Сердечно-сосудистые заболевания
<<  Роль профилактики неинфекционных заболеваний в снижении смертности в стране ИБС в практике участкового - терапевта  >>
Инфаркт миокарда От П.Е. Лукомского до современности
Инфаркт миокарда От П.Е. Лукомского до современности
55 лет доклада П.Е.Лукомского и Е.М.Тареева «Происхождение и течение
55 лет доклада П.Е.Лукомского и Е.М.Тареева «Происхождение и течение
Первая и последняя прижизненные статьи П.Е.Лукомского
Первая и последняя прижизненные статьи П.Е.Лукомского
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Универсальное определение инфаркта миокарда 2007
Универсальное определение инфаркта миокарда 2007
Определение инфаркта миокарда
Определение инфаркта миокарда
Универсальное определение инфаркта миокарда 2007
Универсальное определение инфаркта миокарда 2007
Чувствительность методов определения сердечных тропонинов все время
Чувствительность методов определения сердечных тропонинов все время
FRISC-II
FRISC-II
Чувствительные и высокочувствительные методы определения сердчных
Чувствительные и высокочувствительные методы определения сердчных
Диагностическая точность методов определения сердечных тропонинов при
Диагностическая точность методов определения сердечных тропонинов при
Диагностика острого ИМ с использованием чувствительного метода
Диагностика острого ИМ с использованием чувствительного метода
Тропонин высокой чувствительности: друг или враг
Тропонин высокой чувствительности: друг или враг
Высоко чувствительные методы определения тропонинов
Высоко чувствительные методы определения тропонинов
Стабильная КБС (PEACE)
Стабильная КБС (PEACE)
Рекомендации по диагностике и стратификации риска
Рекомендации по диагностике и стратификации риска
Быстрое исключение ОКС с определением вч тропонина (вчТн)
Быстрое исключение ОКС с определением вч тропонина (вчТн)
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Результаты тромболитической терапии ОИМ в зависимости от времени от
Результаты тромболитической терапии ОИМ в зависимости от времени от
Перфорация тромба правой коронарной артерии металлическим проводником
Перфорация тромба правой коронарной артерии металлическим проводником
Прямая баллонная ангиопластика при ИМ с
Прямая баллонная ангиопластика при ИМ с
Основной принцип лечения ИМ ПST
Основной принцип лечения ИМ ПST
ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия
ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия
ИМ: ЧКВ или фибринолизис
ИМ: ЧКВ или фибринолизис
ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия
ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия
ИМ: ЧКВ или фибринолизис
ИМ: ЧКВ или фибринолизис
Современные рекомендации о первичном ЧКВ при ИМ ПST
Современные рекомендации о первичном ЧКВ при ИМ ПST
Цель системы лечения больных ИМ пST
Цель системы лечения больных ИМ пST
Относительно новое о реваскуляризации в рекомендациях по лечению ИМ
Относительно новое о реваскуляризации в рекомендациях по лечению ИМ
Относительно новое о реперфузии в рекомендациях по лечению ИМ ПST (AHA
Относительно новое о реперфузии в рекомендациях по лечению ИМ ПST (AHA
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Антитромбоцитарные средства
Антитромбоцитарные средства
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии
ELEVATE – план испытания
ELEVATE – план испытания
ELEVATE: реактивность тромбоцитов при увеличении дозы клопидогрела
ELEVATE: реактивность тромбоцитов при увеличении дозы клопидогрела
Но …
Но …
PLATO
PLATO
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Мишени ингибиторов коагуляции - антикоагулянтов
Мишени ингибиторов коагуляции - антикоагулянтов
ATLAS - 2
ATLAS - 2
ATLAS-2
ATLAS-2
Но подход к данным крупных рандомизированных испытаний стал очень
Но подход к данным крупных рандомизированных испытаний стал очень
Статус пациентов к окончанию ATLAS
Статус пациентов к окончанию ATLAS
Но требования к данным крупных рандомизированных испытаний стали очень
Но требования к данным крупных рандомизированных испытаний стали очень
Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 (Lp-PLA2) и дарапладиб
Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 (Lp-PLA2) и дарапладиб
Проводимые в настоящее время испытания дараплатиба с клиническими
Проводимые в настоящее время испытания дараплатиба с клиническими
SNAPSHOT (короткий регистр ИМ, организованный Европейским обществом
SNAPSHOT (короткий регистр ИМ, организованный Европейским обществом
SNAPSHOT
SNAPSHOT
У каких больных ОКСБПST применяют инвазивное лечение в России и с
У каких больных ОКСБПST применяют инвазивное лечение в России и с
РЕКОРД
РЕКОРД
РЕКОРД
РЕКОРД
«Слава П. Е. Лукомского как прекрасного врача-клинициста была
«Слава П. Е. Лукомского как прекрасного врача-клинициста была

Презентация на тему: «Инфаркт миокарда От П.Е. Лукомского до современности». Автор: Н.А.Грацианский. Файл: «Инфаркт миокарда От П.Е. Лукомского до современности.pptx». Размер zip-архива: 10660 КБ.

Инфаркт миокарда От П.Е. Лукомского до современности

содержание презентации «Инфаркт миокарда От П.Е. Лукомского до современности.pptx»
СлайдТекст
1 Инфаркт миокарда От П.Е. Лукомского до современности

Инфаркт миокарда От П.Е. Лукомского до современности

athero.ru

Н.А.Грацианский Центр атеросклероза и лаборатория клинической кардиологии НИИ Физико-Химической Медицины ФМБА РФ

23.11.2011

2 55 лет доклада П.Е.Лукомского и Е.М.Тареева «Происхождение и течение

55 лет доклада П.Е.Лукомского и Е.М.Тареева «Происхождение и течение

инфаркта миокарда»

3 Первая и последняя прижизненные статьи П.Е.Лукомского

Первая и последняя прижизненные статьи П.Е.Лукомского

4 Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности

Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности

Деятельность П.Е.Лукомского

Кульминация Диагноз: Клиника, ЭКГ, биохимические маркёры (ферменты) Реперфузионная терапия - тромболизис (стрептокиназа) Гемодинамический контроль терапии Внутриаортальная баллонная контрпульсация Исследования гемостаза, функции тромбоцитов. Антикоагулянты, в т.ч. длительно Попытки воздействовать на процессы компенсации утраченного миокарда Реабилитация Профилактика первичная, вторичная

Начало Диагноз: клиника, отчасти ЭКГ. Нарушения ритма, проводимости Лечение: («Состоялся консилиум. Решено сделать ещё одну инъекцию камфоры!» А.А.Шелагуров). Постельный режим

5 Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности

Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности

Деятельность П.Е.Лукомского

Современность

Кульминация Диагноз: Клиника, ЭКГ, биохимические маркёры (ферменты) Реперфузионная терапия - тромболизис (стрептокиназа) Гемодинамический контроль терапии Внутриаортальная баллонная контрпульсация Антикоагулянты Попытки воздействовать на процессы компенсации утраченного миокарда Реабилитация Профилактика - первичная, вторичная Результаты - естественное течение (?)

Диагноз: Биохимические маркёры (тропонин [в.ч. !?]) + клиника, ЭКГ, методы, дающие изображения (эхо и др.) Реперфузионные вмешательства - первичное и др. ЧКВ. Вмешательства для предупреждения ремоделирования Вторичная профилактика Первичная профилактика Результаты – где - как, вплоть до вопроса об исчезновении ИМ Россия. От естественного течения до ~0% (вследствие отбора пациентов низкого риска [?])

6 Универсальное определение инфаркта миокарда 2007

Универсальное определение инфаркта миокарда 2007

Thygesen K, Alpert JS, White H.D. on behalf of the Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction

Eur Heart J 2007; 28: 2525

Circulation 2007; 116: 2634

7 Определение инфаркта миокарда

Определение инфаркта миокарда

Острый инфаркт миокарда определен как смерть миокардиальных клеток вследствие длительной ишемии миокарда.

Гибель ткани сердца из-за блокирования коронарной артерии

Выявляется определением биомаркеров

8 Универсальное определение инфаркта миокарда 2007

Универсальное определение инфаркта миокарда 2007

Выявление повышения и/или снижения сердечных биомаркеров (предпочтителен сердечный тропонин) с хотя бы одним значением, превышающим 99-й персентиль рефренсной группы в сочетании с хотя бы с одним из перечисленных свидетельств ишемии: симптомы ишемии; изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии (новые изменения сегмента ST или полная блокада левой ножки пучка Гиса - БЛНПГ); появление нового патологического зубца Q на ЭКГ; визуализационные свидетельства новой утраты участка жизнеспособного миокарда или новые нарушения локальной сократимости миокарда.

Universal definition of myocardial infarction, 2007

9 Чувствительность методов определения сердечных тропонинов все время

Чувствительность методов определения сердечных тропонинов все время

повышается, соответственно в структуре ОКС возрастает доля больных с инфарктом миокарда БПST и уменьшается доля больных нестабильной стенокардией

10 FRISC-II

FRISC-II

Инфаркт миокарда среди больных с ОКС БПST в зависимости от определяемого маркера некроза и чувствительности метода определения Tн I

L.Wallentin, ESC Congress 03/09/2007. http://webcasts.prous.com/esc2007

Тропонин I 2-го поколения (Access ? 0.03 µg/L)

Кк-мв ? 20? врп

? 20? врп

? 5? врп

Диагноз ОИМ по ВОЗ КК-МВ ? 2? ВРП

Тропонин I 1-го поколения (AxSym ? 1.0 µg/L

11 Чувствительные и высокочувствительные методы определения сердчных

Чувствительные и высокочувствительные методы определения сердчных

тропонинов

Некоторые методы позволяют обнаруживать тропонин примерно у 50% нормальной рефренсной популяции, тогда как другие – почти у 90% нормальной рефренсной популяции. Для обозначения первых используют термин «чувствительные методы», для обозначения вторых – «методы высокой чувствительности».

Эти методы помогают осуществить раннюю диагностику ИМ

Twerenbold R,b, Reichlin T, Reiter M, Mueller C. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13202

12 Диагностическая точность методов определения сердечных тропонинов при

Диагностическая точность методов определения сердечных тропонинов при

поступлении в зависимости от времени от начала боли в груди

Площадь под ROC кривой

718 последо- вательных пациентов с подозрением, на ИМ

Часы от начала симптомов

Reichlin Е et al. N engl J med 2009;361:858

Стандартный метод

Все пациенты

13 Диагностика острого ИМ с использованием чувствительного метода

Диагностика острого ИМ с использованием чувствительного метода

определения тропонина

Многоцентровое исследование. 1818 последовательных пациентов с подозрением на ИМ

Площадь под ROC кривой

Keller T et al. N Engl J Med 2009;361:868

Чувствительный тропонин I

Тропонин Т

Все

0 - 3

Часы от появления боли в груди

Диагноз ОИМ (no.)

Одно определение (no.)

Чувствительный тропонин I

Тропонин Т

14 Тропонин высокой чувствительности: друг или враг

Тропонин высокой чувствительности: друг или враг

На протяжении многих лет клиническое применение сердечных Тн было простым: повышенный Тн – эквивалент диагноза острый коронарный синдром и основание для применения соответствующего лечения (антикоагулянт, антитромбоцитарные средства, коронарная ангиография, ЧКВ). Многие учреждения Европы и США не готовы к переходу на методы в/ч, используют условные высокие отрезные значения, а не 99-й персентиль. «Это облегчает жизнь кардиологов, но вредит пациентам с ранним ОИМ , у которых не распознаётся своевременно некроз миокарда»

Twerenbold R, Reichlin T, Reiter M, Mueller C. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13202

15 Высоко чувствительные методы определения тропонинов

Высоко чувствительные методы определения тропонинов

Сохраняется ли прогностическое значение повышения тропонинов при их определении методами высокой чувствительности ? Фактических данных мало, и имеющиеся не относятся непосредственно к ОКС

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ.Published Sep21,2011

16 Стабильная КБС (PEACE)

Стабильная КБС (PEACE)

Сердечнососудистые смерти в квартилях сердечного Тн Т (метод в.ч.)

Omland T et al. N Engl J Med 2009;361:2538

17 Рекомендации по диагностике и стратификации риска

Рекомендации по диагностике и стратификации риска

I

A

I

B

Рекомендации*

Класс

Уровень

Рекомендуется использовать «быстрый протокол исключения» (0-3 час) при наличии теста высокой чувствительности для измерения тропонина (вчТн)

Должна быть быстро взята кровь для измерения тропонина (сердечный тропонин Т или I). Результат нужно получить в пределах 60 мин. Тест должен быть повторен через 6-9 час после исходного измерения, если не позволяет сделать окончательное заключение. Целесообразно повторить тестирование через 12-24 час, если клиническое состояние всё ещё предполагает ОКС

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011. Published September 21, 2011

18 Быстрое исключение ОКС с определением вч тропонина (вчТн)

Быстрое исключение ОКС с определением вч тропонина (вчТн)

19 Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности

Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности

Деятельность П.Е.Лукомского

Современность

Кульминация Диагноз: Клиника, ЭКГ, биохимические маркёры (ферменты) Реперфузионная терапия - тромболизис (стрептокиназа) Гемодинамический контроль терапии Внутриаортальная баллонная контрпульсация Антикоагулянты Попытки воздействовать на процессы компенсации утраченного миокарда Реабилитация Профилактика - первичная, вторичная Результаты - естественное течение (?)

Диагноз: Биохимические маркёры (тропонин [в.ч. !?]) + клиника, ЭКГ, методы, дающие изображения (эхо и др.) Реперфузионные вмешательства - первичное и др. ЧКВ. Вмешательства для предупреждения ремоделирования Вторичная профилактика Первичная профилактика Результаты – где - как, вплоть до вопроса об исчезновении ИМ Россия. От естественного течения до ~0% (вследствие отбора пациентов низкого риска [?])

20 Результаты тромболитической терапии ОИМ в зависимости от времени от

Результаты тромболитической терапии ОИМ в зависимости от времени от

начала приступа

Fibrinolytic Therapy Trialist Group, Lancet 1994

21 Перфорация тромба правой коронарной артерии металлическим проводником

Перфорация тромба правой коронарной артерии металлическим проводником

1980 г.

Описание – Грацианский Н.А., Дорогун Б.Н. «Возможность механической реканализации окклюзированной коронарной артерии при остром инфаркте миокарда». Кардиология 1983, №9, с.107

22 Прямая баллонная ангиопластика при ИМ с

Прямая баллонная ангиопластика при ИМ с

ST, 1987

Бордо

1

2

3

4

5

23 Основной принцип лечения ИМ ПST

Основной принцип лечения ИМ ПST

«Независимо от вида реперфузии главенствующая (overarching) концепция – минимизировать общее время ишемии», т.е. время от появления (начала) симптомов ИМПST до начала реперфузионной терапии (реперфузионного лечения).

2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guide for the Management of Patients with STEMI

24 ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия

ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия

Краткосрочная смертность. Метаанализ. РКИ

Фибрино- лизис

Ош (95%ди)

Чкв

0.66 (0.51-0.82)

Все

4068

4072

В пользу первичного ЧКВ

В пользу фибринолизиса

Huynh T et al. Circulation 2009;119:3101

0.5 1.0 2.0 3.0

25 ИМ: ЧКВ или фибринолизис

ИМ: ЧКВ или фибринолизис

Краткосрочная смертность. Метаанализ. Обсервационные исследования

Фибрино- лизис

Ош (95%ди)

Чкв

Все

57124

123753

0.77 (0.62-0.95)

В пользу первичного ЧКВ

В пользу фибринолизиса

Huynh T et al. Circulation 2009;119:3101

26 ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия

ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия

Отдалённая смертность. Метаанализ. РКИ

Фибрино- лизис

Ош (95%ди)

Чкв

0.76 (0.58-0.95)

Все

2165

2155

В пользу первичного ЧКВ

В пользу фибринолизиса

Huynh T et al. Circulation 2009;119:3101

0.1 0.5 1.0 1.5

27 ИМ: ЧКВ или фибринолизис

ИМ: ЧКВ или фибринолизис

Отдалённая смертность. Метаанализ. Обсервационные исследования

Фибрино- лизис

Ош (95%ди)

Чкв

Все

14451

39802

0.77 (0.65-1.12)

В пользу первичного ЧКВ

В пользу фибринолизиса

Huynh T et al. Circulation 2009;119:3101

0.5 1.0 2.0 3.0

28 Современные рекомендации о первичном ЧКВ при ИМ ПST

Современные рекомендации о первичном ЧКВ при ИМ ПST

Класс I 1. Первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 12 час после начала ИМПST (Уровень убедительности А). 2. У больных, поступивших в учреждение, где возможно ЧКВ, первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 90 мин после «первого медицинского контакта» (цель системы ??) (Уровень убедительности В) 3. У больных, поступивших в учреждение без возможностей для ЧКВ, первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 120 мин после «первого медицинского контакта» (цель системы ??) (Уровень убедительности В)

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2011. my.americanheart.org

Class I 1. Primary PCI should be performed in patients within 12 hours of onset of STEMI.175–178 (LOE: A) 2. Primary PCI should be performed in patients with STEMI presenting to a hospital with PCI capability within 90 minutes of first medical contact as a systems goal.188,189 (LOE: B) 3. Primary PCI should be performed in patients with STEMI presenting to a hospital without PCI capability within 120 minutes of first medical contact as a systems goal.190–192 (Level of Evidence: B) 4. Primary PCI should be performed in patients with STEMI who develop severe heart failure or cardiogenic shock and are suitable candidates for revascularization as soon as possible, irrespective of time delay.179,180 (LOE: B)

29 Цель системы лечения больных ИМ пST

Цель системы лечения больных ИМ пST

Цель медицинской системы – обеспечить быстрое распознавание и лечение больных с ИМПST с тем, чтобы время «дверь – игла» (при самостоятельном прибытии больного в лечебное учреждение), или «медицинский контакт* – игла» для начала фибринолитической терапии не превышало 30 мин, или чтобы время «дверь – баллон» или «медицинский контакт – баллон» при применении ЧКВ не превышало 90 мин. «Эти целевые значения следует понимать не как какое-то «идеальное» время, а как максимальное (longest) приемлемое время для выполнения лечебных вмешательств» (фибринолизиса или ЧКВ).

2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guide for the Management of Patients with STEMI

* «Медицинский контакт» - момент прибытия СМП на место после вызова больным, или момент его появления «у двери» приемного покоя при самостоятельной транспортировке.

30 Относительно новое о реваскуляризации в рекомендациях по лечению ИМ

Относительно новое о реваскуляризации в рекомендациях по лечению ИМ

ПST (ESC)

Рутинное безотлагательное ЧКВ показано после успешного фибринолизиса (разрешившиеся боль/дискомфорт в груди и подъемы сегмента ST)

В пределах 24 час

ЧКВ спасения следует рассмотреть у больных с неудачным (безуспешным) фибринолизисом

Как можно быстро

I

A

IIa

В

The Task Force on Myocardial Revascularization of the ESC and EACTS. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010. published online: Aug 29, 2010

31 Относительно новое о реперфузии в рекомендациях по лечению ИМ ПST (AHA

Относительно новое о реперфузии в рекомендациях по лечению ИМ ПST (AHA

ACC)

Класс IIa … Стратегия коронарной ангиографии (или перевода для коронарной ангиографии от 3 до 12 часов после начала фибринолитической терапии) с намерением выполнить ЧКВ целесообразна у гемодинамически стабильных пациентов с ИМПST и с признаками успешного фибринолизиса, если ангиография и реваскуляризация могут быть выполнены в этот промежуток времени (уровень убедительности А). Class IIa … 2. A strategy of coronary angiography (or transfer for coronary angiography) 3 to 24 hours after initiating fibrinolytic therapy with intent to perform PCI is reasonable for hemodynamically stable patients with STEMI and evidence for successful fibrinolysis when angiography and revascularization can be performed as soon as logistically feasible in this time frame. (Level of Evidence: A)

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2011. my.americanheart.org

32 Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности

Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности

Деятельность П.Е.Лукомского

Современность

Кульминация Диагноз: Клиника, ЭКГ, биохимические маркёры Реперфузионная терапия - тромболизис (стрептокиназа) Гемодинамический контроль терапии Внутриаортальная баллонная контрпульсация Исследования гемостаза, функции тромбоцитов. Антикоагулянты Попытки воздействовать на процессы компенсации утраченного миокарда Реабилитация Профилактика - первичная, вторичная Результаты (?)

Диагноз: Биохимические маркёры (тропонин [в.ч. !?]) + клиника, ЭКГ, методы, дающие изображения (эхо и др.) Реперфузионные вмешательства - первичное и др. ЧКВ. Вмешательства для предупреждения ремоделирования Антитромбоцитарные агенты Вторичная профилактика Первичная профилактика Результаты – где - как, вплоть до вопроса об исчезновении ИМ Россия. От естественного течения до ~0% (вследствие отбора пациентов низкого риска [?])

33 Антитромбоцитарные средства

Антитромбоцитарные средства

Рекомендации ВНОК-2008

Комбинированное использование ингибиторов агрегации тромбоцитов … АСК и клопидогрела - показано всем больным… Клопидогрел следует дать одновременно с АСК как можно раньше, например еще на догоспитальном этапе, причем в нагрузочной дозе. Обычная величина нагрузочной дозы 300 мг, при планирующейся первичной ТБА она может быть увеличена до 600 мг. Первая доза у лиц >75 лет – 75 мг. Поддерживающая доза – 75 мг 1 раз в сутки. Длительность применения с АСК после ТЛТ или без реперфузии - по крайней мере до 4 недель, после ТБА со стентированием – до 1 года.

34 Рекомендации по антитромбоцитарной терапии

Рекомендации по антитромбоцитарной терапии

Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг 2 раза/сут) рекомендуется всем пациентам с умеренным и высоким риском ишемических событий (например, с повышенными тропонинами), независимо от начальной стратегии лечения, включая и тех, кто получал клопидогрел (приём клопидогрела надо прекратить, если начат тикагрелор). Класс 1, уровень убедительности В.

Прасугрел (60 мг нагрузочная доза, 10 мг ежедневная) рекомендуется больным, ранее не получавшим ингибитор P2Y12 (особенно больным диабетом), у которых известна коронарная анатомия и предполагается ЧКВ (направляемых на ЧКВ), если отсутствуют высокий риск угрожающего жизни кровотечения или другие противопоказания. Класс 1, уровень убедительности В.

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011. Published September 21, 2011

35 ELEVATE – план испытания

ELEVATE – план испытания

Стабильная КБС, n=335, клопидогрел 75 мг/сут >1,<4 мес

Рандомизированы к различным ослеплённым последовательностям суточных доз клопидогрела

Каждая доза ~14 сут, затем тестирование функции тромбоцитов (методы VASP VerifyNow P2Y12) и оценка событий

Генотипирование, n=333

Неносители CYP2C19*2, 247

Носители CYP2C19*2, 86 80 гетерозигот, 6 гомозигот

Mega J et al. Increasing Clopidogrel Based on CYP2C19 Genotype in Patients with Cardiovascular Disease. AHA Sci sessions. Nov 16, 2011. http://my.americanheart.org/

Негенотипированы 2

36 ELEVATE: реактивность тромбоцитов при увеличении дозы клопидогрела

ELEVATE: реактивность тромбоцитов при увеличении дозы клопидогрела

CYP2C19*2 гомозиготы

Не- носители

CYP2C19*2 гетерозиготы

Единицы реактивности тромбоцитов

Доза клопидогрела (мг/сут)

Mega J et al. Increasing Clopidogrel Based on CYP2C19 Genotype in Patients with Cardiovascular Disease. AHA Sci sessions. Nov 16, 2011. http://my.americanheart.org/

37 Но …

Но …

Тикагрелор в PLATO высоко эффективен причем во всех подгруппах. Особо выделяется действие на смертность от всех причин

38 PLATO

PLATO

Региональные различия

Россия

21.14%

1.06 (0.67-1.68)

Страна

N

Отношение рисков

Доля

39 Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности

Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности

Деятельность П.Е.Лукомского

Современность

Диагноз: Биохимические маркёры (тропонин [в.ч. !?]) + клиника, ЭКГ, методы, дающие изображения (эхо и др.) Реперфузионные вмешательства - первичное и др. ЧКВ. Вмешательства для предупреждения ремоделирования Антитромбоцитарные агенты Вторичная профилактика: новые объекты воздействия, новые антиромботические средсва Первичная профилактика Результаты: где - как, вплоть до вопроса об исчезновении ИМ Россия: От естественного течения до ~0% (вследствие отбора пациентов низкого риска [?])

Кульминация Диагноз: Клиника, ЭКГ, биохимические маркёры Реперфузионная терапия - тромболизис (стрептокиназа) Гемодинамический контроль терапии Внутриаортальная баллонная контрпульсация Исследования гемостаза, функции тромбоцитов. Антикоагулянты: длительное применение Попытки воздействовать на процессы компенсации утраченного миокарда Реабилитация Профилактика - вторичная Результаты (?)

40 Мишени ингибиторов коагуляции - антикоагулянтов

Мишени ингибиторов коагуляции - антикоагулянтов

Тромбин

Ингибиторы фактора Ха АВК. Непрямые–НФГ, НМГ, фондапаринукс Прямые – для приёма внутрь (ксабаны) ривароксабан, апиксабан...

Воспаление

Ингибиторы тромбина Непрямые НФГ, НМГ Прямые (для приёма внутрь) дабигатран

Фибриноген

Фибрин

Ингибиторы пути тканевого фактора

Активация тромбоцитов

Активация протеина С Антикоагуляция

Анти-фибринолиз

De Caterina R et al. Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives. ESC position paper. EHJ April 10, 2007

АВК. Ингибиторы фактора Xa С

Активаторы пути протеина С

41 ATLAS - 2

ATLAS - 2

Ривароксабан 2.5 мг BID n=5,174 Асп + тиено, n=4,825 Аспирин, n=349

Ривароксабан 5.0 мг BID N=5,176 Асп + тино, n=4,827 Аспирин, n=349

Плацебо N=5,176 Асп + Тиено, n=4,821 Аспирин, n=355

Первичная конечная точка: Эффективность: СС смерть, ИМ, инсульт* (ишемич + геморагический) Безопасность: TIMI крупные кровотечения не в связи с КШ 1,002 события у 15,342 пациентов**

Недавний ОКС: ИМПST, ИМБПST, НС Стабилзация 1-7 сут после индексного события

Стратификация по приёму тиенопиридина (последнее – по усмотрению врача)

+ Аспирин 75 - 100 мг/сут

Gibson СМ, mega J, braunwald E. On behalf of the ATLAS ACS 2 TIMI 51 investigators

42 ATLAS-2

ATLAS-2

Ривароксабан у пациентов с ОКС, леченных аспирином + тиенопиридин

Плацебо

Плацебо

Плацебо

NNT = 56

NNT = 59

NNT = 71

Gibson СМ, mega J, braunwald E. On behalf of the ATLAS ACS 2 TIMI 51 investigators AHA sci sessions nov 2011

Сердечнососудистые смерти

Сердечнососудистые смерти/ ИМ / Инсульты*

Смерти от всех причин

Ривароксабан 2.5 мг 2р/сут

Ривароксабан 2.5 мг 2р/сут

Ривароксабан 2.5 мг 2р/сут

Ор 0.85 mitt p=0.039 ITT p=0.011

Ор 0.62 mitt p<0.001 ITT p<0.001

Ор 0.64 mitt p<0.001 ITT p<0.001

4.5%

2.7%

Кумулятивная частота (%)

12

12

12

Месяцы

Месяцы

Месяцы

5%

5%

12%

10.4%

4.2%

9.0%

2.5%

0

24

24

0

0

24

43 Но подход к данным крупных рандомизированных испытаний стал очень

Но подход к данным крупных рандомизированных испытаний стал очень

строгим (1)

На заседании 23 мая консультативный комитет FDA по сердечно-сосудистым и почечным лекарствам проголосовал шесть к четырём (при одном воздержавшемся) против того, чтобы рекомендовать FDA одобрить ривороксабан для уменьшения риска тромботических сердечнососудисых событий у пациентов с острым коронарным синдромом или нестабильной стенокардией в комбинации с аспирином, аспирином в сочетании с клопидогрелом, или тиклопидином. At its May 23 meeting, the panel voted six to four (with one abstention) against recommending that the FDA approve rivaroxaban for reducing the risk of thrombotic cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome or unstable angina in combination with aspirin, aspirin plus clopidogrel, or ticlopidine. www.theheart.org/

Добавлено в 11.06.2012

44 Статус пациентов к окончанию ATLAS

Статус пациентов к окончанию ATLAS

Плацебо

2.5 мг

5 мг

Закончили

85%

85%

84%

Смерти

4%

3%

4%

Хорошее наблюдение (good follow-up)

89%

88%

87%

Отозвано согласие

8%

9%

9%

Потеряны

0.3%

0.2%

0.3%

Другие причины

3%

3%

4%

Плохое наблюдение (bad follow-up)

11%

12%

13%

T.A. Marciniak, Food & Drug Administration. http://www.fda.gov

45 Но требования к данным крупных рандомизированных испытаний стали очень

Но требования к данным крупных рандомизированных испытаний стали очень

строгими, что тоже «примета настоящего времени»

Отсутствующие данные и проблемы качества воспрепятствовали тому, чтобы ATLAS предоставил убедительные (весомые) свидетельства эффективности. The missing data and quality problems preclude ATLAS from providing substantial evidence of effectiveness. T.A. Marciniak, Food & Drug Administration May 23, 2012. http://www.fda.gov

Добавлено в 11.06.2012

46 Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 (Lp-PLA2) и дарапладиб

Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 (Lp-PLA2) и дарапладиб

Дарапладиб

Исследования Lp-PLA2

Цель Уменьшить СС события ингибитором Lp-PLA2

Доклиника: Уменьшает коронарный атеросклероз (свиньи)

Эпидемиология: Более высокие уровни Lp-PLA2 предсказывают СС события

Атерома человека Снижает активность Lp-PLA2 в бляшке

Патология: Апрегуляция Lp-PLA2 в ранимых бляшках

Системные эффекты: Ингибирование активности Lp-PLA2 на фоне интенсивной терапии статинами

Функция: Экспрессия Lp-PLA2 в бляшках сонных артерий предсказывает отдалённые сердечные исходы

Визуализация коронарных артерий IBIS-2 - предупреждает экспансию некротического ядра

Испытания с исходами 2o профилактика в популяции высокого риска

47 Проводимые в настоящее время испытания дараплатиба с клиническими

Проводимые в настоящее время испытания дараплатиба с клиническими

конечными точками

S O L I D Пациенты высокого риска с ОКС (ИМ ПST, БПST, НС)

S T A B I L I T Y Пациенты высокого риска с хронической КБС

1o конечная точка: СС смерть + ИМ + инсульт

Рандомизация к дарапладибу или плацебо < 30 сут после ОКС

Рандомизация к дарапладибу или плацебо

N= ~15,500; 1,500 событий (~2.75 года наблюдения - медиана)

N= ~11,500; 1500 событий (~3 года наблюдения - медиана)

48 SNAPSHOT (короткий регистр ИМ, организованный Европейским обществом

SNAPSHOT (короткий регистр ИМ, организованный Европейским обществом

кардиологов). Реперфузия при ИМ ПST

48

30

Российские центры (n=89)

Другие участники регистра (n=1861)

Не проводилась реперфузионная терапия (%)

Первичное ЧКВ (%)

21

50

Тлт (%)

31

20

Догоспитальная ТЛТ (% от всех ТЛТ)

32

18

ТЛТ стрептокиназой (% от всех ТЛТ)

39

34

А.Д.Эрлих. http://athero.ru

49 SNAPSHOT

SNAPSHOT

Неблагоприятные события за время госпитализации у больных с ИМ ПST и ИМ БПST

14,8

Смерть (%)

5,2

5

6,1

8,7

Россий-ские центры (n=135)

Западная Европа (n=503)

Северная Европа (n=139)

Среди- земно- морье (n=1143)

Центральная и Восточная Европа (n=1424)#

Смерть+рецидив ИМ+инсульт (%)

21,5

7,8

7,2

8,8

12

Кардиогенный шок (%)

7

7,9

7,9

7,9

7,9

Фибрилляция предсердий (%)

6,7

6,4

6,4

6,4

6,4

Крупные кровотечения (%)

3

1,9

1,9

1,9

1,9

Переливания крови (%)

0,7

2,6

2,6

2,6

2,6

А.Д.Эрлих. http://athero.ru

50 У каких больных ОКСБПST применяют инвазивное лечение в России и с

У каких больных ОКСБПST применяют инвазивное лечение в России и с

какими результатами. Данные ограниченного регистра ОКС РЕКОРД

51 РЕКОРД

РЕКОРД

Характеристики больных ОКСБПST, госпитализированных в «инвазивные» и «неинвазивные» учреждения.

«Инвазивные» n=254

«Неинвазивные» n=296

Характеристики

p

Средний возраст (годы)

61,6±11,9

66,4±11,3

<0,0001

Больные ? 75 лет (%)

13,4%

32,1%

<0,0001

Инфаркт миокарда в анамнезе (%)

33,5%

50,0%

0,0003

Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе (%)

20,1%

52,4%

<0,0001

Наличие «-» Т на исходной ЭКГ (%)

19,3%

27,4%

0,026

Больные с классом Killip ? II (%)

7,9%

21,6%

<0,0001

Больные с высоким риском смерти по шкале GRACE (%)

10,2%

19,3%

0,003

Больные с повышенным индексом РЕКОРД (?3) при поступлении (%)

2,4%

7,1%

0,01

Эрлих АД, Грацианский НА. участники РЕКОРД. Кардиология 2010, №7

52 РЕКОРД

РЕКОРД

Характеристики больных ОКСБПST, в «инвазивных» стационарах, которым были проведены инвазивные процедуры, и леченных консервативно

Характеристика

Инвазивное лечение (n=82)

Консервативное лечение (n=172)

p

Средний возраст (годы)

58,1±8,4

63,6±12,7

0,002

Больные ? 75 лет (%)

6,1%

16,9

0,02

ИМ в анамнезе (%)

42,7%

29,1

0,03

ХСН в анамнезе (%)

12,2%

23,8

0,03

Больные с классом Killip?II (%)

2,4%

10,5%

0,025

Больные с высоким риском смерти (>3%), шкала GRACE (%)

6,1%

12,2%

0,13

Больные с повышенным значением индекса РЕКОРД (?3) при поступлении (%)

0%

3,5%

Эрлих АД, Грацианский НА. участники РЕКОРД. Кардиология 2010, №7

53 «Слава П. Е. Лукомского как прекрасного врача-клинициста была

«Слава П. Е. Лукомского как прекрасного врача-клинициста была

заслуженной. Причем на его врачебное искусство могли рассчитывать не только лица, занимавшие крупные посты в партии и государстве, но и все пациенты, поступившие в городскую клиническую больницу № 59 Москвы». Б.А.Сидоренко

Современная цель – добиться, чтобы соответствующее рекомендациям (в т.ч. «высокотехнологичное») лечение получали все больные ОИМ, которым оно показано, особенно больные высокого риска.

«Инфаркт миокарда От П.Е. Лукомского до современности»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/infarkt-miokarda-ot-p.e.-lukomskogo-do-sovremennosti-135025.html
cсылка на страницу

Сердечно-сосудистые заболевания

23 презентации о сердечно-сосудистых заболеваниях
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Сердечно-сосудистые заболевания > Инфаркт миокарда От П.Е. Лукомского до современности