Заболевания дыхания
<<  Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда Современные подходы к диагностике и лечению гельминтозов  >>
Острый коронарный синдром: современные подходы к диагностике и лечению
Острый коронарный синдром: современные подходы к диагностике и лечению
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы
Заболеваемость и смертность от болезней сердечно-сосудистой системы
Заболеваемость и смертность от болезней сердечно-сосудистой системы
4
4
5
5
Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности
Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности
7
7
8
8
Ишемической болезнью сердца страдают 8% мужчин в возрасте до 44 лет, а
Ишемической болезнью сердца страдают 8% мужчин в возрасте до 44 лет, а
В развитых странах 20% больных острым инфарктом миокарда погибают до
В развитых странах 20% больных острым инфарктом миокарда погибают до
В россии уровень госпитальной летальности при остром инфаркте миокарда
В россии уровень госпитальной летальности при остром инфаркте миокарда
Количество постинфарктных больных в возрасте старше 35 лет составляет
Количество постинфарктных больных в возрасте старше 35 лет составляет
Что же делать
Что же делать
Необходимо:
Необходимо:
Современные подходы к диагностике и лечению острого коронарного
Современные подходы к диагностике и лечению острого коронарного
Главный постулат доказательной медицины состоит в том, что каждое
Главный постулат доказательной медицины состоит в том, что каждое
Результаты многоцентровых рандомизированных исследований показали:
Результаты многоцентровых рандомизированных исследований показали:
В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная
В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation
Основные руководства (guidelins) по острому коронарному синдрому
Основные руководства (guidelins) по острому коронарному синдрому
Основные термины и понятия международных руководств по медицине
Основные термины и понятия международных руководств по медицине
Оценка степени надежности доказательств, на основании которых были
Оценка степени надежности доказательств, на основании которых были
Классификация конечных рекомендаций и определение особенностей
Классификация конечных рекомендаций и определение особенностей
Термин «острый коронарный синдром» является объединяющим понятием и
Термин «острый коронарный синдром» является объединяющим понятием и
Возможны следующие варианты манифестации острого коронарного синдрома:
Возможны следующие варианты манифестации острого коронарного синдрома:
Диагностическая классификация больных острым коронарным синдромом
Диагностическая классификация больных острым коронарным синдромом
Инфаркт миокарда с элевацией сегмента st
Инфаркт миокарда с элевацией сегмента st
ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST связан с
ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST связан с
Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью клинических
Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью клинических
Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить
Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить
Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским
Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским
История электрокардиографии
История электрокардиографии
Критерии диагностики ишемической болезни сердца с помощью
Критерии диагностики ишемической болезни сердца с помощью
Вспомним формирование электрокардиограммы при трех последовательных
Вспомним формирование электрокардиограммы при трех последовательных
Ишемия
Ишемия
Повреждение
Повреждение
Некроз
Некроз
Современные биохимические маркеры инфаркта миокарда
Современные биохимические маркеры инфаркта миокарда
Тропонин (белок тропонинового комплекса миокарда) появляется в крови
Тропонин (белок тропонинового комплекса миокарда) появляется в крови
Динамика уровня маркеров повреждения миокарда при остром инфаркте
Динамика уровня маркеров повреждения миокарда при остром инфаркте
Уровень Tропонина T больше, чем 0,1 ng/mL, является важным индикатором
Уровень Tропонина T больше, чем 0,1 ng/mL, является важным индикатором
Все более широкое внедрение методов определения кардиоспецифических
Все более широкое внедрение методов определения кардиоспецифических
Система «Кардиак Ридер» фирмы «Хоффманн Ля Рош» позволяет быстро
Система «Кардиак Ридер» фирмы «Хоффманн Ля Рош» позволяет быстро
Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно
Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно
В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской
В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской
Когда скорая помощь прибывает к пациенту с подозреваемым острым
Когда скорая помощь прибывает к пациенту с подозреваемым острым
Первичная оценка состояния пациента должна быть выполнена в пределах
Первичная оценка состояния пациента должна быть выполнена в пределах
Call 9-1-1 Call fast
Call 9-1-1 Call fast
Алгоритм ведения больного острым коронарным синдромом
Алгоритм ведения больного острым коронарным синдромом
Алгоритм ведения больного острым коронарным синдромом
Алгоритм ведения больного острым коронарным синдромом
Целью любой современной программы организации помощи больным острым
Целью любой современной программы организации помощи больным острым
Определенный инфаркт миокарда вероятный инфаркт миокарда вероятно «не
Определенный инфаркт миокарда вероятный инфаркт миокарда вероятно «не
Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками»
Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками»
Этапность лечения
Этапность лечения
Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления Оксигенация через
Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления Оксигенация через
Обезболивание (морфин
Обезболивание (морфин
Антикоагулянтная терапия при лечении инфаркта миокарда
Антикоагулянтная терапия при лечении инфаркта миокарда
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2000 г
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2000 г
З а п о м н и т е
З а п о м н и т е
? З а п о м н и т е
? З а п о м н и т е
Методы интервенционной терапии при остром инфаркте миокарда
Методы интервенционной терапии при остром инфаркте миокарда
Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда
Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда
Как обстоит дело с тромболитической терапией острого инфаркта миокарда
Как обстоит дело с тромболитической терапией острого инфаркта миокарда
Сравнительные многоцентровые исследования тромболитической терапии
Сравнительные многоцентровые исследования тромболитической терапии
При применении тромболитической терапии доказан выраженный
При применении тромболитической терапии доказан выраженный
Рекомендации по применению тромболитической терапии при остром
Рекомендации по применению тромболитической терапии при остром
?КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить
?КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить
Подъем сегмента ST Возраст > 75 лет
Подъем сегмента ST Возраст > 75 лет
?КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение,
?КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение,
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии
Относительные противопоказания к тромболитической терапии
Относительные противопоказания к тромболитической терапии
В настоящее время в мире применяют следующие тромболитические средства
В настоящее время в мире применяют следующие тромболитические средства
АКТИЛИЗЕ - рекомбинантный активатор человеческого плазминогена
АКТИЛИЗЕ - рекомбинантный активатор человеческого плазминогена
Фармакологическое действие актилизе
Фармакологическое действие актилизе
Схема введения актилизе при инфаркте миокарда в период от 6 до 12
Схема введения актилизе при инфаркте миокарда в период от 6 до 12
Особые указания по применению актилизе
Особые указания по применению актилизе
Побочные эффекты тромболизиса
Побочные эффекты тромболизиса
Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены:
Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены:
Интервенционные процедуры при лечении острого инфаркта миокарда
Интервенционные процедуры при лечении острого инфаркта миокарда
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
81
81
Абсолютные показания к первичной ангиопластике
Абсолютные показания к первичной ангиопластике
Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без
Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без
Коронаропластика со стентированием при субокклюзии передней
Коронаропластика со стентированием при субокклюзии передней
Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда
Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда
Абсолютные условия для проведения коронарной ангиопластики при остром
Абсолютные условия для проведения коронарной ангиопластики при остром
При выполнении транслюминальной ангиопластики кардиохирургическое
При выполнении транслюминальной ангиопластики кардиохирургическое
Экстренное коронарное шунтирование
Экстренное коронарное шунтирование
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию
Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию
Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию
Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию
Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию
? З а п о м н и т е
? З а п о м н и т е
Для достоверного снижения существующей 30% летальности от инфаркта
Для достоверного снижения существующей 30% летальности от инфаркта
Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q
Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q
Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q
Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q
Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q
Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q
Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q
Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q
Рекомендуемый алгоритм лечения острых коронарных синдромов
Рекомендуемый алгоритм лечения острых коронарных синдромов
«Отделение интенсивной терапии для больных с острым коронарным
«Отделение интенсивной терапии для больных с острым коронарным
Eugene Braunwald
Eugene Braunwald
Жизнеугрожающие осложнения острого инфаркта миокарда: принципы
Жизнеугрожающие осложнения острого инфаркта миокарда: принципы

Презентация: «Для начальной школы вызов врача 03». Автор: Kurapeev. Файл: «Для начальной школы вызов врача 03.ppt». Размер zip-архива: 4408 КБ.

Для начальной школы вызов врача 03

содержание презентации «Для начальной школы вызов врача 03.ppt»
СлайдТекст
1 Острый коронарный синдром: современные подходы к диагностике и лечению

Острый коронарный синдром: современные подходы к диагностике и лечению

Сорокина Л.В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО ИГМУ

1

2 Актуальность проблемы

Актуальность проблемы

2

3 Заболеваемость и смертность от болезней сердечно-сосудистой системы

Заболеваемость и смертность от болезней сердечно-сосудистой системы

населения в российской федерации

Справочник «Заболеваемость населения России в 2005 г.», М., 2006.

3

4 4

4

5 5

5

6 Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности

Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности

оссия занимает второе место в мире по распространенности и смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы!

6

7 7

7

8 8

8

9 Ишемической болезнью сердца страдают 8% мужчин в возрасте до 44 лет, а

Ишемической болезнью сердца страдают 8% мужчин в возрасте до 44 лет, а

шемической болезнью сердца страдают 8% мужчин в возрасте до 44 лет, а от 45 до 69 лет каждый четвертый.

9

10 В развитых странах 20% больных острым инфарктом миокарда погибают до

В развитых странах 20% больных острым инфарктом миокарда погибают до

оказания медицинской помощи (большинство - от аритмии), а общая 30-дневная летальность достигает 30%.

10

11 В россии уровень госпитальной летальности при остром инфаркте миокарда

В россии уровень госпитальной летальности при остром инфаркте миокарда

составил 14,8% и 15,3% соответственно в 2004 и 2005 годах.

11

12 Количество постинфарктных больных в возрасте старше 35 лет составляет

Количество постинфарктных больных в возрасте старше 35 лет составляет

2,4 миллиона = 2% от всего населения России

13 Что же делать

Что же делать

13

14 Необходимо:

Необходимо:

Быстро диагностировать инфаркт миокарда немедленно начать лечебные мероприятия

14

15 Современные подходы к диагностике и лечению острого коронарного

Современные подходы к диагностике и лечению острого коронарного

синдрома основываются на принципах доказательной медицины

15

16 Главный постулат доказательной медицины состоит в том, что каждое

Главный постулат доказательной медицины состоит в том, что каждое

клиническое решение или выполнение определенной технологической операции должно базироваться на строго доказанных научных фактах.

Власов В.В.. Введение в доказательную медицину. М., Издательство «Медиасфера", 2001.

16

17 Результаты многоцентровых рандомизированных исследований показали:

Результаты многоцентровых рандомизированных исследований показали:

В диагностике и лечении следует использовать исключительно те методы и медикаментозные средства, эффективность которых была подтверждена доказательной медициной. Неэффективность или даже опасность терапии препаратами и методами, долгое применявшимися в медицине.

17

18 В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная

В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная

Ассоциация (ACC/AHA) впервые создали практические рекомендации (Guidelines) в области сердечно-сосудистых заболеваний. Каждые 2 года они пересматриваются.

18

19 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation

Myocardial Infarction (Journal of the American College of Cardiology 2004;44:671-719 and Circulation 2004;44:671-719)

19

20 Основные руководства (guidelins) по острому коронарному синдрому

Основные руководства (guidelins) по острому коронарному синдрому

Ryan T.J. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J.Am.Coll.Cardiol.-1996.-V. 28.-№ 1.-P. 1328-1428. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J..-2000.-V. 21.-P. 1406-1432. Braunwald E. et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. // J. Am. Coll. Card.-2002.-V. 36.-P. 970-1056. www.americanheart.org Оганов Р.Г. и соавт. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ // Кардиология.-2001.-№ 10.-Приложение. http://www.cardiosite.ru/ Antman E.M. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice // J. Am. Coll. Card.-2004.-V. 44.-P. 671-719. www.acc.org

20

21 Основные термины и понятия международных руководств по медицине

Основные термины и понятия международных руководств по медицине

21

22 Оценка степени надежности доказательств, на основании которых были

Оценка степени надежности доказательств, на основании которых были

выдвинуты рекомендации

Высшая (А)- если данные были получены от многоцентровых рандомизированных клинических исследований, с большим числом участников.

Промежуточная (B) – данные получены от ограниченного числа исследований с сравнительно небольшим числом больных или нерандомизирован-ных исследований.

Низшая категория (С), когда источником рекомендаций явилось согласительное мнение экспертов.

22

23 Классификация конечных рекомендаций и определение особенностей

Классификация конечных рекомендаций и определение особенностей

диагностики и лечения

Целесообразность >> Риска

Целесообразность >> Риска

Целесообразность >> Риска

Класс I

Класс II

Класс IIa

Класс IIb

Класс III

Целесооб-разность >>> Риска

Риск > Целесооб-разности

Состояния, для которых является очевидным, что проводить данные процедуры или лечение полезно, эффективно и это приводит к хорошим результатам.

Состояния, для которых имеются противоречи-вые признаки очевидности или расхождение во мнении на счет пользы и эффективности от процедуры или лечения.

Вес признаков очевидности более благоприятен в сторону пользы и эффективности.

Вес признаков очевидности менее благоприятен в сторону пользы и эффективности.

Состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение, что процедуры и лечение бесполезны, не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны.

23

24 Термин «острый коронарный синдром» является объединяющим понятием и

Термин «острый коронарный синдром» является объединяющим понятием и

отражает единый патогенез большой группы клинических ситуаций в неотложной кардиологии.

24

25 Возможны следующие варианты манифестации острого коронарного синдрома:

Возможны следующие варианты манифестации острого коронарного синдрома:

Нестабильная стенокардия инфаркт миокарда без зубца Q инфаркт миокарда с зубцом Q

25

26 Диагностическая классификация больных острым коронарным синдромом

Диагностическая классификация больных острым коронарным синдромом

Диагноз

Диагноз

Данные ЭКГ

Данные ЭКГ

Уровень Тропонинов (T или I)

Уровень Тропонинов (T или I)

В соответствии с традиционными диагностическими критериями (XX век)

В соответствии с современными диагностическими критериями (XXI век)

ЕСТЬ элева-ция сег-мента ST

> Уровня нормальных значений

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда с элевацией сегмента st

НЕТ элева-ции сег-мента ST

НЕТ элева-ции сег-мента ST

> Уровня нормальных значений

Инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с минимальным миокардиальным повреждением/нек-розом)

инфаркт миокарда или ОКС без элевации сегмента ST с минимальным миокардиальным повреждением/некрозом

В пределах уровня нормальных значений

Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда

нестабильная стенокардия или ОКС без элевации сегмента ST и без минимального миокардиального повреждения/некроза

26

27 Инфаркт миокарда с элевацией сегмента st

Инфаркт миокарда с элевацией сегмента st

27

28 ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST связан с

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST связан с

образованием тромбоцитарного тромба на поверхности лопнувшей или эрозированной атеросклеротической бляшки выраженность ишемии миокарда зависит от степени сужения или окклюзии коронарной артерии, а также ее длительности

Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

28

29 Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью клинических

Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью клинических

электрокардиографических, эхокардиографических биохимических и патологических характеристик.

30 Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить

Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить

Это не только важнейший инструмент диагностики, но и первостепенный фактор в выборе стратегии начальной, прежде всего, реперфузионной, терапии

31 Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским

Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским

ученым Василию Пармёновичу Образцову и Николаю Дмитриевичу Стражеско. Obrastzov W.P., Strazhesko N.D. Zur Kenntnis der Thrombose der Koronararterien des Herzens. Z Klin Med 1910;71:116-132.

Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952)

31

32 История электрокардиографии

История электрокардиографии

В 1887 году голландский физиолог Вильям Эйнтховен (Einthoven) демонстрирует на 1-м международном конгрессе физиологов в Лондоне кривую потенциалов действия сердца, четкость которой поразила всех. Он присваивает ей название "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА". В 1895 году он дает наименование всем зубцам электрокардиограммы: P, Q, R, S, T. В 1901 году им сконструирован первый в мире электрокардиограф. Весило это чудо техники своего времени 302 кг. 1906 г. Издает первое в мире руководство по электрокардиографии. 1924 г. Вильяму Эйнтховену присуждается Нобелевская премия.

32

33 Критерии диагностики ишемической болезни сердца с помощью

Критерии диагностики ишемической болезни сердца с помощью

электрокардиографии впервые разработаны в 1912 году американским кардиологом Дж.Б. Херик (J.B. Herrick).

34 Вспомним формирование электрокардиограммы при трех последовательных

Вспомним формирование электрокардиограммы при трех последовательных

процессах развития инфаркта миокарда: ишемия ? повреждение? некроз

35 Ишемия

Ишемия

35

36 Повреждение

Повреждение

36

37 Некроз

Некроз

37

38 Современные биохимические маркеры инфаркта миокарда

Современные биохимические маркеры инфаркта миокарда

До недавнего времени «золотым стандартом» биохимической диагностики инфаркта миокарда было исследование изофермента МВ креатинкиназы (КК-МВ). На сегодняшний день наибольшую диагностическую ценность имеют: тесты на Тропонин Т и I. использование количественного определения изофермента МВ креатинкиназы КК-МВmass

39 Тропонин (белок тропонинового комплекса миокарда) появляется в крови

Тропонин (белок тропонинового комплекса миокарда) появляется в крови

раньше (через 2,5 часа), чем КК-МВ (4-5 часов), достигает максимума через 8-10 часов (первый пик) и на 3-4 сутки (второй пик). Уровень нормализуется через 10-14 дней.

40 Динамика уровня маркеров повреждения миокарда при остром инфаркте

Динамика уровня маркеров повреждения миокарда при остром инфаркте

миокарда

40

41 Уровень Tропонина T больше, чем 0,1 ng/mL, является важным индикатором

Уровень Tропонина T больше, чем 0,1 ng/mL, является важным индикатором

последующих событий при остром коронарном синдроме. В этой случае полагают, что больные нестабильной стенокардией или не Q инфарктом миокарда, имеют высокий риск возникновения инфаркта с подъемом сегмента ST и/или внезапной смерти в течение ближайших 6 недель.

41

42 Все более широкое внедрение методов определения кардиоспецифических

Все более широкое внедрение методов определения кардиоспецифических

белков (ТнТ и ТнI) не только существенно повысило значение биохимического компонента в диагностике острого инфаркта миокарда и увеличило возможности индикации мелких очагов некроза, но и послужило основой для текущего пересмотра критериев диагностики заболевания.

42

43 Система «Кардиак Ридер» фирмы «Хоффманн Ля Рош» позволяет быстро

Система «Кардиак Ридер» фирмы «Хоффманн Ля Рош» позволяет быстро

определить кардиомаркеры тропонин Т и миоглобин в течение нескольких минут из одной капли крови.

43

44 Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно

Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно

разделить на 4 этапа

Распознавание симптоматики пациентом транспортировка поступление в стационар реперфузия

45 В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской

В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской

помощи должна действовать безотлагательно!

45

46 Когда скорая помощь прибывает к пациенту с подозреваемым острым

Когда скорая помощь прибывает к пациенту с подозреваемым острым

инфарктом миокарда, он должен получить помощь как можно быстрее, потому что польза от восстановления кровотока (реперфузии) самая большая, если терапия начата рано.

46

47 Первичная оценка состояния пациента должна быть выполнена в пределах

Первичная оценка состояния пациента должна быть выполнена в пределах

10-20 минут с момента прибытия скорой помощи!

47

48 Call 9-1-1 Call fast

Call 9-1-1 Call fast

Options for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion Treatment

EMS on-scene Encourage 12-lead ECGs. Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.

GOALS

Not PCI capable

PCI capable

8 min.

EMS Transport

Golden Hour = first 60 min.

Total ischemic time: within 120 min.

48

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004

5 min.

Patient

EMS

Prehospital fibrinolysis EMS-to-needle within 30 min.

EMS transport EMS-to-balloon within 90 min. Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.

Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min.

Inter-Hospital Transfer

Onset of symptoms of STEMI

9-1-1 EMS Dispatch

EMS Triage Plan

Dispatch 1 min.

49 Алгоритм ведения больного острым коронарным синдромом

Алгоритм ведения больного острым коронарным синдромом

“Золотой час” = 60 минут

Общее время ишемии – 120 минут

В стационаре

Фибринолиз

Спасение

Стратификация риска

Болевой синдром

Вторичная профилактика

ЧТКА или КШ

Первичная ЧТКА

49

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004

03

Пациент

Вызов

03

Время до первичной ЧТКА < 90 минут

Догоспитальный фибринолиз: Время начала терапии до 30 минут

5 минут

8 минут

1 минута

ЧТКА невозможна

возможна ЧТКА

50 Алгоритм ведения больного острым коронарным синдромом

Алгоритм ведения больного острым коронарным синдромом

Пациент

Стационар

Транспорт

Реперфузия

Методы уменьшения времени до реперфузии

50

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004

Начало приступа

Реакция пациента

Данные Решение

Восстановление кровотока

Начало тромболизиса

Дверь

Первичная ЧТКА

Тромболизис до 30 минут

5 минут

30 минут

ЧТКА до 90 минут

Усовершенствование работы скорой помощи

Болюсное введение тромболитиков Опытные хирурги

Использование протоколов

СМИ; Школы пациентов

51 Целью любой современной программы организации помощи больным острым

Целью любой современной программы организации помощи больным острым

инфарктом миокарда является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии миокарда:

Тромболитическая терапия чрескожная транслюминальная ангиопластика коронарное шунтирование

51

52 Определенный инфаркт миокарда вероятный инфаркт миокарда вероятно «не

Определенный инфаркт миокарда вероятный инфаркт миокарда вероятно «не

инфаркт миокарда» определенно «не инфаркт миокарда»

Первичная оценка пациента с болью в груди при сборе анамнеза и параллельной регистрации ЭКГ в 12-ти отведениях должна быть выполнена по следующим 4-м критериям:

52

53 Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками»

Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками»

инфаркта:

Расслоение аорты острый перикардит спонтанный пневмоторакс тромбоэмболия легочной артерии

53

54 Этапность лечения

Этапность лечения

Совмещение диагностических и лечебных мероприятий. Учет тяжести больных (степени риска, осложнений и смерти). Учет срока от начала инфаркта до поступления больного в cтационар. Дифференцированный мониторинг.

Программа в первые часы инфаркта миокарда включает следующие основные компоненты:

54

55 Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления Оксигенация через

Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления Оксигенация через

носовой катетер Обеспечение венозного доступа Мониторинг ЭКГ Нитроглицерин под язык (сист. АД > 90 мм рт.ст., ЧСС > 50 но < 100 уд/мин)

Рекомендации по первичному лечению при подозрении на инфаркт миокарда

55

56 Обезболивание (морфин

Обезболивание (морфин

) Аспирин (160-325 мг per os) Определение электролитов, ферментов Тромболизис или коронаропластика при элевации сегмента ST > l mV Коронарное шунтирование.

Рекомендации по первичному лечению при подозрении на инфаркт миокарда

56

57 Антикоагулянтная терапия при лечении инфаркта миокарда

Антикоагулянтная терапия при лечении инфаркта миокарда

57

58 Рекомендации Европейского кардиологического общества (2000 г

Рекомендации Европейского кардиологического общества (2000 г

екомендации Европейского кардиологического общества (2000 г.) и ВНОК РФ (2001 г.) по применению нефракционированного гепарина у больных острым коронарным синдромом

Вводится только внутривенно — вначале струйно, в виде болюса в дозе 60–80 ЕД/кг, но не более 5.000 ЕД Затем с помощью длительной (48–72 ч) внутривенной инфузии в дозе 12–18 ЕД/кг/час, но не более 1.250 ЕД/час или 30.000 ЕД за сутки. Средством контроля должен служить показатель АЧТВ. Дозы гепарина корректируются таким образом, чтобы через 6 часов после начала введения АЧТВ в 1,5–2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель данной лаборатории и в дальнейшем стойко удерживалось на этом “терапевтическом” уровне. Если указанный уровень АЧТВ определяется в 2-х последовательных измерениях, следующее измерение можно проводить через 24 часа.

58

59 З а п о м н и т е

З а п о м н и т е

Лечение нефракционированным гепарином больных инфарктом миокарда должно проводиться не менее 48–72 часов и только с помощью постоянных внутривенных инфузий препарата. Прерывистое внутривенное или подкожное введение гепарина не обеспечивает необходимого терапевтического эффекта, главным образом в связи с недопустимыми колебаниями концентрации гепарина в сыворотке крови, что может провоцировать возникновение кровотечений и/или тромбоэмболий. В настоящее время не рекомендуют использовать в качестве контроля определение времени свертывания крови (ВСК). Контроль за гепаринотерапией должен осуществляться только по показателю активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

59

60 ? З а п о м н и т е

? З а п о м н и т е

Гепарин не растворяет тромб. При любых формах острого коронарного синдрома гепарин применяется с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования тромба.

60

61 Методы интервенционной терапии при остром инфаркте миокарда

Методы интервенционной терапии при остром инфаркте миокарда

61

62 Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда

Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда

63 Как обстоит дело с тромболитической терапией острого инфаркта миокарда

Как обстоит дело с тромболитической терапией острого инфаркта миокарда

сегодня, и что должен знать об этом каждый практический врач?

64 Сравнительные многоцентровые исследования тромболитической терапии

Сравнительные многоцентровые исследования тромболитической терапии

В настоящее время проведено более 10 больших проспективных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований по оценке влияния раннего тромболизиса на смертность. Они четко показали уменьшение смертности на 25-30% независимо от применяемого тромболитического препарата.

65 При применении тромболитической терапии доказан выраженный

При применении тромболитической терапии доказан выраженный

время-зависимый эффект

Наибольшая польза бывает получена, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов от начала инфаркта, хотя определенная польза может быть получена и до 12 часов.

66 Рекомендации по применению тромболитической терапии при остром

Рекомендации по применению тромболитической терапии при остром

инфаркте миокарда

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004

67 ?КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить

?КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить

данные процедуры или лечение полезно, эффективно и они приводят к хорошим результатам

Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или более отведениях Время от появления симптомом < 12 часов Возраст < 75 лет Блокада ветви пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда

68 Подъем сегмента ST Возраст > 75 лет

Подъем сегмента ST Возраст > 75 лет

?КЛАСС IIа вес признаков очевидности более благоприятен в сторону пользы и эффективности

?КЛАСС IIb польза и эффективность являются менее доказанными

Подъем сегмента ST, время от появления симптомов >12 < 24 часов Систолическое АД >180 мм рт.ст., и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.

69 ?КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение,

?КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение,

что процедуры и лечение бесполезны, не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны

Исключительно депрессия сегмента ST элевация сегмента ST время от появления симптомов > 24 часов отсутствие болевого синдрома

70 Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии

Активное внутреннее кровотечение. Подозрение на расслоение аорты. Опухоль головного мозга. Геморрагический инсульт любой давности. Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года.

71 Относительные противопоказания к тромболитической терапии

Относительные противопоказания к тромболитической терапии

Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110. Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе. Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания. Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели). Пункция неприжимаемых сосудов. Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение. Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена) Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3) Беременность Пептическая язва

72 В настоящее время в мире применяют следующие тромболитические средства

В настоящее время в мире применяют следующие тромболитические средства

Препараты I поколения (стрептокиназа, урокиназа) Препараты II поколения (проурокиназа, АПСАК) Препараты III поколения тканевые активаторы плазминогена человеческого типа (альтеплаза). Отечественный фибринолизин оказался менее эффективным и в настоящее время не производится.

73 АКТИЛИЗЕ - рекомбинантный активатор человеческого плазминогена

АКТИЛИЗЕ - рекомбинантный активатор человеческого плазминогена

Цена ~ 20.000 рублей = ~ $ 800.

74 Фармакологическое действие актилизе

Фармакологическое действие актилизе

Представляет собой гликопротеин, который непосредственно активирует плазминоген, превращая его в плазмин. При в/в введении препарат относительно неактивен в системном кровотоке. Активируется лишь при соединении с фибрином, индуцируя превращение плазминогена в плазмин, что, в результате, приводит к растворению фибринового сгустка. Влияние на компоненты свертывающей системы крови незначительно, поэтому при применении Актилизе, в отличие от других фибринолитиков, не повышается риск развития кровотечений.

75 Схема введения актилизе при инфаркте миокарда в период от 6 до 12

Схема введения актилизе при инфаркте миокарда в период от 6 до 12

часов от появления симптомов

10 мг в виде в/в болюса за 1-2 мин 50 мг в виде в/в инфузии за первый час с последующим введением по 10 мг за каждые 30 мин до общей дозы 100 мг у больных с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела

76 Особые указания по применению актилизе

Особые указания по применению актилизе

Одновременно с введением Актилизе рекомендуют назначать, антитромбоцитарных препаратов (аспирин в дозе 160-300; клопидогрель-плавикс по 75 мг/сутки). Гепарин следует назначать по схеме: перед началом тромболизиса вводят в/в болюс 5.000 МЕ затем поддерживающую инфузию со скоростью ~1.000 МЕ/час с учетом значений активированного частичного тромбопластинового времени, которые должны быть в пределах 1,5-2,5 раз выше исходных показателей. При возникновении опасного для жизни кровотечения введение препарата следует прекратить!

77 Побочные эффекты тромболизиса

Побочные эффекты тромболизиса

Реперфузионные аритмии. Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа). Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно-кишечные - 5%, внутричерепные - 0,5-1,0%. Лихорадка. Возникает у 5% больных. Лечение: аспирин или парацетамол. Артериальная гипотония. Возникает у 10-15% больных. Лечение: инфузионная терапия. Сыпь. Возникает у 2-3% больных. Лечение: антигистаминные препараты в/в или внутрь. В тяжелых случаях - кортикостероиды.

78 Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены:

Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены:

вероятность восстановления перфузии не превышает 80%, при этом возможны тяжелые кровотечения. Сегодня показания к тромболизису ограничены (в США его проводят у 25-35%). В связи с этим во многих учреждениях вместо или в дополнение к тромболизису проводят экстренную коронарную ангиопластику и другие интервенционные процедуры.

79 Интервенционные процедуры при лечении острого инфаркта миокарда

Интервенционные процедуры при лечении острого инфаркта миокарда

Клопидогрель

Аспирин

Тромбоцит

Антагонисты IIb/IIIa рецепторов

Тромбоцитарно-активные препараты

Коронаро-пластика со стенти-рованием

AngioJet

Устройсто для удаления тромбов

Баллонная коронаро-пластика

Устройсто для удаления тромбов и профилактики дистальных тромбоэмболий

Коронаро-пластика + стент с покрытием

80 Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Andreas Roland Gruentzig (1939-1985) в 1977 году выполнил первую в мире коронарную ангиопластику. Он назвал это хирургическое вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной баллонной ангиопластикой.

80

81 81

81

82 Абсолютные показания к первичной ангиопластике

Абсолютные показания к первичной ангиопластике

Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа. Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которое может быть выполнено в течение 18 часов после шока. Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа в течение 90 минут после поступления.

82

83 Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без

Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без

гемодинамического компромисса. Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны.

Абсолютные противопоказания к первичной ангиопластике

83

84 Коронаропластика со стентированием при субокклюзии передней

Коронаропластика со стентированием при субокклюзии передней

межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

А

Б

А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза

Б. коронарограмма после пластики стеноза со стентированием

Из архива отдела кардиохирургии НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

84

85 Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

85

86 Абсолютные условия для проведения коронарной ангиопластики при остром

Абсолютные условия для проведения коронарной ангиопластики при остром

коронарном синдроме

Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течение первых 12 часов после приступа. Должна быть выполнена в первые 90 минут после поступления больного в приемный покой. Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе выполняющем более 200 плановых процедур в год и в клинике с кардиохирургической операционной. Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа. Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия.

87 При выполнении транслюминальной ангиопластики кардиохирургическое

При выполнении транслюминальной ангиопластики кардиохирургическое

отделение должно быть готово для выполнения неотложного коронарного шунтирования!

88 Экстренное коронарное шунтирование

Экстренное коронарное шунтирование

Из фотоархива КХЦ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

88

89 Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

Пациенты с неэффективной или неудачной первичной ангиопластикой, при сохраняющемся болевом синдроме и/или гемодинамической нестабильностью, с анатомией поражения подходящей для шунтирования. Пациенты с продолжающимся и вновь возникшим болевым синдромом, имеющие большую зону риска повреждения миокарда, которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия. Пациентам, которым выполняется операция по поводу постинфарктного ДМЖП или недостаточности митрального клапана.

90 Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

Пациентам моложе 75 лет перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов. Пациентам с желудочковыми аритмиями угрожающими жизни при наличии поражения ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением.

91 Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию

Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию

Экстренное КШ может быть показано пациентам в ранние сроки после инфаркта (до 12 часов), которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия, особенно при наличии поражения ствола ЛКА или 3-х сосудистого поражения. Пациентам старше 75 лет, с хорошим предшествующим функциональным статусом, перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов.

92 Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию

Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию

Не должно выполняться гемодинамически стабильным пациентам с продолжающимся болевым синдромом при наличии небольшой зоны риска повреждения миокарда. Не должно выполняться у пациента с удачной эпикардиальной реперфузией и неудачной реперфузией микроциркуляторного русла.

93 ? З а п о м н и т е

? З а п о м н и т е

Элевация сегмента ST, равная или более 1 мм в последовательных отведениях, является очевидным признаком тромботической окклюзии коронарной артерии и делает больных кандидатами для немедленной реперфузионной терапии либо тромболитиками, либо применением ангиопластики, либо коронарного шунтирования.

94 Для достоверного снижения существующей 30% летальности от инфаркта

Для достоверного снижения существующей 30% летальности от инфаркта

миокарда необходимо:

Снизить на 50% время от возникновения симптомов до поступления больного в стационар. Более широкое использование тромболизиса. Ежедневное использование аспирина в дозе 160-325 мг в течение неопределенного периода, возможно это является единственным наиболее важным и универсальным методом лечения больных инфарктом миокарда. Для пациентов, не переносящих или устойчивых к аспирину альтернативой, является тиклопидин (плавикс). Широкое и повсеместное внедрение методов интервенционной кардиологии и кардиохирургии.

95 Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q

Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q

1. Без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ. Этим больным следует рекомендовать прием внутрь препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов (аспирин, клопидогрель), ?-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция.

96 Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q

Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q

2. Депрессия сегмента ST. Основные методы лечения - медикаментозный (без тромболитиков) либо экстренная баллонная коронарная ангиопластика. При инфаркте миокарда с депрессией сегмента ST летальность составляет 10-18%, вероятность многососудистого поражения выше, а фракция выброса левого желудочка ниже, чем при инфаркте миокарда без депрессии ST. При лечении тромболитиками отмечена тенденция к увеличению летальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают.

97 Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q

Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q

3. Только ишемические зубцы T. Основной метод лечения - медикаментозный (без тромболитиков). Применение тромболизиса преимуществ не дает. При невозможности исключить инфаркт миокарда выполняют эхокардиографию для выявления нарушений локальной сократимости и коронарноангиографию.

98 Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q

Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без зубца Q

4. Нормальная ЭКГ. Основной метод лечения - медикаментозный (без тромболитиков). Если на ЭКГ в динамике - норма, то вероятность инфаркта миокарда мала.

99 Рекомендуемый алгоритм лечения острых коронарных синдромов

Рекомендуемый алгоритм лечения острых коронарных синдромов

99

100 «Отделение интенсивной терапии для больных с острым коронарным

«Отделение интенсивной терапии для больных с острым коронарным

синдромом – самое важное улучшение в лечении острого инфаркта миокарда. Оно базируется на результатах 4-х разработок:

возможности продолжительного мониторирования ЭКГ важность оценки аритмий, как основных причин ранней смерти при инфаркте миокарда обучение медсестер алгоритмам лечения жизнеугрожающих аритмий, которые они должны были выполнять в отсутствие врачей развитие непрямой сердечной реанимации» Braunwald's Heart Disease

100

101 Eugene Braunwald

Eugene Braunwald

101

102 Жизнеугрожающие осложнения острого инфаркта миокарда: принципы

Жизнеугрожающие осложнения острого инфаркта миокарда: принципы

диагностики, лечения и профилактики

Bis dat, qui cito dat! Дважды помог, кто скоро помог.

«Для начальной школы вызов врача 03»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/dlja-nachalnoj-shkoly-vyzov-vracha-03-254427.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Заболевания дыхания > Для начальной школы вызов врача 03