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) Рекомендовано избегать пассивного курения (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) - Эффективными являются консультирование, никотинсодержащие продукты и медикаментозные препараты (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Употребление алкоголя

- Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА, злоупотребляющие алкоголем, должны прекратить или снизить потребление алкоголя (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) - Возможно небольшое или умеренное потребление алкоголя (не более 2 дринков* в день для мужчин и 1 – для небеременных женщин); непьющие не должны начинать (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

*1 дринк = 15 г спирта = 1 рюмка водки или коньяка (25–30 мл) = 1 бокал вина (100–120 мл) = 1небольшая кружка пива (220–260 мл).

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Физическая активность

Наличие неврологического дефицита и ограничение подвижности снижение толерантности к физической нагрузке

Физическая активность

Объем движений мышечная сила устойчивость кардиотренировка

Поддержание физической активности после инсульта: меньший период ограничения подвижности меньше дней плохого самочувствия

При наличии совета врача 75,6% пациентов поддерживают физическую активность

Физическая активность

Для пациентов с ишемическим инсультом или ТИА без двигательного дефекта рекомендованы физические упражнения средней интенсивности (быстрая ходьба, велотренажер) хотя бы в течение 30 минут 1-3 раза в неделю для снижения факторов риска и сопутствующих состояний, повышающих вероятность повторного инсульта (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) Для пациентов с ограничением двигательных способностей после ишемического инсульта расширение двигательного режима, по крайней мере в начале, должно проводиться под наблюдением кинезиотерапевта или специалиста по кардиореабилитации (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Метаболический синдром

В настоящее время скрининг пациентов для выявления метаболического синдрома не показал эффективности (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ C) Для пациентов с метаболическим синдромом рекомендованы мероприятия, включающие изменение образа жизни (диета, упражнения, контроль массы тела) для снижения сосудистых факторов риска (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) Профилактические мероприятия должны быть направлены на лечение индивидуальных составляющих метаболического синдрома, являющихся также и факторами риска инсульта, особенно на коррекцию гиперлипидемии и гипертензию (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Факторы риска для всех пациентов, перенесших ТИА или ишемический

инсульт

Модифицируемые факторы риска артериальная гипертензия сахарный диабет гиперхолестеринемия

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Артериальная гипертензия

- Снижение АД рекомендовано для предотвращения повторного инсульта и других сосудистых событий у пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА спустя 24 часа от дебюта (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A) - Эта рекомендация приемлема для всех пациентов с инсультом или ТИА (как для гипертоников, так и для лиц без подтвержденной АГ), которым необходимо снижение АД (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ B) - Доказана эффективность снижения АД приблизительно на 10/5 мм рт ст, а нормальный уровень AД – 120/80 мм рт ст (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

- ЖЕСТКАЯ модификация образа жизни ассоциирована со снижением АД и

является неотъемлемой частью антигипертензивной терапии (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ C) СНИЖЕНИЕ ВЕСА ДИЕТА БОГАТАЯ ФРУКТАМИ, ОВОЩАМИ И ОБЕЗЖИРЕННЫМИ ПРОДУКТАМИ РЕГУЛЯРНАЯ АЭРОБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

(PROGRESS collaborative group

Randomised trial of a Perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals With previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358:1033–1041. ) PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study: a preliminary result. Chin Med J (Engl). 1995;108:710 –717. HOPE Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253–259. MOSES. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study. Stroke. 2005;36:1218 –1226. PRoFESS. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008;359:1225–1237.

Оптимальная лекарственная схема для достижения рекомендованного уровня

снижения АД не ясна из-за дефицита сравнительных исследований различных комбинаций препаратов. Есть данные, указывающие на эффективность комбинации диуретика и иАПФ (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A) Выбор препарата должен быть основан на особенностях фарамакологических свойств препарата, механизма его действия с учетом индивидуальных особенностей пациента, которые могут определять выбор специфического препарата (например, наличие поражения экстракраниальных сосудов, почечной недостаточности, заболеваний сердца и диабета) (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Сахарный диабет

Рекомендовано использование существующих рекомендаций для контроля уровня гликемии и уровня АД у пациентов с сахарным диабетом, перенесших инсульт или ТИА (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) Целевой уровень АД – менее 130/80 мм рт ст

Возраст

Возраст

Возраст

Молодой, до 45 лет

Средний, от 45 до 59 лет

Пожилой, от 60 до 74 лет и/или ОПЖ <5 лет

Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии

<6,5%

<7,0%

<7,5%

Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии

<7,0%

<7,5%

<8,0%

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Нарушения липидного обмена

4731 человек, перенесших инсульт или ТИА Х-ЛПНП 100-190 мг/дл (5,6-10,6 ммоль/л) Аторвастатин 80 мг – ПЛАЦЕБО 4,9 лет наблюдения

SPARCL - Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Study. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389 –395.

Абсолютное снижение риска инсульта 2,2% (р=0,03) Абсолютное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений 3,5% (р=0,002) ? 50% снижение уровня холестерина ЛПНП = 35% снижение риска инсульта Большее число геморрагических инсультов (55/33)

Интенсивная гиполипидемическая терапия статинами рекомедована для

снижения риска инсульта и сердечно-сосудистых осложнений пациентам с ишемическим инсультом или ТИА, имеющим признаки атеросклероза, с уровнем холестерина ЛПНП > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) Для пациентов с атеротромботическим ишемическим инсультом или ТИА без верифицированной ИБС оптимальным являются целевое снижение уровня Х-ЛПНП на 50% или снижение уровня Х-ЛПНП менее 1,8 ммоль (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА с повышенным уровнем

холестерина или сопутствующей ИБС необходимо вести в соответствии с рекомендациями по ведению ИБС, включающими модификацию образа жизни, рекомендации по диете и медикаментозной терапии (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A) Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, с низким уровнем Х-ЛПНП могут быть назначены ниацин или гемфиброзил (КЛАСС IIb;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Прекращение приема препаратов после ишемического инсульта

Период наблюдения: 2000-2005 гг. Срок наблюдения: 12 месяцев Число участников: 631 Риск смерти при отмене статинов - 2.78 (95% ДИ, 1.96 to 3.72; р=0.003)

Stroke 2007;38:2652-2657

Содержание

Нормативные документы общий порядок диспансеризации пациентов, перенесших онмк зачем все это нужно модификация общих факторов риска онмк вторичная профилактика онмк в зависимости от варианта ишемического инсульта особенности вторичной профилактики после геморрагического инсульта

Острое нарушение мозгового кровообращения

Инсульт >24 ч

Тиа (пнмк) <24ч

Малый инсульт <3 нед

Ишемический

Геморрагический

Вмк сак сдг

Гипертонический церебральный криз острая гипертензивная энцефалопатия

Атеротромботический кардиоэмболичекий лакунарный гемодинамический гемореологическая микроокклюзия неуточненный

Стеноз ВСА справа 70%

Гетергенная АТ бляшка

Тандемный стеноз ВСА справа 70%. Гетергенная АТ бляшка

Стеноз ВСА справа 70%. Гетергенная АТ бляшка

Стеноз левой ПА справа 75%.

Хирургическая реваскуляризация при атеротромботическом инсульте

Эндатерэктомия

Стентирование

Экстра-интракраниальный анастомоз

Каротидная эндатеректомия и стентирование

Для пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт в последние 6 месяцев и имеющих грубый ипсилатеральный стеноз каротидной артерии (70-99%), рекомендовано проведение КЭА, в случае, если уровень периоперационных осложнений и смертности не выше 6% (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A) Для пациентов с симптомным каротидным стенозом умеренной выраженности (50-69%) КЭА рекомендована с учетом особенностей пациента, таких как возраст, пол и сопутствующие заболевания, , в случае, если уровень периоперационных осложнений и смертности не выше 6% (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) При стенозе менее 50% нет показаний к каротидной реваскуляризации, будь то КЭА или КАС (КЛАСС III; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A).

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

В случае, если пациенту с ТИА или инсультом показана КЭА,

вмешательство лучше проводить в первые две недели, чем в отсроченном периоде, если нет противопоказаний к ранней реваскуляризации (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) КАС рассматривается в качестве альтернативы КЭА для симптомных пациентов для снижения риска осложнений, ассоциированных с эндоваскулярным вмешательством при стенозировании просвета внутренней сонной артерии более 70% по данным неинвазивных методик или более 50% - по данным катетерной ангиографии КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) КАС можно рассматривать в качестве альтернативы для пациентов с трудным хирургическим доступом, у пациентов высокого хрургического риска и другими специфическими состояниями, такими как стенотическое поражение в результате лучевой терапии или рестенозом после КЭА (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) КАС в вышеописанных случаях можно проводить, если оператор имеет риск периоперационной летальности и периоперационных осложнений 4-6% (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

- Для пациентов с симптомной окклюзией сонной артерии наложение

экстра-интракраниального анастомоза в рутинном порядке не рекомендовано (КЛАСС III; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A) - Оптимальная медикаментозная терапия, которая должна включать антиагреганты, статины и модификацию факторов риска рекомендована всем пациентам со стенозами сонных артерий и ТИА или инсультом (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B).

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Поражение вертебральных артерий

- Оптимальная медикаментозная терапия, которая должна включать антиагреганты, статины и модификацию факторов риска рекомендована всем пациентам со стенозами вертебральных артерий и ТИА или инсультом (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) - Эндоваскулярное или хирургическое лечение пациентов с экстракраниальным стенозом вертебральных артерий можно рассматривать, если пациент имеет симптоматику на фоне приема оптимальной медикаментозной терапии (включающей антиагреганты, статины и модификацию факторов риска) (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Атеросклероз интракраниальных артерий

- Для пациентов с инсультом или ТИА в результате стеноза крупных интракраниальных артерий 50-99%, аспирин в дозе 50-325 мг в сутки имеет преимущество в сравнении с варфарином (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B). - Для пациентов с инсультом или ТИА в результате стеноза крупных интракраниальных артерий 50-99% может быть рекомендовано длительное поддержание АД менее 140/90 мм рт ст и уровня общего холестерина менее <11 ммоль/л (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ B)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

- Для пациентов с инсультом или ТИА в результате стеноза крупной

интракраниальной артерии 50-99%, эффективность ангиопластики и/или стентирования неуточнена и исследуется (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) интракраниальной артерии 50-99% наложене экстра-интракраниальногоанастомоза не рекомендовано (КЛАСС III; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Профилактика кардиоэмболического инсульта

Congestive heart failure

1

Hypertension

1

Hypertension

1

Abnormal renal/liver function

1

Age >75

2

Stroke

2

Diabetes mellitus

1

Bleeding history or predisposition

1

Stroke

2

Labile INR

1

Vascular disease

1

Elderly

1

Age<75

1

Drugs/alcohol concomitantly

1

Sex category

1

Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с пароксизмальной или

постоянной фибрилляцией предсердий рекомендована антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (целевое МНО 2,0-3,0) (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A) Пациенты, которым не могут быть назначены антикоагулянты, должны получать монотерапию аспирином (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A) Риск геморрагических осложнений при назначении комбинации аспирина и клопидогреля равен риску при назначении варфарина, и поэтому эта комбинация препаратов не рекомендована для назначения пациентам с высоким риском геморрагических осложнений (КЛАСС III; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ дабигатран – прямой

ингибитор тромбина - в дозе 150 мг 2 раза/сут. для большинства больных; в дозе 110 мг 2 раза/сут. для пациентов в возрасте > 80 лет, а также при совместном использовании с препаратами, влияющими на фармакодинамику, для лиц с высоким риском кровотечений (HASBLED ? 3), при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин; у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дабигатран противопоказан; ривароксабан – ингибитор Ха фактора свертывания - в дозе 20 мг 1 раз в сут. для большинства больных; в дозе 15 мг 1 раз в сутки для пациентов с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин, для лиц с высоким риском кровотечений (HASBLED?3); у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин ривароксабан противопоказан; - апиксабан - ингибитор Ха фактора свертывания - 5 мг 2 раз в сут для большинства больных; в дозе 2,5 мг 2 раз/сут. для пациентов в возрасте > 80 лет, при весе < 60 кг, при уровне креатинина > 133 мкмоль/л; препарат не следует использовать, если клиренс креатинина менее 30 мл/мин.

Не рекомендуется использовать комбинированную терапию дабигатраном,

ривароксабаном или апиксабаном с антиагрегантами, безопасность и эффективность которой не установлена. При фибрилляции предсердий клапанной этиологии и у пациентов после имплантации искусственных клапанов сердца в качестве антикоагулянтов необходимо использовать варфарин, т.к. применение дабигатрана у таких больных запрещено FDA и другими контрольными органами, а вышеуказанные новые антикоагулянты в данных клинических ситуациях не изучались.

?

Пациентка К., 82 года Фибрилляция предсердий Артериальная гипертония Перенесла ишемический инсульт в бассейне ПСМА Атеросклероз экстракраниальных артерий (левая ВСА 50% по ESCT) Непереносимость варфарина – невозможность контроля МНО На фоне приема ривароксобана 15 мг – носовые кровотечения и кровотечение и геморроидальных вен

Congestive heart failure

0

Hypertension

1

Hypertension

1

Abnormal renal/liver function

0

Age >75

2

Stroke

2

Diabetes mellitus

0

Bleeding history or predisposition

1

Stroke

2

Labile INR

1

Vascular disease

1

Elderly

1

Age<75

0

Drugs/alcohol concomitantly

0

Sex category

1

6

6

Пациентам с ФП и высоким риском инсульта (перенесенный инсульт или ТИА

в течение 3 месяцев, оценка по шкале CHADS2 5 или 6, искуственные клапаны или ревматическое поражение клапанов), которым необходимо временное прекращение приема оральных антикоагулянтов, показана установка окклюзирующего устройства в ушко левого предсердия (КЛАСС IIa; уровень доказательности C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Острый инфаркт миокарда и тромбоз левого желудочка

Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА с сопутствующим остром инфарктом миокарда, осложненным образованием тромба в полости ЛЖ, идентифицированном при ЭХО-КГ или другими методами, должны получать оральные антикоагулянты (целевой уровень МНО 2,5, колебания от 2,0 до 3,0) по крайней мере в течение 3 месяцев (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Кардиомиопатия

У пациентов с инсультом или ТИА при синусовом ритме и кардиомиопатии, характеризуемой систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ <35%) эффективность варфарина не установлена (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B). Для предупреждения ишемических осложнений у пациентов с перенесенным ишемическим инсультом или ТИА и кардиомиопатией могут быть назначены варфарин (МНО 2.0-3.0), аспирин (81 мг ежедневно), клопидогрель(75 мг ежедневно), или комбинация аспирина (25 мг дважды в день) плюс дипиридамол замедленного высвобождения (200 мг дважды в день) (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Поражение клапанов

Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и ревматическим поражением клапанов, вне зависимости от наличия ФП показана длительная терапия варфарином с целевым уровнем МНО 2,5 (2,0-3,0) (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) Для предупреждения дополнительного риска геморрагических осложнений в рутинной практике дополнительно не должны назначаться антиагреганты (КЛАСС III; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и врожденным поражением клапанов или заболеванием клапанов неревматического генеза, без ФП могут быть назначены антиагреганты (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ С)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и аннулярной кальцификацией

митрального клапана могут быть назначены антикоагулянты (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) Пациентам с пролапсом митрального клапана, перенесшим инсульт или ТИА, показана длительная терапия антиагреганами (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Поражение протезированных клапанов

Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и протезированными клапанами сердца рекомендован варфарин с целевым МНО 3,0 (2,5-3,5) (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) Пациентам с механическими протезированными клапанами, у которых был ишемический инсульт или системная эмболия, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию оральными антикоагулянтами, если это не пациенты с высоким риском геморрагических осложнений (например эпизод кровотечения, варикоз или другие аномалии сосудов, сопряженные с высоким риском кровотечения, коагулопатии), показан аспирин 75-100 мг/сутки и поддержание МНО с целевыми значениями 3,0 (2,5-3,5) (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с биологическими протезами клапанов, не имеющим другого источника тромбоэмболии, может быть принято решение о назначении варфарина (МНО 2.0-3.0 КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Антитромботическая терапия некардиоэмболического инсульта или тиа

(особого генеза, атеросклеротических, лакунарных или криптогенных инфарктов )

Пациентам с некардиоэмболическим инсультом или ТИА более предпочтительно для снижения риска повторного инсульта инсульта и других сосудистых осложнений назначение антиагрегантов, нежели антикоагулянтов (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Монотерапия аспирином (50-325 мг/сутки) (КЛАСС I; УРОВЕНЬ

ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A), комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола медленного высвобождения 200 мг дважды в день (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B), и монотерапия клопидогрелем 75 мг (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) – приемлемые варианты для начальной терапии. Выбор антиагреганта должен проводиться индивидуально с учетом факторов риска пациента и других клинических особенностей Применение комбинации аспирина и клопидогреля повышает риск кровотечения и не рекомендована в качестве рутинной профилактики повторного инсульта или ТИА (КЛАСС III; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Пациентам с аллергией на аспирин рекомендован клопидогрель (КЛАСС IIa;

УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) Для пациентов, у которых ишемический инсульт произошел на фоне приема аспирина, не существует данных о том, что повышение дозы аспирина обеспечивает дополнительный эффект. Несмотря на то, что часто принимается решение о назначении альтернативного антикоагулянта, не изучено применение монотерапии или комбинации препаратов у пациентов с ишемическим инсультом на фоне приема аспирина (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Лечение пациентов с инсультом другой этиологии

АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА в результате диссекции экстракраниального отдела сонной или вертебральной артерии, показана антитромботическая терапия не менее 3-6 месяцев (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) Сравнительная эффективность антиагрегантной терапии и применения антикоагулянтов у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в результате диссекции экстракраниального отдела сонной или вертебральной артерии не известна (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в результате диссекции

экстракраниального отдела сонной или вертебральной артерии, с доказанными повторными эпизодами церебральной ишемии, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, можно рассматривать эндоваскулярное лечение (стентирование) (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) экстракраниального отдела сонной или вертебральной артерии, которым не может быть проведено стентирование, можно рассматривать проведение хирургического лечения (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Дефект овального окна

Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и дефектом овального окна показана антиагрегантная терапия (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) Недостаточно данных для утверждения, преимущества или равноэффективности антикоагулянтной терапии по сравнению с антиагрегантами для предупреждения инсульта у пациентов с дефектом овального окна (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) Недостаточно данных об эффективности вмешательств по закрытию овального окна у пациентов с инсультом и дефектом овального окна (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Гипергомоцистеинемия

Несмотря на то, что назначение фолиевой кислоты снижает уровень гомоцистеина и применима у пациентов с ишемическим инсультом и гипергомоцистеинемией, (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B), нет данных об эффективности снижения уровня гомоцистеина для предотвращения повторного инсульта

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Наследственная тромбофилия

Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА с диагностированной наследственной тромбофилией должны быть обследованы для исключения тромбоза глубоких вен, кторой является показанием для кратковременной или долговременной антикоагулянтной терапии в зависимости от клинической ситуации (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A) Пациенты должны быть обследованы на предмет альтернативных причин инсульта. При отсутствии венозных тромбозов у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА и доказанной тромбофилией, должны быть назначены антикоагулянты или антиагреганты (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) Пациентам с острым церебральным венозным тромбозом и/или повторными тромботическими эпизодами в анамнезе и наследственной тромбофилией, возможно показана длительная антикоагулянтная терапия (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ С)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Антифосфолипидный синдром

Пациентам с криптогенным инсультом или ТИА, у которых выявлены антифосфолипидные антитела, показана антиагрегантная терапия (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА, которые имеют критерии антифосфолипидного синдрома, показаны антикоагулянты с целевым значением МНО 2,0-3,0 (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Серповидноклеточная анемия

Взрослым с серповидноклеточной анемией и ишемическим инсультом или ТИА, рекомендована общая терапия в отношении контроля факторов риска и назначение антиагрегантов (КЛАСС IIa;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) Пациентам с серповидноклеточной анемией для профилактики церебральных ишемических событий может быть назначена дополнительная терапия, включающая регулярную трансфузию крови для снижения уровня гемоглобина <30% to 50% от общего гемоглобина, гидроксимочевина или шунтирующие операции в случаях выраженного окклюзирующего поражения (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ С)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Тромбоз венозных синусов

Пациентам с острым тромбозом венозных синусов, возможно, показаны

антикоагулянты (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) С учетом отсутствия крупных исследований по определению оптимальной длительности антикоагулянтной терапии при тромбозе венозных синусов, существуют основания для назначения антикоагулянтов в течение не менее 3 месяцев с последующей антиагрегантной терапией (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

 БОЛЕЗНЬ ФАБРИ дефицит альфа-алактозидазы А

БОЛЕЗНЬ ФАБРИ дефицит альфа-алактозидазы А

Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и болезнью Фабри показана заместительная терапия ферментом альфа-галактозидазой (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и болезнью Фабри показано проведение других мероприятий по вторичной профилактике инсульта (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C).

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Инсульт у женщин

- Беременным с ишемическим инсультом или ТИА и высоким риском тромбоэмболии, например при гиперкоагуляции или при наличии протезированных механических клапанов могут быть показаны следующие мероприятия: адекватная доза низкофракционарованных гепаринов в течение всей беременности, например, подкожное введение каждые 12 часов с мониторингом АЧТВ; адекватные дозы низкомолекулярных гепаринов с мониторингом ингибитора Xa фактора свертываемости; или ультрафракционарованные гепарины или низкомолекулярные гепарины до 13 недели с переходом на варфарин до середины третьего триместра с возобновлением гепаринотерапии до родов (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C) - При отсутствии высокого риска тромбоэмболичеких осложнений, беременным женщинам с инсультом или ТИА может быть назначена терапия ультрафракционированными или низкомолекулярными гепаринами в течение первого триместра с переходом на аспирин до конца беременности (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Постменопаузальная гормональная терапия

Женщинам с ишемическим инсультом или ТИА посменопаузальная гормональная терапия (эстрогены и/или прогестин) не рекомендована (КЛАСС III; УРОВЕНЬ A)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Антикоагулянты после внутричерепных кровоизлияний

Пациентам, перенесшим ВМК, САК или СДК, показано прекращение приема всех антикоагулянтов и антиагрегантов в течение острого периода по крайней мере на 1-2 недели и введение свежезамороженной плазмы или протромбинового комплекса с витамином К для обращения всех эффектов варфарина немедленно (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) Для остановки ВМК, ассоциированного с приемом гепарина, необходимо использовать протамина сульфата в дозировке, зависящей от времени остановки гепаринотерапии (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B).

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

- Решение о возобновлении антитромботической терапии после ВМК,

развившегося в резельтате антитромботической терапии, зависит от риска артериальной или венозной тромбоэмболии, риска повторного ВМК и общего состояния пациента. Для пациентов с относительно низким риском инфаркта мозга (например, при ФП без перенесенного ишемического инсульта) и высоким риском амилоидной ангиопатии (например, пожилые пациенты с паренхиматозным ВМК) или с грубым неврологическим дефектом , с целью предотвращения ишемического инсульта могут быть назначены антиагреганты. Пациентам с высоким риском тромбоэмболии, в случае принятия решения о возобновлении приема варфарина, возможно назначение варфарина через 7-10 дней после развития ВМК (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B) - Пациентам с геморрагическим инсультом возможно продолжение антикоагулянтной терапии, в зависимости от особенностей клинической картины и наличия показаний к антикоагулянтной терапии (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Цели терапии больных, перенесших ишемический инсульт: профилактика

повторных инсультов улучшение жизненного прогноза улучшение качества жизни уменьшение количества госпитализаций

Спасибо за внимание