Презентация на тему «Исследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей»

Исследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей

доц. Б.А. Локай

Жалобы при заболевании печени

Боли в области правого подреберья, иногда в надчревной области особенно после приема жирной пищи, тряски во время езды на машине. Диспепсические жалобы: снижение аппетита, неприятный часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, запоры или поносы.

Жалобы при заболевании печени

Лихорадка Кожный зуд Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек Увеличение размеров живота (асцит, метеоризм, гепато - спленомегалия) Общая слабость Появление крови в рвотных массах, кале.

Характер боли

Иррадиация боли может быть в: Правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, шею

Тупые, длительные, ноющие. Приступообразные (печеночная колика)

Причины боли

Боли могут быть связаны с раздражением брюшины, покрывающей печень при перигепатите (в связи с опухолью или абсцессом печени) и перихолецистите и носят интенсивный характер. Растяжение капсулы печени в связи с ее увеличением (гепатомегалия), при застое крови в печени (хр. застойная сердечная недостаточность)

Причины боли

Дискинезия желчных путей Спастическое сокращение гладкомышечных клеток желчного пузыря (эти боли возникают внезапно) Хроническое воспаление желчного пузыря, больные могут жаловаться на тупые боли в правом подреберье Сопутствующие заболевания печени: хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка

An

Morbi

Когда впервые появились симптомы характерные для заболевания печени. Хронология заболевания: когда впервые обратился к врачу, какие были жалобы, какой диагноз был выставлен, какое лечение, эффект от лечения. Как лечился амбулаторно? Как часто обращался к врачу? С чем связывает обострение заболевания (вредное производство и др.). Какие перенес заболевания (малярия сифилис, брюшной тиф)

Осмотр

При нарушении функции печени при общем осмотре можно выявить так называемые печеночные знаки, причиной которых является увеличение содержания в крови эстрогенов и некоторых биологически активных веществ, не обезвреживающихся в печени.

Особое диагностическое значение при общем осмотре имеет выявление

желтухи, обусловленной гипербилирубинемией

Внешний вид больной с механической желтухой

Внешний вид больного (слева) с паренхиматозной желтухой

Сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), располагающиеся

преимущественно на верхней половине туловища

Печеночные ладони — эритема thenar и hypothenar

Снижение оволосения, выпадение волос в подмышечных впадинах, на голове

и т. п., у мужчин оволосение по женскому типу.

Гинекомастия — увеличение грудных желез у мужчин

Внешний вид больного с декомпенсированным циррозом печени. Заметно выраженное похудание больного, асцит, гинекомастия, геморрагии на коже, варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки, пупочная грыжа.

Геморрагии, преимущественно синячкового типа, обусловленные нарушением

свертывания крови (гиповитаминоз К, снижение синтеза протромбина, фибриногена и других факторов свертывания). Снижение белково-синтетической функции печени может сопровождаться появлением распро­страненных гипопротеинемических отеков, сочетающихся обычно с атрофией мышц и выраженным похуданием больных.

Напряженный асцит у больной с циррозом печени

Расширение подкожных вен

Выявление грыж белой линии живота

При поднимании головы заметно выбухание в области белой линии живота.

Перкуссия живота

Основные цели перкуссии живота: Выявление свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости; Определение границ и размеров некоторых органов брюшной полости.

Пальпация печени

Пальпация печени проводится после перкуторного определения ее границ, по общим правилам пальпации органов брюшной полости.

Дополнительные симптомы

Симптом Кера - значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания больного на вдохе Френикус симптом — болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы у верхнего края ключицы

Дополнительные методы

Общий анализ кровы Биохимический анализ крови Протеинограмма Дуоденальное зондирование Рентгенологические методы исследования билиарной системы УЗИ органов брюшной полости КТ, МРТ Биопсия печени

Исследование дуоденального содержимого

Показаниями для проведения дуоденального зондирования являются: 1) подозрение на инвазию (лямблиоз, описторхоз); 2) дискинезия желчевыводящих путей (ЖВП).

Противопоказания:

Общие (как для желудочного, так дуоденального зондирования): 1. портальная гипертензия; 2. выраженная артериальная гипертензия; 3. аневризма аорты; 4. беременность; 5. декомпенсированная сердечная недостаточнось; 6. ожог пищевода и желудка; 7. острые отравления; 8. язва желудка; 9. состояние после недавно перенесенного гастродуоденального кровотечения.

Для дуоденального зондирования: 1. язва ДПК; 2. желчекаменная болезнь

(ЖКБ).

Противопоказания:

Дуоденальное зондирование

Проводят утром натощак с использованием тонкого зонда с двумя метками и металлической оливой на конце, которую вводят в ДПК. Введение зонда до первой метки проводят в положение больного сидя, а затем укладывают пациента на правый бок на теплую грелку и вводят зонд до 2-ой метки. Свободный конец зонда опускают в пробирку, находящуюся ниже изголовья больного.

Дуоденальное зондирование

Трехфракционный метод, при котором получают порции «А», «В» и «С», используют для диагностики инвазии; Минутированное дуоденальное зондирование -для уточнения вида дискинезии ЖВП регистрируется 5-фаз.

Трехфракционный метод

Порция «А»- золотисто-желтого цвета в количестве 15-45 мл. поступает 20-40 минут. (дуоденальная желчь). Порция «В»- выделяется при сокращении желчного пузыря. Для этого шприцом в зонд вводят 50 мл. 33% раствора сульфата магния. Затем зонд пережимают зажимом на 5 мин. После снятия зажима спустя 3-6 мин. поступает темно-оливкового цвета густая желчь в течение 20-30 мин. в количестве 20-50 мл. (пузырная желчь) Порция «С»- золотисто-желтого цвета выделяется в течение 20-30 мин. в количестве 15-20 мл. (печеночная желчь).

Для диагностики паразитов микроскопическое исследование проводят пока

желчь теплая, т.е. сразу после её получения. Кроме того, определяют эпителиальные клетки, лейкоциты, кристаллы холестерина, рН, холе-холестериновый коэффициент, т.е. соотношение желчных кислот к холестерину, которое должно быть как 3:1. Нарушение этого соотношения является фактором риска развития ЖКБ.

Минутированное дуоденальное зондирование

Фаза I —выделение дуоденального содержимого от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения холецистокинетического средства. Это так называемая дуоденальная желчь —порция А. обычно прозрачная, янтарного цвета, нейтральной или слабо щелочной реакции, с относительной плотностью 1008—1012, Целесообразно прослеживать данную порцию в течение 20-40 мин .У здорового взрослого человека за этот период получают от 20 до 35 мл секрета.

В патологии отмечается гиперсекреция (выделение более 45 мл

содержимого)- характерна для «отключенного» желчного пузыря и постхолецистэктомического состояния, гемолитической желтухи. и гипосекреция (менее 15 мл за 30 мин наблюдения). Гипосекреция данной фазы дуоденального зондирования может быть связана с нарушением проходимости крупных внепеченочных и общего желчного протоков, а также с патологией экскреторной функции печени; отсутствие порции А может наблюдаться в острый период вирусного гепатита, при закупорке общего желчного протока.

Может наблюдаться изменение цвета содержимого порции А: бледная

окраска бывает при разбавлении панкреатическим соком, вследствие малого поступления прямого билирубина в желчь и задержки его в крови при печеночной (гепатиты, циррозы, доброкачественные гипербилирубинемии) и подпеченочной (закупорка желчных протоков камнем, сдавление опухолью) желтухах; интенсивная окраска обусловлена повышенным содержанием билирубина в желчи и особенно характерна для надпеченочной желтухи (усиленный гемолиз).

при нахождении лейкоцитов вместе с высоким каемчатым цилиндрическим

эпителием может свидетельствовать о воспалении двенадцатиперстной кишки — дуодените. при наличии характерного крупного узкого цилиндрического эпителия общего желчного протока и лейкоцитов может свидетельствовать о холедохите, сфинктерите Одди.

2-ая фаза время открытия сфинктера Одди, которая в норме продолжается

4-6 мин. после введения 50 мл. 33% раствора сульфата магния и т.п. удлинение «секреторной паузы» свыше 10 мин может свидетельствовать о гипертонусе сфинктера Одди. удлинение фазы закрытого сфинктера Одди в известной мере патогномонично для заболеваний желчных путей (холелитиаз, папиллит).

3-ая фаза от начала открытия сфинктера Одди до появления темной

пузырной желчи.

Выделение золотисто-желтого содержимого желчного протока и шейки желчного пузыря (порция «ai») в нормальных условиях количество выделившейся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3—5 мл и продолжается 3-4 мин

Увеличение количества желчи этой порции наблюдается при расширении

общего желчного протока уменьшение — при недостаточности функции печени.

Фаза IV (опорожнение желчного пузыря)

Характеризуется выделением более густой темно-желтого (оливкового) цвета желчи У здоровых людей за 30—40 мин выделяется 30—60 мл желчи этой порции Увеличение объема порции «В», удлинение времени поступление этой порции более 30-40 мин. свидетельствует о гипотонусе желчного пузыря.

Стойкое отсутствие пузырного рефлекса наблюдается при частичном или

полностью нефункционирующем желчном пузыре (закупорка пузырного и общего желчного протока камнем, сдавление опухолью, сморщивание желчного пузыря, его атония, воспалительное набухание слизистой оболочки пузырного протока и др.).

Фаза V (порция С) —выделение через зонд после окончания пузырного

рефлекса вновь светлой желчи из печеночных протоков. Желчь порции С янтарно-желтого цвета (обычно немного светлее, чем порция А) , вытекает с такой же скоростью, как и содержимое порции А. Ее собирают по частям в течение примерно 30 мин. Медленное (8—20 капель в минуту) и с паузами отделение желчи С может зависеть от нарушения экскреторной функции гепатоцитов (при ее недостаточности отмечается плохая секреция всех трех порций —А, В, С).

Микроскопическое исследование желчи

Лейкоциты Очень редко (только у больных с септическим холангитом и абсцессом печени) в желчи порции «С» их можно встретить в большом количестве. Чаще же, даже при явном воспалительном процессе в желчных путях или пузыре, лейкоциты обнаруживаются лишь в отдельных из просмотренных препаратов вместе с типичным эпителием этих отделов.

Микроскопическое исследование желчи

Кристаллы холестерина- у больных с поражением желчевыводящей системы выпадение кристаллов холестерина наблюдается часто- указывает на наличие желчных камней Билирубинат кальция вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи (и возможного камнеобразования).

Жирные кислоты - обнаружение кристаллов жирных кислот в пузырной желчи

может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса Микролиты (микроскопические камни) имеют связь с процессом камнеобразования, нахождение их имеет диагностическое значение.

Микроскопическое исследование желчи.

Паразиты

В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, кошачьей, китайской, ланцетовидной), а также рабдитовидные личинки угрицы кишечной. В дуоденальном содержимом (во всех порциях) нередко находят вегетативные формы лямблий. Лямблии — это простейшие, обитающие в двенадцатиперстной и тонкой кишках (а не в желчных ходах), во все фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и сульфата магния.