Грипп
<<  Современные прививки от кори, краснухи и эпидемического паротита Осторожно: грипп  >>
По данным ВОЗ, ежегодно заболевают гриппом 20-30% детей и 5-10%
По данным ВОЗ, ежегодно заболевают гриппом 20-30% детей и 5-10%
Этиология гриппа
Этиология гриппа
Вирусы гриппа
Вирусы гриппа
Грипп актуален всегда
Грипп актуален всегда
Вирус гриппа изменчив
Вирус гриппа изменчив
Вирус гриппа А
Вирус гриппа А
Вирус гриппа В и С
Вирус гриппа В и С
Особенности эпидемиологии гриппа
Особенности эпидемиологии гриппа
Вирус гриппа передается от человека к человеку очень легко и незаметно
Вирус гриппа передается от человека к человеку очень легко и незаметно
Распространение вирусов гриппа в коллективе среди не защищенных против
Распространение вирусов гриппа в коллективе среди не защищенных против
Распространение вирусов гриппа в коллективе среди защищенных против
Распространение вирусов гриппа в коллективе среди защищенных против
Почему важно быть защищенным от гриппа
Почему важно быть защищенным от гриппа
Чем опасен гриппом и почему важно быть защищенным
Чем опасен гриппом и почему важно быть защищенным
Осложнения, развивающиеся после перенесенного гриппа
Осложнения, развивающиеся после перенесенного гриппа
Чем опасен грипп и почему важно быть защищенным
Чем опасен грипп и почему важно быть защищенным
Дополнительный риск смертельного исхода в результате хронического
Дополнительный риск смертельного исхода в результате хронического
Последствия гриппа
Последствия гриппа
Современные возможности предупреждения гриппа
Современные возможности предупреждения гриппа
Какие существуют методы профилактики гриппа и ОРВИ
Какие существуют методы профилактики гриппа и ОРВИ
Эффективность средств профилактики гриппа и ОРВИ
Эффективность средств профилактики гриппа и ОРВИ
Условия формирования иммунитета
Условия формирования иммунитета
Вероятность возникновения неблагоприятных событий
Вероятность возникновения неблагоприятных событий
Противопоказания
Противопоказания
Сравните сами
Сравните сами
Современные гриппозные вакцины
Современные гриппозные вакцины
Виды противогрипозных вакцин
Виды противогрипозных вакцин
Профилактика гриппа: инактивированная противогриппозная вакцина
Профилактика гриппа: инактивированная противогриппозная вакцина
II
II
II
II
Сплит-вакцины
Сплит-вакцины
II
II
Субъединичные вакцины
Субъединичные вакцины
Гриппозные вакцины
Гриппозные вакцины
Состав гриппозных вакцин на предэпидемический сезон 2010 г. для
Состав гриппозных вакцин на предэпидемический сезон 2010 г. для
Общие противопоказания:
Общие противопоказания:
Какова вероятность развития осложнений после введения вакцин против
Какова вероятность развития осложнений после введения вакцин против
При соблюдении показаний и противопоказаний к введению конкретных
При соблюдении показаний и противопоказаний к введению конкретных
Действенность и эффективность вакцинопрофилактики гриппа
Действенность и эффективность вакцинопрофилактики гриппа
Почему важно защищать организованных детей от заболевания гриппом и
Почему важно защищать организованных детей от заболевания гриппом и
Пирамида доказательств
Пирамида доказательств
Sankilampi U. et al, Vaccine, Vol 15,10:1133-1137,1997
Sankilampi U. et al, Vaccine, Vol 15,10:1133-1137,1997
Целесообразность ежегодной вакцинации против гриппа
Целесообразность ежегодной вакцинации против гриппа
Совпадение штаммов вируса гриппа включенных в состав вакцин и
Совпадение штаммов вируса гриппа включенных в состав вакцин и
Поствакцинальный противогриппозный иммунитет
Поствакцинальный противогриппозный иммунитет
Эффективность вакцинопрофилактики гриппа
Эффективность вакцинопрофилактики гриппа
Эффективность вакцинопрофилактики гриппа
Эффективность вакцинопрофилактики гриппа
Barclay, G. Vogin, P. Murata
Barclay, G. Vogin, P. Murata
Hurwitz E. S., Haber M., Chang A. et al
Hurwitz E. S., Haber M., Chang A. et al
Действенность вакцинопрофилактики гриппа
Действенность вакцинопрофилактики гриппа
Оценка эффективности гриппозных вакцин у лиц пожилого возраста
Оценка эффективности гриппозных вакцин у лиц пожилого возраста
Вакцинация детей против гриппа снижает риск распространения инфекции в
Вакцинация детей против гриппа снижает риск распространения инфекции в
Целесообразна ли вакцинация против гриппа ВИЧ-инфицированных лиц
Целесообразна ли вакцинация против гриппа ВИЧ-инфицированных лиц
В случае заболевания гриппом беременной женщины существенно возрастает
В случае заболевания гриппом беременной женщины существенно возрастает
Насколько безопасна вакцинация против гриппа детей с различными
Насколько безопасна вакцинация против гриппа детей с различными
О чем свидетельствует опыт вакцинопрофилактики гриппа у детей с
О чем свидетельствует опыт вакцинопрофилактики гриппа у детей с
Насколько эффективна и безопасна вакцинация против гриппа у детей с
Насколько эффективна и безопасна вакцинация против гриппа у детей с
Исследователями было изучено влияние вакцинации против гриппа на
Исследователями было изучено влияние вакцинации против гриппа на
Немаловажной проблемой является вакцинация детей с бронхиальной астмой
Немаловажной проблемой является вакцинация детей с бронхиальной астмой
Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против
Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против
Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против
Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против
Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против
Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против
Цели
Цели
Индивидуальная цель: 80-90% привитых детей не заболеют гриппом 10-20%
Индивидуальная цель: 80-90% привитых детей не заболеют гриппом 10-20%
Коллективная цель Количество источников инфекции (больных гриппом и
Коллективная цель Количество источников инфекции (больных гриппом и
Экономический ущерб от гриппа
Экономический ущерб от гриппа
Действенность вакцинации школьников в 2009-2010гг
Действенность вакцинации школьников в 2009-2010гг
Цели иммунизации против гриппа в предэпидемический сезон 2010г
Цели иммунизации против гриппа в предэпидемический сезон 2010г
Что дает вакцинация против гриппа мне и моей семье
Что дает вакцинация против гриппа мне и моей семье
Результаты вакцинопрофилактики гриппа в г.Минске
Результаты вакцинопрофилактики гриппа в г.Минске
Проекты, реализованные в г. Минске
Проекты, реализованные в г. Минске
Проекты, реализованные в г. Минске
Проекты, реализованные в г. Минске
Проекты, реализованные в г. Минске
Проекты, реализованные в г. Минске
Проекты, реализованные в г. Минске
Проекты, реализованные в г. Минске
Расчет абсолютного и относительного риска заболеваемости гриппом в
Расчет абсолютного и относительного риска заболеваемости гриппом в
В предэпидемический сезон 2009 г. на базе ГП «Медицинский центр МТЗ»
В предэпидемический сезон 2009 г. на базе ГП «Медицинский центр МТЗ»

Презентация на тему: «Этиология гриппа». Автор: Admin. Файл: «Этиология гриппа.ppt». Размер zip-архива: 1522 КБ.

Этиология гриппа

содержание презентации «Этиология гриппа.ppt»
СлайдТекст
1 По данным ВОЗ, ежегодно заболевают гриппом 20-30% детей и 5-10%

По данным ВОЗ, ежегодно заболевают гриппом 20-30% детей и 5-10%

взрослых, умирают – от 250 до 500 тыс. человек и экономический ущерб от ежегодных гриппозных эпидемий составляет от 1 до 6 млн. долларов на 100 тыс. населения [Гендон Ю.З., 2007].

По г. Минску ежегодно гриппом заболевает до 15% детей и 5% взрослых. Ежегодно экономический ущерб от заболевания гриппом ориентировочно оценивается в сумму эквивалентную более чем 1 млн. долларов США на 100 тыс. населения.

2 Этиология гриппа

Этиология гриппа

3 Вирусы гриппа

Вирусы гриппа

Известно 3 типа вирусов гриппа: А, В и С. Вирусы гриппа А широко распространены и поражают как людей, так и некоторых млекопитающих и птиц. Вирусы гриппа В выделяются только у человека. Вирусы типа С - у людей и свиней (в Китае).

О.М. Литвинова, Е.А. Смородинцева, Э.Г. Деева, Т.Г. Лобова, Н.И. Коновалова, Эпидемиология и Вакцинопрофилактика, 2001, №1, с.5-9

4 Грипп актуален всегда

Грипп актуален всегда

Почему?

Поверхностные антигены (гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N) - изменчивы и определяют разные штаммы одного типа вируса

Германенко И.Г., Кафедра детских инфекционных болезней БГМУ

5 Вирус гриппа изменчив

Вирус гриппа изменчив

Почему?

Поверхностные антигены: Гемагглютинин обеспечивает способность вируса присоединяться к клетке. Нейраминидаза отвечает за способность вирусной частицы проникать в клетку-хозяина и за способность вирусных частиц выходить из клетки после размножения. Поверхностные антигены определяют разные штаммы ( А H1N5, H1N1 и т.д.)одного типа вируса. Внутренние антигены Составляют сердцевину вируса нуклеопротеид (рибонуклеопротеин) и определяют тип вируса (А, В или С).

Состоит из поверхностных и внутренних антигенов ПОВЕРХНОСТНЫЕ АНТИГЕНЫ - ИЗМЕНЧИВЫ ВНУТРЕННИЕ АНТИГЕНЫ - ПОСТОЯННЫ

О.М. Литвинова, Е.А. Смородинцева, Э.Г. Деева, Т.Г. Лобова, Н.И. Коновалова, Эпидемиология и Вакцинопрофилактика, 2001, №1, с.5-9

6 Вирус гриппа А

Вирус гриппа А

Известно 15 подтипов гемагглютинина (НА) и 10 подтипов нейраминидазы (NA) вирусов гриппа типа А. По данным исследований эпидемии и пандемии, начиная с 1889 года, были вызваны вирусами с гемагглютинином Н1, Н2 или НЗ и нейраминидазой N1 или N2. Эти возбудители объединены в три подтипа вируса гриппа А человека: А(Н1N1), A(H2N2) и A(H3N2). Данные подтипы появляются на эпидемиологической орбите с определенной цикличностью

Пандемические циклы вируса гриппа А человека Пунктирная линия - данные археологических исследований (предполагаемые начало и конец цикла). Сплошная линия - данные, подтвержденные изоляцией вирусов

О.М. Литвинова, Е.А. Смородинцева, Э.Г. Деева, Т.Г. Лобова, Н.И. Коновалова, Эпидемиология и Вакцинопрофилактика, 2001, №1, с.5-9

7 Вирус гриппа В и С

Вирус гриппа В и С

Вирусы гриппа В по уровню вирулентности, контагиозности и эпидемической значимости менее активны вирусов гриппа А. Вирусы гриппа С, в отличие от вирусов А и В, не вызывают эпидемий, но они могут быть причиной локальных вспышек в организованных детских коллективах.

О.М. Литвинова, Е.А. Смородинцева, Э.Г. Деева, Т.Г. Лобова, Н.И. Коновалова, Эпидемиология и Вакцинопрофилактика, 2001, №1, с.5-9

8 Особенности эпидемиологии гриппа

Особенности эпидемиологии гриппа

9 Вирус гриппа передается от человека к человеку очень легко и незаметно

Вирус гриппа передается от человека к человеку очень легко и незаметно

при разговоре, кашле, чихании Риск заболеть есть у каждого. Самый высокий риск распространения инфекции в коллективах (1 больной 10- 40 здоровых)

Заражает

10 Распространение вирусов гриппа в коллективе среди не защищенных против

Распространение вирусов гриппа в коллективе среди не защищенных против

гриппа

2

4

5

3

1

6

10

9

7

8

1-й больной способен заразить до 10 здоровых человек за 1 день

11 Распространение вирусов гриппа в коллективе среди защищенных против

Распространение вирусов гриппа в коллективе среди защищенных против

гриппа

12 Почему важно быть защищенным от гриппа

Почему важно быть защищенным от гриппа

13 Чем опасен гриппом и почему важно быть защищенным

Чем опасен гриппом и почему важно быть защищенным

Самое частое осложнение гриппа – пневмония: первичная вирусная, вторичная бактериальная или смешанно вирусно-бактериальная. Внелегочные осложнение: синдром Рейе миозит рабдомиолиз миоглобинурия Описаны такие тяжелые осложнения гриппа как миокардит и перикардит, энцефалит, поперечный миелит и синдром Гийена –Барре.

14 Осложнения, развивающиеся после перенесенного гриппа

Осложнения, развивающиеся после перенесенного гриппа

Дыхательные пути

Лор-органы

Нервная система

Другие осложнения и синдромы

Бронхиальная астма (обострение)

Ангина

Вторичный бактериальный менингит

Абдоминальный синдром (боли в животе, рвота)

Бронхиолит

Острый риносинусит

Кровоизлияние в вещество головного мозга

ДВС-синдром

Бронхит

Острый средний отит

Нейротоксический синдром

Инфекции мочевыводящих путей

Ларингобронхит

Хронический риносинусит (обострение)

Синдром Рейе

Миокардит

Острый ларинготрахеит с острым стенозом гортани (у детей

-

Фебрильные судороги

Перикардит

Пневмония

-

Энцефалит

Миозит

Хроническая обструктивная болезнь легких

-

-

-

15 Чем опасен грипп и почему важно быть защищенным

Чем опасен грипп и почему важно быть защищенным

Смертность среди пациентов из групп риска от пневмонии и гриппа во время сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ

В.И. Покровский, Б.Ф. Семенов. Инактивированная гриппозная вакцина защищает от инфарктов и инсультов в период эпидемического подъема гриппа//Вакцинация№4 (34) 2004 с.9

16 Дополнительный риск смертельного исхода в результате хронического

Дополнительный риск смертельного исхода в результате хронического

заболевания среди не защищенных против гриппа

Почему важно быть защищенным от гриппа?

17 Последствия гриппа

Последствия гриппа

Наибольшее количество смертных случаев от гриппа связано не непосредственно с этим заболеванием, а с осложнениями после гриппозной инфекции. Чаще всего это осложнения, касающиеся заболеваний легких и сердца (в частности, острая пневмония). Всего, в общей структуре смертности смерть от гриппа и его осложнений занимает долю до 40%.

18 Современные возможности предупреждения гриппа

Современные возможности предупреждения гриппа

19 Какие существуют методы профилактики гриппа и ОРВИ

Какие существуют методы профилактики гриппа и ОРВИ

Специфические

Неспецифические

Вакцины

Лекарственные средства

Лекарственные средства

Народные средства

20 Эффективность средств профилактики гриппа и ОРВИ

Эффективность средств профилактики гриппа и ОРВИ

Вакцины вызывают образование антител к наиболее актуальным в данном эпидсезоне штаммам вирусов гриппа, причем как к типу А так и В Другие специфические противовирусные лекарственные средства способны защитить только от вируса гриппа типа А. Остальные неспецифические средства вообще не вызывают специфической защиты от гриппа, а лишь направлены на повышение общей устойчивости организма

Следовательно защита от заболевания гриппом высокая

Следовательно защита от заболевания гриппом средняя

Следовательно защита от заболевания гриппом низкая

21 Условия формирования иммунитета

Условия формирования иммунитета

Вакцины достаточно ввести 1-КРАТНО (для детей в возрасте до 9 лет, прививающихся против гриппа впервые – 2-КРАТНО), как через 14-21 день будет обеспечена надежная защита от заболевания гриппом на весь предстоящий период подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ. Специфические и неспецифические противовирусные препараты должны приниматься ежедневно на протяжении как минимум 2-4 недель до начала подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ и весь последующий период до окончания подъема заболеваемости.

Достаточно 1-2-кратного введения

Необходимо принимать препараты 2-3 раза в день в течении 2-4 недель при условии регулярного приема

22 Вероятность возникновения неблагоприятных событий

Вероятность возникновения неблагоприятных событий

При введении вакцин отмечается невысокая частота поствакцинальных реакций: 6-14 человек из 100 привитых могут быть местные реакции; у 1-15 из 100 вакцинированных - общие реакции. Осложнения регистрируются крайне редко. При использовании специфических и неспецифических противовирусных препаратов (учитывая длительность их применения) отмечается более высокий уровень развития побочных эффектов и непереносимости;

Низкая частота

Низкая частота

23 Противопоказания

Противопоказания

Для введения вакцин перечень противопоказаний минимален. Назначение вакцин проводится врачом. Перед прививкой обязателен осмотр и опрос пациентов. Для применения специфических и неспецифических противовирусных препаратов (учитывая их состав и длительность применения) существует определенный перечень противопоказаний.

Перечень минимален

Перечень минимален

24 Сравните сами

Сравните сами

Стоимость одной дозы вакцины и шести- десятинедельного приема любого противовирусного препарата.

Стоимость средств профилактики гриппа и ОРВИ

25 Современные гриппозные вакцины

Современные гриппозные вакцины

26 Виды противогрипозных вакцин

Виды противогрипозных вакцин

I. Живые

II. Инактивированные

Вакцина гриппозная аллантоисная живая интраназальная

1. Цельновиррионные 2. Сплит-вакцины 3. Субъединичные

27 Профилактика гриппа: инактивированная противогриппозная вакцина

Профилактика гриппа: инактивированная противогриппозная вакцина

Расщепленная (сплит-) вакцина — это высокоочищенные разрушенные вирусы Ваксигрип Флюваксин Флюарикс

Цельновирионная вакцина — это цельные инактивированные вирусные частицы Грипповак ИГВ

Субъединичная вакцина содержит только гемагглютинин и нейраминидазу Гриппол плюс Гриппол Инфлювак

Kamps BS, Hoffmann C, Preiser W. Influenza Report 2006. Available at: http://www.influenzareport.com (Accessed on 15 September 2008).

28 II

II

Инактивированные вакцины

1. Цельновиррионные

Представляют собой неразрушенные целые вирионы (вирусы) гриппа типов А и В, полученные из вируссодержащей аллантоидной жидкости куриных эмбрионов, инактивированных формалином или ультрафиолетовым излучением.

Наименования данного вида вакцин, зарегистрированные в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь: ГРИППОВАК (вакцина гриппозная инактивированная жидкая центрифужная, суспензия в ампулах 0,5 мл (1 доза) в упаковке № 10, производитель ФГУП Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов, РФ). ИГВ (вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная жидкая, суспензия в ампулах 0,5 мл (1 доза) в упаковке №10, производитель Уфимский филиал ФГУП «НПО «Микроген», РФ)

29 II

II

Инактивированные вакцины

2. Сплит-вакцины (расщепленные)

Это вакцины, которые содержат наиболее важные для выработки иммунитета наружные и внутренние антигены разрушенного вируса.

Наименования данного вида вакцин, зарегистрированные в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь: ВАКСИГРИП (раствор 1 доза (0,5 мл) в шприце и раствор 10 доз (5 мл) во флаконе, производитель «Санофи-Пастер», Франция). ФЛЮАРИКС (раствор 1 доза (0,5 мл) в шприце, производитель «ГлаксоСмитКляйн», Бельгия. ФЛЮВАКСИН (раствор 1 доза (0,5 мл) в шприце и раствор 10 доз (5 мл) во флаконе, производитель Китай).

30 Сплит-вакцины

Сплит-вакцины

Обладают высокой эффективностью и иммуногенностью. Низкая частота развития общих и местных реакций. Минимум противопоказаний для их использования. Можно применять во всех возрастных группах, в т.ч. для вакцинации детей, начиная с 6-месячного возраста. Схема вакцинации для детей в возрасте до 9 лет, прививающихся против гриппа впервые состоит из 2-х прививок с интервалом в 1 месяц. Для формирования защиты у детей в возрасте до 9 лет, прививающихся против гриппа не впервые и детей старше 9 лет достаточно 1-кратного введения вакцины. Могут применяться у кормящих грудью и беременных женщин. Инъекционный метод введения. Вакцины в однодозовой расфасовке не содержат консервантов.

31 II

II

Инактивированные вакцины

3. Субъединичные

Содержат поверхностные антигены вирусов гриппа - гемагглютинин и нейраминидаз. Данные вакцины максимально очищены от других компонентов

Наименования данного вида вакцин, зарегистрированные в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь: - ИНФЛЮВАК - (суспензия для внутримышечного и подкожного введения в одноразовых шприцах 0,5 мл в упаковке № 1, № 10, производитель «Солвей Фармасьютикалз», Нидерланды). ГРИППОЛ – (раствор для внутримышечного и подкожного введения 0,5 мл в упаковке №10, производитель РФ, «Микроген»). ГРИППОЛ ПЛЮС (раствор для внутримышечного и подкожного введения 0,5 мл в одноразовых шприцах, производитель ООО «НПО ПетроваксФарм», РФ).

32 Субъединичные вакцины

Субъединичные вакцины

Вакцины высокоэффективны и иммуногенны. Минимальная частота развития общих и местных реакций. Минимум противопоказаний для их использования. Можно применять во всех возрастных группах, в т.ч.для иммунизации с 6-месячного возраста. Могут применяться у кормящих грудью и беременных женщин. - Инъекционный метод введения.

- Вакцины ИНФЛЮВАК и ГРИППОЛ ПЛЮС не содержат консервантов.

33 Гриппозные вакцины

Гриппозные вакцины

Все гриппозные вакцины готовятся из актуальных штаммов вирусов A/H1N1, A/H3N2 и B, ежегодно рекомендуемых ВОЗ. Наиболее предпочтительный период проведения вакцинации – осень (октябрь-ноябрь).

34 Состав гриппозных вакцин на предэпидемический сезон 2010 г. для

Состав гриппозных вакцин на предэпидемический сезон 2010 г. для

северного полушария

A/California/7/2009 (H1N1); A/Perth/16/2009 (H3N2); B/Brisbane/60/2008.

http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/diseases-and-conditions/influenza/seasonal-influenza/who-vaccine-recommendations-for-2010-2011-northern-hemisphere-influenza-season

35 Общие противопоказания:

Общие противопоказания:

Острое заболевание с температурой (при нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях вакцинацию проводят сразу после нормализации температуры). Обострение хронического заболевания. Аллергия на белок куриного яйца (в виде анафилактической реакции). Аллергия к другим компонентам вакцины (в т. ч. к аминогликозидам, для вакцин их содержащих). Аллергическая реакция на ранее проведенную вакцинацию против гриппа.

36 Какова вероятность развития осложнений после введения вакцин против

Какова вероятность развития осложнений после введения вакцин против

гриппа?

За период 2002-2009 гг. в г. Минске ежегодно проводилось до 170 тыс. прививок против гриппа. За анализируемый период зарегистрировано 1 поствакцинальное осложнение в виде отека Квинке, связанное с индивидуальной повышенной чувствительностью к компонентам вакцины. Пациентке была оказана медицинская помощь. Последствий для здоровья возникшее осложнение не имело.

37 При соблюдении показаний и противопоказаний к введению конкретных

При соблюдении показаний и противопоказаний к введению конкретных

наименований вакцин риск возникновения поствакцинальных осложнений минимизирован, т.к. современные противогриппозные вакцины являются высокобезопасными препаратами.

Какова вероятность развития осложнений после введения вакцин против гриппа?

38 Действенность и эффективность вакцинопрофилактики гриппа

Действенность и эффективность вакцинопрофилактики гриппа

39 Почему важно защищать организованных детей от заболевания гриппом и

Почему важно защищать организованных детей от заболевания гриппом и

ОРВИ

1. Ежегодно среди общего количества заболевших гриппом более 50% составляют дети. 2. Также среди госпитализированных в стационары по поводу заболевания гриппом около 90% составляют дети. 3. Ведущая роль в распространении гриппозной инфекции принадлежит детскому населению (особенно школьникам, учитывая их мобильность). 4. Дети приносят вирус гриппа домой, где могут быть члены семьи, которых невозможно защитить с помощью прививок (дети до 6 месяцев, лица с противопоказаниями и т.д.)

40 Пирамида доказательств

Пирамида доказательств

Рандомизированные контролируемые испытания

Аналитические исследования (когортные, с/к)

Описательные исследования

Мнения экспертов

Исследования на животных, исследования in vitro

Зуева Л. П, Яфаев Р. Х., Еремин С. Р. Эпидемиологическая диагностика. С-П, 2003. 176 с.

41 Sankilampi U. et al, Vaccine, Vol 15,10:1133-1137,1997

Sankilampi U. et al, Vaccine, Vol 15,10:1133-1137,1997

Целесообразность ежегодной вакцинации против гриппа

Финские исследователи изучили зависимость местных и общих постпрививочных реакций от прививочного анамнеза. Результаты показали, что частота общих поствакцинальных реакций среди впервые и повторно привитых была одинакова. Частота местных поствакцинальных реакций (болезненность в месте инъекции) среди впервые привитых была несколько ниже, чем у повторно привитых.

42 Целесообразность ежегодной вакцинации против гриппа

Целесообразность ежегодной вакцинации против гриппа

Мета-анализ 10 клинических исследований, в которых приняли участие более 5 тыс. человек показали, что достоверные отличия в заболеваемости лабораторно подтвержденным гриппом между привитыми впервые и привитыми повторно (в течение 2-5 лет подряд) отсутствуют.

Beyer W.E.P. et al., Arch. Intern. Med.,159:182-188, 1999.

43 Совпадение штаммов вируса гриппа включенных в состав вакцин и

Совпадение штаммов вируса гриппа включенных в состав вакцин и

циркулирующих в сезон

В период с 1982 по 1991гг. соответствие эпидемических штаммов, прогнозируемых ВОЗ и вакцинных штаммов, отмечалось в 88% случаев.

Palache A. M. Гриппозные вакцины: обзорное исследование их применения, 2003.

44 Поствакцинальный противогриппозный иммунитет

Поствакцинальный противогриппозный иммунитет

Гриппозные вакцины индуцируют гуморальный и (слабее) клеточный иммунитет. Противогриппозный иммунитет связан с местным и системным образованием антител класса JgG и JgA к поверхностным гликопротеинам вируса: антигемагглютининовые антитела, препятствующие прикреплению вируса к мембранным рецепторам клеток-мишеней, антинейраминидазные нейтрализующие антитела. В зависимости от концентрации эти антитела обеспечивают защиту от вирусной инфекции или предотвращают развитие тяжелых форм заболевания.

Аджан Н. Грипп. Информационных сборник «вакцинопрофилактика гриппа». М., 1998. с. 8-9

45 Эффективность вакцинопрофилактики гриппа

Эффективность вакцинопрофилактики гриппа

Результаты систематического обзора Кокрана показывают, что эффективность защиты против гриппа, сформированной с помощью вакцинации находится в пределах 70-95%

Demicheli V., Jefferson T., Rivetti D., Deks J. Prevention and early treatment of influenza in healthy adult. Vaccine 2000: 18:957-1030. Wilde J. A., Mcmillan J. A., Serwint J. Et al. Effectiveness of influenza in healthy care professionals. A randomized trial. Jama 1999:281:908-13. Bridges C. D., Thompson W.W., Meltzer M. I. Et al. Effectiveness and cost benefit of influenza vaccination of health working adults. A randomized cоntrol trial. Jama 2000: 284: 1655-63.

46 Эффективность вакцинопрофилактики гриппа

Эффективность вакцинопрофилактики гриппа

Среди вакцинированных лиц с бронхиальной астмой случаи заболевания гриппом наблюдаются на 70% реже.

Б.Ф. Семенов. Аргументы в пользу ежегодной вакцинации групп риска против гриппа//Вакцинация №5 (17) 2001 с.2.

47 Barclay, G. Vogin, P. Murata

Barclay, G. Vogin, P. Murata

Influenza vaccine may reduce the risk for otitis media in children. Pediatr infect dis J 2006; 25: Р. 401-404.

Эффективность вакцинопрофилактики гриппа

Результаты рандомизированных слепых исследований, проведенных в различных странах показали, что вакцина против гриппа эффективна для снижения частоты возникновения эпизодов острого среднего отита и острого среднего отита с выпотом у детей с 6 месяцев до 5 лет, посещающих детские учреждения. Эффективность вакцины против гриппа показала снижение заболеваемости острым средним отитом с выпотом на 18%, острым средним отитом на 51% .

48 Hurwitz E. S., Haber M., Chang A. et al

Hurwitz E. S., Haber M., Chang A. et al

Effectiveness of an influenza vaccination of daycare children in reducing influenza-related morbility among household contacts. JAMA 2000: 284:1677-82.

Действенность вакцинопрофилактики гриппа

Вакцинация детей против гриппа снижает риск распространения инфекции в семьях и среди населения в целом. Результаты рандомизированных слепых двойных исследований показали, что у не привитых против гриппа школьников, контактных в домашних условиях с привитыми детьми было отмечено уменьшение количества эпизодов ОРЗ на 80%, снизилось число пропущенных учебных дней на 70%, уменьшилось количество посещений врача, использования антибиотиков и рабочего времени родителей, потерянного в связи с уходом за больными детьми

49 Действенность вакцинопрофилактики гриппа

Действенность вакцинопрофилактики гриппа

Результаты мета-анализа показали, что среди лиц, привитых против гриппа: Снижение лабораторно-подтвержденного гриппа в 1,4 – 3,5 раза; Снижение заболеваемости ОРВИ – на 25%; Снижение частоты госпитализации и смертности от гриппа у детей и подростков на 70-90%;

Seasonal influenza: prevention with influenza vaccines.Medscape. Farish T. V., Kelly J. M. A meta-analysis of effectivеness of influenza vaccine in persons aged 65 years and over living in the community. Vaccine 2002: 20. 1831-6.

50 Оценка эффективности гриппозных вакцин у лиц пожилого возраста

Оценка эффективности гриппозных вакцин у лиц пожилого возраста

Состояние/ заболевание, которое удалось предупредить

Относительный эффект (%) (на сколько % снизился риск возникновения состояния /заболевания благодаря вакцинации)

Респираторные заболевания

56

Пневмония

53

Госпитализации

50

Смерть

68

Palache A. M. Гриппозные вакцины: обзорное исследование их применения, 2003. Сайт «Gripp.ru».

51 Вакцинация детей против гриппа снижает риск распространения инфекции в

Вакцинация детей против гриппа снижает риск распространения инфекции в

семьях и среди населения в целом

Результаты рандомизированных слепых двойных исследований показали, что у невакцинированных лиц, контактировавших в домашних условиях с детьми, вакцинированными против гриппа, количество эпизодов фебрильных респираторных заболеваний уменьшилось на 42%. У невакцинированных против гриппа школьников, контактировавших в домашних условиях с вакцинированными детьми было отмечено уменьшение количества эпизодов респираторных заболеваний на 80%, снизилось число пропущенных учебных дней на 70%, уменьшилось количество посещений врача, использования антибиотиков и рабочего времени родителей, потерянного в связи с необходимостью ухода за больными детьми.

Hurwitz E. S., Haber M., Chang A. et al. Effectiveness of an influenza vaccination of daycare children in reducing influenza-related morbility among household contacts. JAMA 2000: 284:1677-82.

52 Целесообразна ли вакцинация против гриппа ВИЧ-инфицированных лиц

Целесообразна ли вакцинация против гриппа ВИЧ-инфицированных лиц

Такие пациенты дают достаточный иммунный ответ на антигены этих вакцин и поэтому должны быть защищены от негативных последствий вследствие перенесенного гриппа. У лиц с иммунодефицитными состояниями (далее ИДС) вследствие ВИЧ могут быть использованы все виды инактивированных гриппозных вакцин. Иммунизация пациентов с ВИЧ-инфекцией инактивированными вакцинами достаточно эффективна и безопасна, т.к. эти препараты не могут вызвать наиболее опасные для ИДС осложнений - вакциноассоциированных инфекций. Введение таким пациентам живой гриппозной вакцины противопоказано.

Иммунопрофилактика - 2009 (справочник) / Под редакцией В. К. Таточенко и Н.А. Озерецковского. – М., 2009. Н. В. Медуницын Вакцинология. М, 2004. с. 237-240;

53 В случае заболевания гриппом беременной женщины существенно возрастает

В случае заболевания гриппом беременной женщины существенно возрастает

риск возникновения спонтанного аборта. Проведенные исследования установили значимую связь между заболеваемостью гриппом и частотой случаев опухолей мозга у новорожденных детей. Исходя из этого, Консультативный комитет по практике иммунизации (АСIР) рекомендовал вакцинацию против гриппа женщин после первого триместра беременности.

Целесообразна ли вакцинация беременных женщин против гриппа

Б.Ф. Семенов. Аргументы в пользу ежегодной вакцинации групп риска против гриппа//Вакцинация №5 (17) 2001 с.2. Palache A. M. Гриппозные вакцины: обзорное исследование их применения, 2003. Сайт «Gripp.ru».

54 Насколько безопасна вакцинация против гриппа детей с различными

Насколько безопасна вакцинация против гриппа детей с различными

поражениями нервной системы?

Данные исследования, в которые было включено 313 детей в возрасте от 3 до 14 лет с различными неврологическими заболеваниями (ДЦП, болезнь Дауна, задержка психомоторного развития, олигофрения и др.) показали, безопасность и эффективность их вакцинации против гриппа с использованием сплит и субъединичных гриппозных вакцин. У всех иммунизированных детей отмечалось статистически достоверно нарастание среднегеометрических титров антител по сравнению с не привитыми детьми, входившими в контрольную группу, при практически полном отсутствии общих и местных поствакцинальных реакций. Оценка профилактической эффективности показала, что ни у кого из вакцинированных детей не был клинически диагностирован грипп, в то время как в группе не привитых заболело 16 детей.

Heikkinen T., Ruuskanen O., Waris M. et al. Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children//Am. J. Dis. Child.-1991.-Vol.145,-P.445-448.

55 О чем свидетельствует опыт вакцинопрофилактики гриппа у детей с

О чем свидетельствует опыт вакцинопрофилактики гриппа у детей с

сердечно - сосудистой патологией?

Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что дети с патологией сердечно - сосудистой системы, находящиеся в клинико-лабораторной ремиссии по гемодинамическим показателям, могут быть привиты против гриппа как инактививрованными, так и живыми гриппозными вакцинами. Описанное исследование включало наблюдения за детьми с врожденными пороками сердца (открытое овальное окно, правосторонне срединно- расположенное сердце, тетрада Фалло и др.), с приобретенными кардиопатиями (миокардит после дифтерии, инфекционный эндокардит, приобретенная недостаточность митрального клапана). У детей с врожденными пороками сердца нарушения гемодинамики были минимальными изначально, либо устранены оперативным путем в первые месяцы жизни. Дети с приобретенными кардиопатиями на момент вакцинации находились в длительной клинико-лабараторной ремиссии и не получали специфического лечения.

Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией/под. ред. М.П. Костинова. -М.: Медицина для всех 2002.-320с.

56 Насколько эффективна и безопасна вакцинация против гриппа у детей с

Насколько эффективна и безопасна вакцинация против гриппа у детей с

аллергическими заболеваниями?

Исследования показывают эффективность и безопасность вакцинации таких пациентов. В одном исследовании под наблюдением находилось 118 детей с аллергическим заболеваниями в возрасте от 3 до 16 лет (в т.ч. с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и др.). Вакцинация проводилась при относительно короткой ремиссии и вне приступа бронхиальной астмы на фоне базисного лечения. Результаты исследования показали, что общих поствакцинальных реакций и обострения основного заболевания в поствакцинальном периоде не отмечалось. В 12% случаев спустя 6-8 часов после прививки на месте введения вакцины возникали умеренная гиперемия и отек ткани. Оценка эффективности вакцинации проводилась на основании данных о частоте ОРВИ в осенне-зимне-весенний период. Частота ОРВИ среди привитых детей была ниже более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой.

Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией/под. ред. М.П. Костинова. -М.: Медицина для всех 2002.-320с.

57 Исследователями было изучено влияние вакцинации против гриппа на

Исследователями было изучено влияние вакцинации против гриппа на

функцию внешнего дыхания, динамику симптомов астмы. Выявлено, что вакцинация больных не ухудшает показателей пикфлоуметрии. Несмотря на то, что 91% больных участвовавших в исследовании, регулярно использовали стероиды, а 64% - ?2-адреномиметики, в поствакцинальном периоде не отмечено необходимости в увеличении дозы или кратности применения лекарственных средств.

Насколько эффективна и безопасна вакцинация против гриппа у детей с аллергическими заболеваниями?

Ala Eldin H., Ahmed A., karl G. Nicholson, S.hammersly. Kent J. Influenza vaccination in patients with asthma: effert on peark expiratory flow, asthma symptoms and use of medication//Vaccine.-1997.-V.15.-№9.-P.1008-1009

58 Немаловажной проблемой является вакцинация детей с бронхиальной астмой

Немаловажной проблемой является вакцинация детей с бронхиальной астмой

на фоне приема преднизолона и влияния гормонотерапии на синтез антител. Под наблюдением находилось 109 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с диагнозом «Бронхиальная астма, атопическая форма среднетяжелого и тяжелого течения». Часть пациентов получала, а часть не получала преднизолон. Больные были вакцинированы сплит-вакциной согласно возраста. Исследования на наличие антител проводилось через 2-4 недели после введения последней дозы вакцины. Показано, что в обеих группах детей имелось достоверное нарастание титров антител, что говорит о наличии у них адекватного антительного ответа

Насколько эффективна и безопасна вакцинация против гриппа у детей с аллергическими заболеваниями?

C.L. Park, A.L. Frank, M.Sullivan et al. Influenza vaccination of children during acute asthma exacerbation and concurrent prednisane thepary//pediactrics,-1996-v.98.-№2.-Р.196-200 bell T.D.,Chai H., Berlow B. Et al. Immunization with killed influenza virus in children chronic asthma.//Chest.-1978.-V.73.-Р.140-145

59 Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против

Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против

гриппа лиц с заболеваниями почек

Грипп наиболее тяжело протекает у реципиентов почечных трансплантатов, получающих мощные иммуносупрессивные препараты. У лиц с трансплантатом почек при инфекции, вызванной гриппом В, описаны серьезные неврологические нарушения, дыхательная недостаточность и смерть. У реципиентов почек грипп также может вызвать отторжение трансплантата.

Edwardson V.O., Flynn J.T., Deforest A . et al. Effective immunization against influenza in pediatric renal transplant recipient. Clin. Transplant.1996;10 (6):556-560 Smit S.R., Butterly D.W., Alexander B.D. et al. Viral infections after renal transplantatium. Am.J. of Kidney Dis.2001;37 (4):659-676 Furth S.L., Hogg R.G., Tarver J. et al. Varicella vaccination in children with chronic renalfailure. A report of the southwest pediatric Nephrology Study Group. Pediatr. Nephrol.2003;18:33-38 Ortbals D.W., Marks E.s., Liebhaber H. et al. Influenza immunization in patient with chronic renal diease. JAMA. 1978:239:2562

60 Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против

Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против

гриппа детей с заболеваниями почек

Вирус гриппа наряду с другими респираторными вирусами может способствовать активации эндогенной Коксаки-вирусной инфекции, персистирующей в ткани мочевой системы, которая является одной из причин развития гломерулонефритов, особенно при наличии дисплазии почек, способствуя формированию хронического интерстициального нефрита. Не только развитие, но и обострение нефротического синдрома может быть обусловлено вирусом гриппа, который может выступать и в качестве триггера, вызывая обострение хронического нефрита (0,44%) и хронического пиелонефрита (1,32%). Хроническая почечная недостаточность и гемодиализ повышают вероятность заболевания гриппом в 2,75 и 11 раз соответственно. В тоже время вакцинация против гриппа у таких пациентов эффективна и безопасна.

Mackay J.R., Rowley M.J. Autoimmune epitopes: autoepitopes. Autoimmun. Rev. 2004; 3 (7-8): 487-92 К.М.Сергеева. Клинико-лабораторные критерии оценки характера течения гломерулонефрита у детей. // Нефрология 1999. №3 (4). с 66-76 Angelo S.J., Marshall P.s., Chrissoheris M.P. et al. Clinical characteristics associated with poor outcome in patients aculety infected with Influenza A. Conn. Med. 2004$ 68 (4): 199-205

61 Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против

Целесообразность, эффективность и безопасность вакцинации против

гриппа детей с заболеваниями почек

Показано, что у детей с хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ, антительный ответ к гемагглютинину ниже, чем у здоровых детей, но обеспечивает при этом защиту от заболевания. Пациенты с трансплантированной почкой получают иммуносупрессивную терапию, которая может снижать поствакцинальный гуморальный ответ. Тем не менее, ряд исследований показали, что у таких пациентов сформированный специфический иммунитет против гриппа способен защитить от тяжелого течения заболевания и сохраняется в течение 11 месяцев. Таким пациентам рекомендуется одновременная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Поствакцинальный период у детей с хронической инфекцией мочевых путей, в т.ч. и пиелонефритами в период ремиссии, протекал без особенностей. Пациентам с заболеваниями почек целесообразно проводить вакцинацию с использованием инактивированных гриппозных вакцин.

Иммунопрофилактика - 2009 (справочник) / Под редакцией В. К. Таточенко и Н.А. Озерецковского. – М., 2009. Edwardson V.O., Flynn J.T., Deforest A . et al. Effective immunization against influenza in pediatric renal transplant recipient. Clin. Transplant.1996;10 (6):556-560 Brudak L.B., Roszkowska-Blaim M., Machala M. et al. Antibody response to Influenza vaccination in two consecutive epidemic seasons in patient with renal diease. Vaccine.2000; 18: 3280-3286 Furth S.h., Neu A.M., McColley S.A. et al. Immune response to Influenza vaccination in children with renal diease.//Pediatr.Nephrol.-1995.-V.9.-P.566-568 Trmal J., Havliskova M., Bicova R. et al. simultaneous vaccination Influenza and invasive pneumococcal disease in chronic dialysis patients. Epidemiol. Mikrobiol. Immunol. 2005;54(3): 123-128

62 Цели

Цели

Цели иммунизации против гриппа ?

Индивидуальная

Коллективная

63 Индивидуальная цель: 80-90% привитых детей не заболеют гриппом 10-20%

Индивидуальная цель: 80-90% привитых детей не заболеют гриппом 10-20%

могут перенести грипп, но в легкой форме, без осложнений и летального исхода (вероятно без потери трудоспособности) 20-25% детей не заболеют ОРВИ ( т.к. происходит стимуляция Т-клеточного иммунитета)

64 Коллективная цель Количество источников инфекции (больных гриппом и

Коллективная цель Количество источников инфекции (больных гриппом и

ОРВИ в коллективе ) – минимально Количество не защищенных минимально

Распространение инфекции в коллективе МИНИМАЛЬНО

За счет значительно количества привитых в коллективе защищаются не привитые (т.е. лица, которые не могут быть привиты по ряду индивидуальных причин)

65 Экономический ущерб от гриппа

Экономический ущерб от гриппа

Снижение производительности, пропуски работы или учебы, будущие экономические потери, вследствие летальных исходов

Ресурсы здравоохранения, общественные и индивидуальные расходы на лечение

Прямой

Непрямой

Нематериальный

Уменьшение работоспособности, снижение качества жизни

Szucs T. The socio-economic burden of influenza. J Antimicrob Chemother 1999; 44: 11-15.

66 Действенность вакцинации школьников в 2009-2010гг

Действенность вакцинации школьников в 2009-2010гг

Защита каждого 4-го школьника против гриппа с помощью вакцины позволила предупредить около 6 тыс. случаев заболеваний гриппом и более 9 тыс. случаев ОРВИ.

ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии»

67 Цели иммунизации против гриппа в предэпидемический сезон 2010г

Цели иммунизации против гриппа в предэпидемический сезон 2010г

Привить против гриппа каждого 3-го школьника. Удельный вес привитых школьников в целом по городу должен приближаться к 40%.

ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии»

68 Что дает вакцинация против гриппа мне и моей семье

Что дает вакцинация против гриппа мне и моей семье

Снижается риск заболевания у привитых членов моей семьи гриппом в 3-3,5 раз, другими ОРВИ на 25-30%. Устраняется риск возникновения тяжелых осложнений и госпитализации в стационар, если кто-то из привитых членов семьи заболеет гриппом. Минимизируется риск заноса в семью вируса гриппа и заражения тех членов семьи, для которых заболевание опасно не только для здоровья, но и для жизни.

69 Результаты вакцинопрофилактики гриппа в г.Минске

Результаты вакцинопрофилактики гриппа в г.Минске

70 Проекты, реализованные в г. Минске

Проекты, реализованные в г. Минске

Эффективность влияния средств специфической, неспецифической и комбинированной профилактики гриппа в детских организованных коллективах на уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ (2005г.)

Вакцинация снижает заболеваемость гриппом и ОРВИ среди привитых в 3,2 раза по сравнению с не привитыми Неспецифическая профилактика снижает заболеваемость гриппом и ОРВИ в1,7 раза по сравнению с не привитыми Комбинированная профилактика снижает заболеваемость гриппом и ОРВИ в 3,3 раза по сравнению с не привитыми

71 Проекты, реализованные в г. Минске

Проекты, реализованные в г. Минске

Оценка эпидемиологической и экономической эффективности вакцинации против гриппа на ЗАО «Атлант» и Минском механический заводе им. С. И. Вавилова (2007г.)

Заболеваемость гриппом среди привитых в 3,3 раза ниже, чем среди не привитых. Заболеваемость ОРВИ среди привитых в 3,2 раза ниже, чем среди не привитых . На фоне проведения иммунизации наблюдается снижение числа случаев заболеваемости с ВУТ и уменьшение длительности пребывания на больничном листе по поводу респираторных вирусных инфекций. Предотвращенный экономический ущерб на каждого привитого составил более 70 $ (с вычетом затрат на вакцинацию).

72 Проекты, реализованные в г. Минске

Проекты, реализованные в г. Минске

Оценка действенности и эффективности современной стратегии вакцинопрофилактики гриппа среди детей в г. Минске (2008-2009гг.)

Показатель заболеваемости гриппом среди привитых в 3,5 раза ниже, чем среди не привитых, а показатель заболеваемости ОРВИ среди привитых на 31% ниже, чем среди не привитых

73 Проекты, реализованные в г. Минске

Проекты, реализованные в г. Минске

Оценка действенности вакцинации против гриппа на уровень заболеваемости детского и взрослого населения г.Минска за эпидемические сезоны 2007-2008гг.,2008-2009гг., 2009-2010гг. (2010г.)

Благодаря вакцинации против гриппа в изучаемые эпидемические сезоны предупреждено в сумме: до 81 тыс. случаев гриппа и более 30 тыс. случаев ОРВИ. Предотвращенный экономический ущерб оценивается в сумму более 36,5 млн долларов. На каждый вложенный доллар получен экономический эффект в эквиваленте до 59 долларов.

74 Расчет абсолютного и относительного риска заболеваемости гриппом в

Расчет абсолютного и относительного риска заболеваемости гриппом в

сезон 2009-2010гг.:

Абсолютный риск заболевания гриппом среди привитых составил 0,086, а абсолютный риск заболевания среди не привитых 0,92. Это подтверждает влияние вакцинации на заболеваемость гриппом. Относительный риск (RR) составил 0,9, т.е. в эпидемический сезон 2009-2010 гг. риск заболевания гриппом среди привитых на 10% был ниже по сравнению с риском заболевания среди не привитых.

75 В предэпидемический сезон 2009 г. на базе ГП «Медицинский центр МТЗ»

В предэпидемический сезон 2009 г. на базе ГП «Медицинский центр МТЗ»

были вакцинировали против гриппа 9000 работников МТЗ

Проведенная вакцинация позволила в эпидемический сезон 2009-2010 гг. снизить заболеваемость гриппом в 2,3 раза среди привитых по сравнению с не привитыми. Уровень заболеваемости другими острыми респираторными инфекциями среди привитых против гриппа рабочих и служащих РУП «МТЗ» был в 7,1 раза ниже по сравнению с не привитыми. Средняя продолжительность пребывания на больничном листе по поводу гриппа и других ОРИ в 4,7 раза ниже у привитых по сравнению с не привитыми.

«Этиология гриппа»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/etiologija-grippa-224663.html
cсылка на страницу

Грипп

7 презентаций о гриппе
Урок

Медицина

32 темы
Слайды