Презентация на тему «Инфаркт миокарда»

Инфаркт миокарда

Это одна из форм ишемической болезни сердца, острый некроз сердечной мышцы, возникающий чаще в результате тромбоза коронарной артерии, реже спазма, тромбоэмболии или других причин.

Динамика летальности от инфаркта миокарда

НЕОТЛОЖНАЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ-КОМПЛЕКС ЭКСТРЕННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ,

ВКЛЮЧАЮЩИЙ ДИАГНОСТИКУ, ЛЕЧЕНИЕ, профилактику ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Диагноз инфаркта миокарда

основывается на комбинации 3-х основных критериев. I. Продолжающийся дискомфорт в загрудинной области или болевой синдром (status anginosus) Изменения ЭКГ, типичные для некроза миокарда или ишемии. Повышение ферментных показателей

Status anginosus <30% Атипичные варианты ЛЖН < 50% аритмический 10%

абдоминальный 5% церебральный 5% безболевой 20-25%

Диагностика ИМ клинические проявления

Электрокардиографическая диагностика ИМ

Типичные изменения а)сформировавшийся зубец Q б) подъем интервала ST Блокада ЛНПГ ЭКГ-изменения без патологического зубца Q

Топическая диагностика ИМ

V1, V2, V3, V4 V3, V4, V5, V6 I, II, AVL, V1-V5 I, II, AVL, V5 -V6 I, II, AVL II, III, AVF II,III, AVL,AVF I, II,III,AVL,AVF, V1-V6 II ,III ,AVF, V5-V6

Переднеперегородочный Верхушечный Передний обширный Боковой глубокий Боковой высокий Заднедиафрагмальный Задний (задне-верхний) Передне-задний Задне-боковой

Лабораторная диагностика ИМ

МВ-фракция КФК кардиоспецифический тропонин миоглобин лейкоциты КФК ЛДГ

1.Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция 99

Оптимальное время исследования 2-7 сутки ИМ 2.Исследование перфузии миокарда с таллием. Метод позволяет выявлять перфузионный дефект у большинства пациентов пределах 6 часов после инфаркта миокарда 3. Радионуклидная вентрикулография позволяет оценить фракцию выброса правого и левого желудочка 4. Двухмерная эхокардиография

Неинвазивные методы обследования

Инвазивные методы обследования

1. Вентрикулография позволяет уточнить наличие и локализацию патологического движения стенки сердца у больных с рефрактерным болевым синдромом и неинформативной ЭКГ. 2. Коронарная ангиография - позволяет выявить локализацию окклюзии коронарной артерии

Дифференциальный диагноз ИМ

Перикардит Миокардит Расслаивающая аневризма аорты Пневмоторакс ТЭЛА Острый холецистит Острый панкреатит

Основные принципы оказания неотложной кардиологической помощи

Активная профилактика неотложных кардиологических состояний Применение индивидуальной программы первой доврачебной помощи Достаточное оказание неотложной помощи при первом контакте с больным с учетом возможностей лечебного учреждения

Факторы, неблагоприятно влияющие на результаты неотложной

кардиологической помощи

Внезапное начало приступа сроки оказания помощи высокая цена врачебных ошибок недостаточная готовность персонала к проведению неотложных мероприятий

Реанимация

Мониторирование Непрямой массаж сердца и ИВЛ Дефибрилляция в максимально ранние сроки При отсутствии эффекта - адреналин При от сутствии эффекта - антиаритмическая терапия (лидокаин с повторной дефибрилляцией) 4% натрия гидрокарбонат 50-100 мл. Реанимационные мероприятия должны продолжаться не менее 30 мин.

Терапия больных ИМ

Купирование болевого синдрома Реперфузия артерии Ограничение зоны ишемического повреждения Профилактика осложнений

Адекватная анальгезия

Нейролептаналгезия (сочетанное применение наркотического анальгетика фентанила - 0.005% раствора 1-2 мл и нейролептика дроперидола 0.25% 2-4 мл внутривенно медленно в 10 мл физиологического раствора)

Адекватная анальгезия

морфина сульфат в дозе 2-4 мг с повторением при необходимости через 5-10 минут. Последний может сочетаться с диазепамом у больных с выраженным чувством страха (метод называется атаралгезией).

Кислородотерапия

2-4 л/мин. (канюля в нос) наиболее эффективно у больных с достоверной гипоксемией. При стабилизации состояния, отсутствии гипоксемии кислородотерапиЯ может быть прекращена через 6 часов.

Тромболитическая и антикоагулянтная терапия Гемодинамическая разгрузка

сердца Периферические вазодилататоры Бетта-адреноблокаторы Улучшение метаболизма миокарда

Ограничесние зоны ишемического повреждения

Тромболитическая терапия

может проводится с применением стрептокиназы ( стрептаза, целиаза, авелизин), алтеплазы (активаза, актилиза), урокиназа (альфакиназа, укидан). Препаратом выбора в связи с доступностью, относительной безопасностью и низкой стоимостью является стрептокиназа - непрямой активатор плазминогена.

Схема тромболизиса

750 тыс. Ед в 20 мл физиологического раствора в/венно в течение 10 минут, затем столько же в 50-100мл физиологического раствора в/венно капельно в течение 30 минут. Џредварительно вводится 90-120 мг преднизолона или 75-150 мг гидрокортизона в/венно с целью профилактики аллергических реакций.

Показания к проведению тромболизиса

1) боль в грудной клетке ишемического характера, продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина; 2) подъем сегмента ST на 1-2 мм и более в двух смежных грудных отведениях или в двух из трех "нижних" отведений от конечностей;

Показания к проведению тромболизиса

3) появление блокады одной из ножек пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма; 4) возможность начать тромболизис не позднее 12 часов от начала заболевания.

Эффективность тромболизиса

Применение тромболизиса в течение первого часа от начала болевого синдрома уменьшает летальность на 50%, в первые 6 часов - на 24%.

Тромболизис можно считать зффективным

- Купирование или уменьшение боли; - снижение интервала ST к изолинии; - появление аритмий реперфузион- ного происхождения;

Противопоказания к выполнению тромболизиса

1) абсолютные - острое кровотечение; - кровотечение в течение последних 10 дней; - хирургические манипуляции, травмы, реанимационные мероприятия в течение последних 10 дней; - геморрагический инсульт в анамнезе.

Противопоказания к выполнению тромболизиса

- Геморрагические диатезы, в том числе тромбоцитопения; - неконтролируемая артериальная гипертензия (> 200/120 мм.Рт.Ст.) - Подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

Противопоказания к выполнению тромболизиса

- Травма или хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних двух месяцев; злокачественные новообразования; аллергические реакции при прведении тромболизиса в анамнезе:

Возможные осложнения тромболизиса

1. Кровотечения. 2. Внутричерепные кровоизлияния. 3. Аллергические реакции. 4. Лихорадка. 5. Реперфузионные аритмии. 6.Реокклюзия инфаркт-связанной артерии. 7. Повышенный риск возникновения постинфарктной стенокардии.

Антикоагулянтная терапия

гепарин начинается при отсутствии противопоказаний с болюсного введения препарата в дозе 70-80 Ед /кг с последующим введением 15-18 Ед/кг/час. У пациентов, получающих тромболитическую терапию максимальная доза болюсного введения гепарина не должна превышать 5000 Ед с последующим введением не более 1000 Ед/час.

Аспирин

Достоверно снижает смертность больных инфарктом миокарда. Всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток немедленно назначается препарат в дозе 0.160-0.325 г внутрь (разжевать для лучшего всасывания).

Нитроглицерин

Внутривенное введение препарата со скоростью 10 мкг/минуту, в дальнейшем скорость введения корректируется при тщательным мониторировании

Бета-адреноблокаторы

внутривенное болюсное введение 5 мг метопролола, эта доза может вводиться повторно через 5 минут до общей дозы 15 мг на фоне мониторирования —АДс и ЧСС‚ в случаях толерантности к внутривенному введению метопролола внутрь 50 мг препарата каждые 6-12 часов, либо атенолол 100 мг в сутки.

Антагонисты ангиотензинпревращающего фермента

снижают летальность больных инфарктом миокарда при назначении их в первые 24 часа заболевания. Лечение может начинаться с 6.5 мг каптоприла с наращиванием дозы до 50 мг в последующие 24-48 часов.

Экстренная коронароангиография и при необходимости баллонная

коронароангиопластика

Инвазивные методы

Коронароангиография показана в случаях:

1) сохранения болевого синдрома и подъема интервала ST через 12 часов после возникновения инфаркта миокарда; 2) сохранения депрессии сегмента ST; 3) рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии при отсутствии изменений на ЭКГ

Лидокаин

Џрофилактическое (!) применение лидокаина не показано у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда

Кардиозащитная терапия

калий-поляризующая смесь, калий-магний аспарагинат, витамин Е, фосфокреатинин (неотон), триметазидин (предуктал).

Осложнения ИМ

Гемодинамические осложнения или нарушения насосной функции сердца - 90% Нарушения сердечного ритма и проводимости - 7% Реактивные и прочие осложнения: эпистенокардитический перикардит, тромбоэмболия сосудов малого и большого круга кровообращения, ранняя постинфарктная стенокардия, синдром Дресслера и др.

Гемодинамические осложнения или нарушения насосной функции сердца

острая ЛЖН с отеком легких или без него 45% кардиогенный шок 25% разрыв стенки сердца 20% острая митральная регургитация 5% аневризма сердца 5% разрыв МЖП 2.5%

Кардиогенный шок

Тяжелое осложнение инфаркта миокарда и других заболеваний сердца, проявляющееся резким снижением насосной функции сердца и расстройством периферической гемодинамики, приводящим к нарушению перфузии тканей с неадекватной их оксигенацией и нарушением обмена веществ.

Диагностические критерии КШ

1.Систолическое артериальное давление (непрямым методом) при двух последовательных измерениях ниже 90 мм.рт. ст. 2. Диурез менее 20-30 мл/ч 3. Сердечный индекс < 2.5 л/мин/м 4. Снижение давления заклинивания легочной артерии < 15-18 мм.рт.ст. 5. Отсутствие других явных причин артериальной гипотонии

Диагностические критерии КШ

6. Наличие клинических признаков шока (заторможенность и периферический вазоспазм: холодная, влажная, бледная кожа, иногда с мраморным рисунком) 7. Нарушение кровоснабжения жизненно важных органов в результате изменения функции миокарда.

1. Рефлекторный шок

Основной патофизиологический механизм - рефлекторное воздействие на фоне интенсивного болевого синдрома на сократимость миокарда и тонус периферических сосудов. Џоказано немедленное купирование болевого синдрома.

Классификация КШ

Классификация КШ

2. Аритмический шок. Возникает в результате резкого нарушения сократительной функции миокарда и уменьшения сердечного выброса на фоне нарушения ритма сердца. Показано срочное восстановление синусового ритма.

Классификация КШ

3. Гиповолемический шок Характеризуется - значительным снижением объема циркулирующей крови - снижением давления наполнения левого желудочка менее 12 мм. рт.ст.

Классификация КШ

4. Истинный шок. Развивается в результате массивного поражения миокарда, резкого падения его сократительной функции и выраженного нарушения периферического сопротивления. Показано восстановление насосной функции миокарда с помощью инотропных препаратов

Стадии кардиогенного шока

1.Стадия компенсированной гипотонии характеризуется уменьшением сердечного выброса и компенсаторной активацией артериальных барорецепторов, которые поддерживают артериальное давление и перфузию тканей. 2.Стадия декомпенсированной гипотонии развивается при увеличеснии размеров некроза, что приводит к дальнейшему падению сердечного выброса. Первичные компенсаторнве механизмы становятся недостаточными для поддержания сердечного выброса и перфузии тканей. 3. Стадия необратимого шока представляет тяжелую ишемию, необратимое поражение мембран, которое может быть усилено токсинами, активацией системы комплемента и реакциями антиген-антитело.

‹ Лечение КШ

1. Экстренная КАГ и БКА на фоне внутриаортальной баллонной контрапульсации 2. Гепарин 10 000 ед в/в 3. Аспирин 325 мг разжевать 4. ЭхоКГ и катетеризация сердца для исключения разрыва стенки сердца и МЖП

Лечение КШ

5. АДс 70-90 мм.рт.ст. Добутамин 5-20 мкг/кг/мин синтетический катехоламин Дофамин 5-20 мкг/кг/мин биологический предшественник норадреналина

Лечение КШ

АДс < 70 мм.рт.ст. Норадреналин 0.2% раствор в 400 мл декстрана со скоростью 20-30 капель в минуту. Тахикардия на фоне применения Добутамина Амринон (милринон) 0.75-1.5 мг/кг в течение 3-5 минут, затем инфузиЯ 5-15 мг/кг/мин. ингибитор фосфодиэстеразы ..

Лечение КШ

6.Инфузионные растворы до повышения АДс > 100 мм.рт.ст. давления заклинивания в легочных капиллярах > 20 м.рт.ст. давления в правом предсердии > 20мм.рт.ст. 7. Исскуственная вентиляция легких

Лечение КШ

8. Экстренное АКШ -при неудавшейся БКА -поражении ствола ЛКА; -тяжелом трехсосудистом поражении 9. Двухкамерная КС при бради-аритмиях или АВ-блокаде 10.Трансплантация сердца - при рефрактерном шоке

Аневризма сердца

1. При острой аневризме чаще происходит разрыв сердца; 2. Аневризма способствует образованию пристеночных тромбов и связанному с ними развитию системных тромбоэмболических осложнений. 3. Аневризма может быть причиной рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточности или рецидивирующих желудочковых тахиаритмий.

Острая сердечная недостаточность

Основной патогенетический механизм. 1. Снижение сердечного выброса (менее 2,5 л/мин м 2 ). 2. Давление наполнения левого желудочка выше 18 мм рт.ст.

Лечение острой левожелудочковой недостаточности

1) периферические вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия); 2) мочегонные препараты (фуросемид, этакриновая кислота) 3) препараты с положительным инотропным действием (, допамин, добутамин, амринон сердечные гликозиды ).

Последовательность мероприятий

1. Придание больному возвышенного, сидячего или полусидячего положения, чтобы уменьшить венозный возврат к сердцу. 2. Введение морфина (2-5 мг в/в, при нсобходимости - повторное введение препарата через 15 мин) для уменьшения венозного возврата к сердцу, снижения давления в легочных капиллярах

Последовательность мероприятий

3. Ингаляция 100% кислорода с пеногасящим веществом 4. Введение "петлевых" диуретиков (фуросемид в дозе 40-160 мг или этакриноваЯ кислота в дозе 50-100 мг в/в струйно медленно) 5. Введение периферических вазодилататоров 6. Наложение жгутов на конечности 7. Сердечные гликозиды 8. Эуфиллин (аминофиллин)

Тактика при ОСН на фоне артериальной гипотонии

Добутамин 5-20 мкг/кг/мин При АДс <80 мм.рт.ст - дополнительно норадреналин 0,5-30 мкг/мин, внутриаортальная баллонная контрапульсация

Критерии для начала лечения экстрасистолии

1) когда число ЭС превышаст 5 в 1 мин; 2)когда они появпяются в "ранний" псриод ссрдечного цикла (т.е. на восходящем колене и вершине зубца ’ так называемые "ранние", или типа R-на Т); 3)когда имеется политопная (полиморфная) ЭС; 4) когда ЭС носят характер парньх или групповых

Лечение ЭС

наиболыпим успехом для лечения ЭС в остром периоде ИМ пользустся лидокаин. Лидокаин применяют в виде болюса в дозе 1 мг/кг веса (но не более 100 мг), затем по 0,5 мг/кг-каждые 8-10 мин до подавления ЭС или достижениЯ общей дозы 4 мг/кг (или 200 - 300 мг). В дальнейшем проводится в/в инфузия со скоростью от 2 до 4мг/мин.

Ранняя постинфарктная стенокардия

стенокардия, появившаяся в сроки от 48 часов до 3-4 недель после развития ИМ Прогноз постинфарктной стенокардии -увеличивается риск рецидива и повторного инфаркта миокарда; -увеличивается риск неблагоприятного течения постинфарктного периода; -увеличивается вероятность других осложнений инфаркта миокарда и летальность.

Профилактика неотложных состояний

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Вторичная профилактика при имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях Неотложная профилактика при обострении сердечно-сосудистых заболеваний

Причины отказа от проведения реанимационных мероприятий

Терминальная стадия неизлечимой болезни с момента остановки сердца прошло более 30 минут документированный отказ больного от сердечно-легочной реанимации

Причины прекращения реанимационных мероприятий

При использовании всех доступных методов не отмечено признаков эффективности сердечно-легочной реанимации в течение 30 минут наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям

Ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации

задержка с началом реанимации отсутствие единого руководства в процессе реанимационных мероприятий отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца, ИВЛ и медикаментозных мероприятий преждевременное прекращение реанима-ционнии и недостаточная вторичная профилактика фибрилляции желудочков

Особенности прогноза при инфаркте миокарда с патологическим зубцом Q и

без патологического зубца Q

ИМ с патологическим зубцом Q - 90% (% к/о ИМ по данным патолого-анатомических заключений) ИМ без патологического зубца Q повторная госпитализация больных, перенесших ИМ без патологического зубца Q

Аспирин бетта-адреноблокаторы антагонисты АПФ антагонисты Са < 5%

нитраты амиодарон липидкоррегирующие препараты

Вторичная профилактика

Антигипернензивная терапия

Клофеллин} кристепин } > 70% адельфан } диуретики бетта-адреноблокаторы антагонисты Са антагонисты АПФ

Последовательность оказания помощи больному ИМ

Обезболивание Аспирин Бета-адреноблокаторы и/или нитроглицерин Тромболизис Экстренная БКА