Болезни
<<  Геморрагический шок Геморрагические заболевания у детей  >>
Геморрагические лихорадки
Геморрагические лихорадки
Геморрагические лихорадки – группа инфекционных заболеваний вирусной
Геморрагические лихорадки – группа инфекционных заболеваний вирусной
Общие черты ВГЛ
Общие черты ВГЛ
Вирусные геморрагические лихорадки
Вирусные геморрагические лихорадки
Исторические сведения
Исторические сведения
Распространение
Распространение
Вирусные лихорадки в России (2012 г.)
Вирусные лихорадки в России (2012 г.)
Источник инфекции
Источник инфекции
Переносчик инфекции
Переносчик инфекции
Механизмы и пути передачи
Механизмы и пути передачи
Лихорадка Эбола
Лихорадка Эбола
Этиология
Этиология
Виды вируса Эбола
Виды вируса Эбола
Данные об эпидемии 2014 г. (29
Данные об эпидемии 2014 г. (29
Эпидемиология
Эпидемиология
Эпидемиология
Эпидемиология
Клиническая картина
Клиническая картина
Клиническая картина
Клиническая картина
Клиническая диагностика
Клиническая диагностика
Условия заражения
Условия заражения
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика
Нормативные документы
Нормативные документы
Перечень заболеваний по ММСП
Перечень заболеваний по ММСП
Перечень по СП 3.4.2318-08
Перечень по СП 3.4.2318-08
Первичные мероприятия в ЛПУ МУ 3.4.2552-09
Первичные мероприятия в ЛПУ МУ 3.4.2552-09
Первичные мероприятия
Первичные мероприятия
Обеспечение первичных мероприятий
Обеспечение первичных мероприятий
Укладка для проведения экстренной личной профилактики
Укладка для проведения экстренной личной профилактики
Противочумный костюм I типа (полный)
Противочумный костюм I типа (полный)
Геморрагические лихорадки
Геморрагические лихорадки
Порядок надевания костюма «Кварц»
Порядок надевания костюма «Кварц»
Порядок снятия костюма «Кварц»
Порядок снятия костюма «Кварц»
Забор материала от больного
Забор материала от больного
Организационные мероприятия
Организационные мероприятия
Геморрагические лихорадки
Геморрагические лихорадки
ВОЗ
ВОЗ
Лечение бввэ
Лечение бввэ
Этиотропная терапия
Этиотропная терапия
Специфическая профилактика
Специфическая профилактика
Благодарю за внимание
Благодарю за внимание

Презентация на тему: «Геморрагические лихорадки». Автор: User. Файл: «Геморрагические лихорадки.pptx». Размер zip-архива: 4856 КБ.

Геморрагические лихорадки

содержание презентации «Геморрагические лихорадки.pptx»
СлайдТекст
1 Геморрагические лихорадки

Геморрагические лихорадки

Геморрагическая лихорадка Эбола. Эпидемиология. Диагностика. Проблема безопасности и готовности к работе с больным ГЛЭ Доклад 2015 г

2 Геморрагические лихорадки – группа инфекционных заболеваний вирусной

Геморрагические лихорадки – группа инфекционных заболеваний вирусной

природы, вызывающих токсическое поражение сосудистых стенок, способствуя развитию геморрагического синдрома. Протекают на фоне общей интоксикации, провоцируют полиорганную патологию. Геморрагические лихорадки распространены в определенных регионах планеты, в ареалах обитания переносчиков заболевания. Вызывают геморрагические лихорадки вирусы следующих семейств: Togaviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae и Filoviridae. Характерной особенностью, объединяющей эти вирусы, является сродство к клеткам эндотелия сосудов человека.

3 Общие черты ВГЛ

Общие черты ВГЛ

Возбудители — РНК- и ДНК-геномные вирусы 1-2-й гр. патогенности разных родов и семейств; их объединяет тропизм к эндотелию мелких кровеносных сосудов — капилляров, артериол, венул. Принадлежность к заболеваниям с природной очаговостью Высокие контагиозность и летальность (5-80%), позволяющие отнести их к ООИ Развитие геморрагического синдрома, интоксикации

4 Вирусные геморрагические лихорадки

Вирусные геморрагические лихорадки

Лихорадка Эбола Лихорадка Марбург Лихорадка Ласса Боливийская геморрагическая лихорадка Аргентинская геморрагическая лихорадка Венесуэльская геморрагическая лихорадка Бразильская геморрагическая лихорадка Жёлтая лихорадка

Геморрагическая лихорадка денге Омская геморрагическая лихорадка Кьясанурская лесная болезнь Крымская-Конго геморрагическая лихорадка Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Лихорадка долины Рифт Лихорадка чикунгунья

5 Исторические сведения

Исторические сведения

Заболевание

Год и район регистрации

Л. Эбола

1976, район Эбола (ДР Конго)

Л. Марбург

1967, лаборатории в Белграде, Марбурге, Франкфурте

Л. Ласса

1969, г. Ласса (Нигерия)

Жёлтая Л.

1648, Южная Америка

Л. Денге

1954, Филлипины

Л. Крым-Конго

1945, Крым

Л. Рифт-Валли

1931, Рифтовая долина, Кения

6 Распространение

Распространение

Заболевание

Регистрация

Возможный ареал распространения

Л. Эбола

Центральная Африка

Центральная Африка

Центральная и Южная Африка, Юго-Восточная Азия, Австралия с Океанией

Центральная и Южная Африка, Юго-Восточная Азия, Австралия с Океанией

Л. Марбург

Л. Ласса

Западная Африка

Западная, Центральная Африка

Жёлтая Л.

Западная, Центральная и Восточная Африка (90%), Южная Америка

Западная, Центральная и Восточная Африка, Южная Америка

Л. Денге

Карибский бассейн, Южная Америка, Центральная Африка, Юго-Восточная Азия, Австралия с Океанией

42° с.Ш. - 40° ю.Ш.

Л. Крым-Конго

Африка, Восточная Европа, СНГ (РФ 2011 г. - 99 сл.), Средняя Азия

Европа и Азия южнее 50° с.ш., Африка

Л. Рифт-Валли

Африка, Саудовская Аравия, Йемен

Африка, Азия, Австралия с Океанией

7 Вирусные лихорадки в России (2012 г.)

Вирусные лихорадки в России (2012 г.)

Всего – 7364 случая

8 Источник инфекции

Источник инфекции

Заболевание

Источник

Резервуар

Л. Эбола

Шимпанзе, обезьяны циномолгус, человек

Грызуны

Л. Марбург

Африканские зелёные мартышки, морские свинки, человек

Африканские зелёные мартышки, грызуны, летучие мыши

Л. Ласса

Многососковые крысы, человек

Многососковые крысы, чёрная крыса (?)

Жёлтая Л.

Обезьяны, тушканчики, человек

Обезьяны, тушканчики, человек

Л. Денге

Больной человек, обезьяны, летучие мыши

Больной человек, обезьяны, летучие мыши

Л. Крым-Конго

Мелкие дикие животные, крупный и мелкий рогатый скот, человек

Клещи

Л. Рифт-Валли

Крупный и мелкий рогатый скот, верблюды, лошади, антилопы, обезьяны, человек

Крупный и мелкий рогатый скот, верблюды, лошади, антилопы, обезьяны, человек

9 Переносчик инфекции

Переносчик инфекции

Заболевание

Переносчик

Л. Эбола

Наличие не доказано

Л. Марбург

Наличие не доказано

Л. Ласса

Наличие не доказано

Жёлтая Л.

Комары

Л. Денге

Комары

Л. Крым-Конго

Клещи

Л. Рифт-Валли

Комары

10 Механизмы и пути передачи

Механизмы и пути передачи

Заболевание

Воздушно-капельный

Контактный

Парентеральный

Фекально-оральный

Трансмиссивный

Л. Эбола

+

+

+

Л. Марбург

+

+

+

Л. Ласса

+

+

+

+

Жёлтая Л.

+

Л. Денге

+

Л. Крым-Конго

+

+

+

Л. Рифт-Валли

+

+

+

11 Лихорадка Эбола

Лихорадка Эбола

Геморрагическая лихорадка Эбола – острая вирусная инфекция с различными механизмами передачи, нетрансмиссивным механизмом заражения, с природной очаговостью. Относится к группе контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, протекает с выраженным геморрагическим синдромом, характеризуется тяжёлым течением и высокой летальностью. Относится к заболеваниям, вызывающим чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

12 Этиология

Этиология

Род Ebolavirus является одним из трех членов семейства Filoviridae (филовирусы) наряду с родом Marburgvirus (возбудитель лихорадки Марбург) .

13 Виды вируса Эбола

Виды вируса Эбола

Название

Год

Число случаев

Леталь-ность

Примечание

Эбола/ Заир (EBOV)

1976

7842

57,3%

Обусловил 16 вспышек с 1976 г., в т.ч. текущую

Судан (SUDV)

1976

779

52,9%

Обусловил 8 вспышек

Рестон (RESTV)

1989 (сша)

13

0

Выделен у приматов, у человека не вызывает заболевания, но индуцирует иммунный ответ

Тай Форест (TAFV)

1994 (Кот д’Ивуар)

1

0

Заражение при вскрытии шимпанзе

Лловиу (LLOV)

2002 (Испания)

0

0

Выделен у летучих мышей, случаев заболевания людей не регистрировалось

Бундибуджи (BDBV)

2007 (Уганда)

185

27,0%

2 вспышки в Уганде и ДР Конго

14 Данные об эпидемии 2014 г. (29

Данные об эпидемии 2014 г. (29

10.14)

Всего 24282 заболевших (7650 подтверждённых), 9976 умерших (41%)

ГВИНЕЯ 3175 заболевших 2101 умерших (66%)

СЕНЕГАЛ 1 заболевший, 0 умерших

Мали 1 заболевший, 1 умерший

ЛИБЕРИЯ 9265 заболевших 4057 умерших (43%)

НИГЕРИЯ 20 заболевших 8 умерших (40,0%)

СЬЕРРА-ЛЕОНЕ 11341заболевших 3479 умерших (30,5%)

ДР Конго 66 заболевших 49 умерших (60,6%)

15 Эпидемиология

Эпидемиология

Природный резервуар – летучие мыши. Источник инфекции – шимпанзе, гориллы, обезьяны циномолгус, больной человек.

Характерна высокая контагиозность (5-15 последовательных передач вируса), ведущая к развитию внутрибольничных вспышек. Наиболее высока вероятность летального исхода при первых передачах. Люди остаются заразными до 61 дня после появления симптомов болезни (пока их кровь и выделения содержат вирус).

16 Эпидемиология

Эпидемиология

Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой, парентеральный. Заражение происходит через поврежденные кожу и слизистые оболочки при попадании на них крови, мочи, носоглоточного отделяемого больного человека или животных, а также через контаминированные предметы. Группы риска: медицинский персонал, работающий в очагах; члены семей больных; сотрудники лабораторий.

17 Клиническая картина

Клиническая картина

Инкубационный период - 2-21 день. Начало: острое, лихорадка до 39°С, сильная слабость, головная боль, боли в области шейных и поясничных мышц и мышцах ног, конъюнктивит, сухой кашель, резкие боли в груди. 2-3 день: боли в животе, рвота и диарея. Дегидратация нарастает и к 5 дню обычно достигает 2-3 степени. 5-6 день: пятнисто-папулезная сыпь сначала на груди, затем на спине и конечностях, исчезает через 2 суток.

18 Клиническая картина

Клиническая картина

4-7 день: геморрагический синдром (кровотечения из носа, дёсен, ушей, мест шприцевых уколов, кровавая рвота, мелена, тяжёлая ангина), часто с вовлечением ЦНС (тремор, судороги, парестезии, менингеальные симптомы, резкая заторможенность или наоборот возбуждение, м.б. отёк мозга, энцефалит).

Лабораторно: лейкопения, тромбоцитопения, повышение АЛТ, АСТ. Смерть наступает на 8-9 день болезни от кровопотери и шока. При благоприятном течении заболевание продолжается 2-3 недели. Иммунитет – стойкий, типоспецифический.

19 Клиническая диагностика

Клиническая диагностика

Ввиду неспецифичности симптомов, в первые дни диагностика основывается на эпидемиологических данных. Лихорадку Эбола дифференцируют с: малярией (микроскопия крови на плазмодии малярии, пробное лечение антималярийными препаратами - хлорохин внутримышечно); брюшным тифом (выделение гемокультуры, пробное лечение левомицетином, эритромицином, тетрациклином); стрептококковыми и другими септицемиями (посев крови); при наличии геморрагии - с другими КВГЛ. Клинически отличить лихорадку Марбург и Эбола затруднительно. При лихорадке Ласса характерен фарингит.

20 Условия заражения

Условия заражения

Пребывание в Западной и Центральной Африке. Уход за больным (или контакт с ухаживающим за больным) геморрагической лихорадкой или заболеванием с неясной этиологией, в т.ч. протекавшим с геморрагическим синдромом и прибывшим из районов Западной или Центральной Африки. Участие в ритуале похорон умершего от геморрагической лихорадки. Лабораторное заражение при работе с материалом от больных либо материалом от шимпанзе, обезьян циномолгус. Контакт с шимпанзе, обезьянами циномолгус или их органами (например, охота).

21 Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика

ПЦР РНК Обнаружение антител методом ИФА (не ранее 5-7 дня болезни) Разработаны методы экспресс-диагностики основанные на методе иммунофильтрации, время теста – 7-15 минут. Вирусологическое исследование Все работы возможно проводить только в лаборатории, имеющей разрешение на работу с микроорганизмами 1 группы патогенности.

22 Нормативные документы

Нормативные документы

Международные медико-санитарные правила 2005 г., действуют с 15.06.2007 Санитарные правила «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.2318-08», действуют с 01.05.2008 Методические указания «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. МУ 3.4.2552-09, действуют с 01.11.2009 Санитарные правила, методические указания и иные нормативные документы по каждой нозологии

23 Перечень заболеваний по ММСП

Перечень заболеваний по ММСП

Случай заболевания является необычным или неожиданным и может оказать серьезное воздействие на здоровье населения

Оспа Полиомиелит, вызванный диким полиовирусом Человеческий грипп, вызванный новым подтипом Тяжелый острый респираторный синдром

Заболевания продемонстрировали способность оказывать серьезное воздействие на здоровье населения и быстро распространяться в международных масштабах

Холера Легочная чума Жёлтая лихорадка Лихорадка Эбола Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Лихорадка Западного Нила Другие болезни, вызывающие особую национальную и региональную обеспокоенность, например лихорадка денге, лихорадка Рифт-Валли, менингококковая болезнь

Любое событие в области общественного здравоохранения, потенциально имеющее международное значение

Любое событие в области общественного здравоохранения, потенциально имеющее международное значение

24 Перечень по СП 3.4.2318-08

Перечень по СП 3.4.2318-08

Нозологическая форма

Код по МКБ-10

Холера

A00

Чума

A20

Менингококковая болезнь

A39.0, A39.1, A39.2

Полиомиелит, вызванный диким полиовирусом

A80.1, A80.2

Малярия

B50,B51,B52,B53.0

Человеческий грипп, вызванный новым подтипом

J10

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)

U04

Лихорадка Западного Нила

A92.3

Лихорадка Эбола

A98.4

Лихорадка Марбург

A98.3

Лихорадка Ласса

A96.2

Жёлтая лихорадка

A95

Лихорадка Денге

A90, A91

Крымская геморрагическая лихорадка

A98.0

Лихорадка Рифт-Вали (долины Рифт)

A92.4

Оспа

B03

25 Первичные мероприятия в ЛПУ МУ 3.4.2552-09

Первичные мероприятия в ЛПУ МУ 3.4.2552-09

Мероприятие

Предельный срок

Информирование руководителя (оспа, грипп, ТОРС, чума, холера, КВГЛ), оказание помощи больному

В

Немедленно

Направление инфекциониста или терапевта в помещение, где выявлен больной, с универсальной укладкой для подтверждения диагноза, оказания медицинской помощи, забора анализов

З

Немедленно

Экстренная информация о выявлении больного

Г

Дез.бригада и СМП – 2 ч. ТУ РПН, МЗ региона – 6ч. РПН и МЗ РФ – 24 ч.

Вызов консультантов

Г

Немедленно

Изоляция больного в отдельной палате (стац.)

Г

20 минут

Закрытие ЛПУ, перекрытие этажей

Г

20 минут после подтверждения

Регистрация контактировавших с больным или контаминированными объектами; их временная изоляция (оспа, грипп, ТОРС, чума, холера, КВГЛ)

Э

60 минут

Эвакуация больного эвакобригадой

З

2 часа

Заключительная дезинфекция везде, где был больной, восстановление режима работы ЛПУ

Э

После эвакуации

26 Первичные мероприятия

Первичные мероприятия

Прибывший врач заходит в к больному в защитной одежде

После этого переходит в соседний кабинет, где проходит полную обработку, переодевается в запасной комплект одежды и принимает меры экстренной личной профилактики

Около палаты разводится дезраствор, в который выявивший больного сбрасывает халат, маску, и где обрабатывает обувь

Медработник обрабатывает руки и открытые части тела дезраствором, закрывает нос и рот маской, оказывает помощь больному

27 Обеспечение первичных мероприятий

Обеспечение первичных мероприятий

Универсальная укладка для забора материала от людей и из объектов окружающей среды для исследования на особо опасные инфекционные болезни (СП 3.4.2318-08, приложение №2) содержит: Предметы общего назначения (инструкции, защитная одежда, медицинские инструменты, канцтовары) Предметы для забора крови (шприцы, антисептические растворы – 5% йод, 70% и 96% спирт, перевязочные материалы, среды, контейнеры) Предметы для забора биологического материала (инструменты, среды, контейнеры) Предметы для отбора проб из объектов окружающей среды (тампоны, салфетки, контейнеры, пакеты) Предметы для ПЦР-диагностики (пробирки, штатив, дозатор) Дез. средства (навеска хлорамина для получения 10 л 3% р-ра, 30% р-р H2O2 для получения 6% р-ра)

28 Укладка для проведения экстренной личной профилактики

Укладка для проведения экстренной личной профилактики

Наименование

Количество

Антибиотики (не менее 2)

По 1 флакону

Противовирусный препарат для профилактики гриппа (арбидол и другие рекомендованные к применению препараты)

1 упаковка на каждого 3 специалиста

Марганцовокислый калий (навески) для приготовления 0,5% раствора (с последующим разведением в 10 раз)

10 шт.

Борная кислота (навески для приготовления 1% раствора)

10 шт.

Спирт 70%

200,0 мл

Дистиллированная вода по 10 мл, в ампулах

30 амп.

Пипетка глазная, стерильная

5 шт.

Ванночка

1 шт.

Тампон ватный

30 шт.

Флакон для приготовления вышеуказанных растворов, емкостью 100 и 200 мл, стерильные

5 шт.

Шприц одноразовый для приготовления растворов антибиотиков

5 шт.

29 Противочумный костюм I типа (полный)

Противочумный костюм I типа (полный)

Комбинезон или пижама капюшон или соответствующая косынка противочумный халат; очки-консервы; ватно-марлевая маска; резиновые перчатки; носки (чулки) сапоги резиновые или кожаные; клеенчатый фартук (при вскрытии); клеенчатые нарукавники (при вскрытии)

30 Геморрагические лихорадки
31 Порядок надевания костюма «Кварц»

Порядок надевания костюма «Кварц»

- Расстегнуть текстильную застежку на комбинезоне; - надеть брюки комбинезона; - надеть рукава комбинезона (по одному); - надеть бахилы, заправив под них брюки, завязать завязки бахил; - вставить в клапан комбинезона полотенце; - привернуть фильтр к полумаске шлема; - надеть полумаску шлема, предварительно натерев с внутренней стороны стекла маски сухим мылом (для предупреждения запотевания);

- Надеть защитную оболочку шлема; - затянуть и завязать ленту по горловине шлема; - заправить пелерину шлема под комбинезон; - застегнуть текстильную застежку комбинезона снизу вверх, равномерно надавливая верхнюю часть на нижнюю; - следить за тем, чтобы не было отверстий; - надеть перчатки, заправив под них подрукавники, сверху опустить рукава комбинезона; - надеть вторую пару перчаток, заправив под них рукава комбинезона.

32 Порядок снятия костюма «Кварц»

Порядок снятия костюма «Кварц»

Самостоятельно, очень медленно, осторожно, перед зеркалом.

Снимают перчатки с подрукавников комбинезона. Снимают рукава комбинезона и погружают комбинезон в емкость с дезраствором. Снимают защитную оболочку шлема, развязав стягивающую ленту по горловине. Снимают полумаску, оттягивая двумя руками вперед, вверх и назад. Отворачивают фильтр. Полумаску погружают в дезраствор, фильтр помещают в мешок. Снимают перчатки, проверяют их целостность в дезрастворе, моют руки мыльным раствором.

Тщательно 1-2 мин., моют руки в перчатках в 3% растворе хлорамина (в дальнейшем руки обрабатывают в 3% растворе хлорамина после каждой манипуляции). Снимают верхние перчатки, кладут в емкость с дезраствором. Медленно снимают полотенце, кладут в емкость с дезраствором. Снимают бахилы, развязав завязки, погружают их в емкость с дезраствором. Расстегивают текстильную застежку на комбинезоне. Снимают рукава комбинезона.

33 Забор материала от больного

Забор материала от больного

Осуществляют два медработника, один из которых обучен по ООИ. Отбирают: Кровь из вены (2 пробирки по 5 мл). Слизь из зева (стерильным тампоном). Мокрота, моча (100 мл стерильным катетером в стерильный флакон (банку)). Отправка в лабораторию – немедленно.

34 Организационные мероприятия

Организационные мероприятия

Соблюдение правил санитарной охраны территории Всех прибывших из эндемичных районов с лихорадкой госпитализируют для установления диагноза Санитарно-просветительская работа

35 Геморрагические лихорадки
36 ВОЗ

ВОЗ

Мероприятия в эпидемическом очаге

изоляция больных в боксы не менее 21 дня от начала болезни, выписка после 3-х кратного отрицательного результата вирусологического исследования. госпитализация контактных лиц в боксы не менее 21 дня, введение специфического иммуноглобулина (срок действия — 7-10 дней) ношение персоналом противочумных костюмов 1 типа, применение одноразового инструментария с последующим сжиганием сжигание вещей больных, сжигание трупов погибших в очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию Хлорамин Б 3% 120 мин., гипохлорит кальция 1,5% 120 мин., перекись водорода 3% 180 мин., 6% 60 мин.,

37 Лечение бввэ

Лечение бввэ

Поддерживающая терапия с пероральным или внутривенным введением жидкости и лечением конкретных симптомов повышает выживаемость. Апробированного лечения БВВЭ пока не существует. Однако в настоящее время проводится оценка ряда потенциальных средств лечения, включая продукты крови, иммунные и лекарственные терапии. Лицензированных вакцин пока не существует, однако 2 потенциальные вакцины проходят тестирование на безопасность для людей.

38 Этиотропная терапия

Этиотропная терапия

Экспериментальный препарат — Zmapp (США) — смесь трех моноклональных антител против отдельных значимых фрагментов белков вируса Эбола, полученных биотехнологическим путем в растительном субстрате (генномодифицированный табак). Препарат использовался в 4 случаях, выжило 3 больных. В США в настоящее время проходят доклинические испытания препаратов с использованием малых интерферирующих РНК (короткие, обычно 21 нуклеотид, двухцепочечные РНК). В экспериментах выявлены последовательности, способные блокировать экспрессию генов, необходимых для проникновения вируса Эбола в клетку.

39 Специфическая профилактика

Специфическая профилактика

В СССР были разработаны и успешно применялись при профилактике внутрилабораторных заражений иммуноглобулины: козий (изготовлялся в Новосибирске) и лошадиный (в Сергиевом Посаде). Серьезным недостатком препарата является реакция пациентов на чужеродный белок В настоящее время в США разработаны и показали эффективность три прототипа рекомбинанных вакцин: на основе аденовируса, на основе парамиксовируса и на основе вируса везикулярного стоматита. Последняя показала не только способность к профилактике, но и к экстренной профилактике при лабораторном инциденте в Гамбурге. Все вакцины пока не прошли необходимого цикла клинических испытаний.

40 Благодарю за внимание

Благодарю за внимание

«Геморрагические лихорадки»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/gemorragicheskie-likhoradki-234394.html
cсылка на страницу

Болезни

27 презентаций о болезнях
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Болезни > Геморрагические лихорадки