Заболевания ЖКТ
<<  Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Гипертоническая болезнь  >>
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь продолжает оставаться чрезвычайно распространенным
Язвенная болезнь продолжает оставаться чрезвычайно распространенным
История изучения язвенной болезни
История изучения язвенной болезни
Теории возникновения язвенной болезни
Теории возникновения язвенной болезни
Факторы агрессии:
Факторы агрессии:
Классификацией язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Классификацией язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Клиника язвенной болезни
Клиника язвенной болезни
Объективное исследование
Объективное исследование
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Фракционное желудочное зондирование
Фракционное желудочное зондирование
Рентгенологические и эндоскопические исследования
Рентгенологические и эндоскопические исследования
Лечение язвенной болезни
Лечение язвенной болезни
Базисная Фармакотерапия язвенной болезни
Базисная Фармакотерапия язвенной болезни
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни
Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Болезни оперированного желудка после оперативного лечения составляют
Болезни оперированного желудка после оперативного лечения составляют
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Классификация осложнений по А.В. Мельникову:
Классификация осложнений по А.В. Мельникову:
Пенетрирующие язвы
Пенетрирующие язвы
В стадии препенетрации язвенный процесс еще не вышел за пределы стенки
В стадии препенетрации язвенный процесс еще не вышел за пределы стенки
Пенетрирующие язвы встречаются преимущественно у мужчин 40-50 лет, сам
Пенетрирующие язвы встречаются преимущественно у мужчин 40-50 лет, сам
В зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва, клиническая
В зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва, клиническая
Из дополнительных методов исследования, которые помогают подтвердить
Из дополнительных методов исследования, которые помогают подтвердить
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Пилородуоденальный стеноз
Пилородуоденальный стеноз
Стеноз язвенной этиологии возникает медленно (годами)
Стеноз язвенной этиологии возникает медленно (годами)
На основании клинико-рентгенологических данных выделяют 3 стадии
На основании клинико-рентгенологических данных выделяют 3 стадии
При 3-й стадии в стадии декомпенсации развивается тяжелое состояние
При 3-й стадии в стадии декомпенсации развивается тяжелое состояние
Дополнительными методами, подтверждающими диагноз, являются R-скопия
Дополнительными методами, подтверждающими диагноз, являются R-скопия
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Лечение
Лечение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфоративные гастродуоденальные язвы
Перфоративные гастродуоденальные язвы
Клиника типичной прободной язвы
Клиника типичной прободной язвы
Со стороны брюшной полости: При осмотре – ладьевидный живот не
Со стороны брюшной полости: При осмотре – ладьевидный живот не
Обзорная рентгенография брюшной полости с подозрением на перфоративную
Обзорная рентгенография брюшной полости с подозрением на перфоративную
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
В клиническом течении перфоративной язвы различают 3 периода: I период
В клиническом течении перфоративной язвы различают 3 периода: I период
Прикрытая перфорация язвы
Прикрытая перфорация язвы
Перфорация язвы задней стенки желудка или 12-перстной кишки
Перфорация язвы задней стенки желудка или 12-перстной кишки
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ИЛИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ИЛИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
ЛЕЧЕНИЕ перфоративной язвы только оперативное
ЛЕЧЕНИЕ перфоративной язвы только оперативное
Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии
Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии
Объем диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в стационаре:
Объем диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в стационаре:
Госпитальный этап
Госпитальный этап
В настоящее время ключевое место в диагностике и лечении
В настоящее время ключевое место в диагностике и лечении
В клинической практике принципиальное значение имеет определение
В клинической практике принципиальное значение имеет определение
Наиболее часто применяются: орошение капрофером (карбонильный комплекс
Наиболее часто применяются: орошение капрофером (карбонильный комплекс
Хотя все эти эндоскопические методы остановки кровотечения у больных с
Хотя все эти эндоскопические методы остановки кровотечения у больных с
Классификация кровопотери по В.И.Стручкову, З.В.Луцевичу 1 степень – В
Классификация кровопотери по В.И.Стручкову, З.В.Луцевичу 1 степень – В
Метод определения ОЦК по способу Филипса: _Нt2_ ОЦК= V x Ht1 – Ht2
Метод определения ОЦК по способу Филипса: _Нt2_ ОЦК= V x Ht1 – Ht2
Активная хирургическая тактика лечения язвенных ГДК
Активная хирургическая тактика лечения язвенных ГДК

Презентация: «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Автор: Мурзики. Файл: «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.pptx». Размер zip-архива: 2256 КБ.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

содержание презентации «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.pptx»
СлайдТекст
1 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Петрозаводский государственный университет Кафедра общей и факультетской хирургии

2 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
3 Язвенная болезнь продолжает оставаться чрезвычайно распространенным

Язвенная болезнь продолжает оставаться чрезвычайно распространенным

заболеванием. По данным литературы в настоящее время этим заболеванием страдает 10-15% населения земного шара. В нашей стране, в России, на учете находится около 3-х миллионов больных язвенной болезнью. Морфологически язвенная болезнь характеризуется наличием эрозий, острых или хронических язв, а также различных стадий хронического гастрита или дуоденита. Эрозии – поверхностный дефект слизистой, возникающий на месте мелких очагов некроза и кровоизлияний. Острая язва – дефект слизистой не глубже подслизистого слоя. Чаще всего округлой или овальной формы от 2мм до 2-3см в диаметре. Края мягкие, нет соединительной ткани. В основе их возникновения лежат не воспалительные, а некробиотические изменения в сосудах слизистой оболочки (резкий спазм сосудов – стрессовые язвы или тромбоз мелких артерий и т. д.). Хроническая язва – дефект слизистой, который проникает нередко до мышечной или серозной оболочки, с выраженным разрастанием соединительной ткани и воспалительной реакцией в краях и дне язвы.

4 История изучения язвенной болезни

История изучения язвенной болезни

Язвенной болезнью люди болели в глубокой древности. Однако первые научные обобщения стали проводиться с момента, когда впервые стали проводиться вскрытия трупов людей с целью установления причины их смерти. Приятно сообщить, что первый капитальный труд, посвященный язвенной болезни, был сделан нашим отечественным хирургом Федором Уденом. В 1816 году вышел его трактат под названием «Академические чтения о хронических болезнях», в котором он именовал язву желудочной чахоткой и писал «Сия болезнь случается после желудочных воспалений, переходящих в изъязвления. Распознавание изъязвлений при жизни больного трудно» Далее идет описание клиники прободной язвы: «При продырявливании желудка больного объемлет тоска, сопровождаемая ворчанием в брюхе, кислой, вонючей отрыжкой, рвотой. В членах слабость, лицо бледное, конечности слабеют, горесть терзает душу больного. К этому же присовокупляется холодный пот, икота, боли в спине, кои прекращаются только со смертью. Исцеление редко удается». Через 13 лет (в 1829г.) после публикации Ф. Удена появились работы Жоржа Крювелье. И только после публикаций Крювелье было привлечено внимание широкого круга врачей к этому заболеванию, причем его работы имели столь большое значение, что пептическую язву желудка на Западе и до настоящего времени называют болезнью Крювелье». Что не соответствует исторической справедливости.

5 Теории возникновения язвенной болезни

Теории возникновения язвенной болезни

I. Сосудистая теория возникновения язв (Р. Вихров). В результате тромбоза или спазма сосудов возникает инфаркт ограниченного участка слизистой оболочки. II. Пептическая теория (Бернард, 1856г.) – возникает в результате повышенного пептического действия соляной кислоты и пепсина. III. Механическая (травматическая) теория (Ашоф, 1912г.). Язва возникает в результате механических, химических и термических травм слизистой желудка. Но объяснить возникновение язвы только с таких позиций невозможно. IV. Воспалительная теория (Конечный, 1925г.). Автор связывал возникновение язвы с предшествующими воспалительными изменениями слизистой оболочки. V. Нейротрофическая теория (А.Д. Сперанский, 1935г.) – в результате нарушения центрального или местного участка нервной системы. VI. Кортико-висцеральная теория Быкова и Курцина. При перенапряжении и истощении клеток коры головного мозга VII. Теория стресса (Ганс Селье, 1953г.). Автор считает, что любой раздражитель – стресс (нервно-психический, физический, инфекционный) ведет к повышенному выделению гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников, которые усиливают желудочную секрецию, что в свою очередь является причиной образования язвы. VIII. Инфекционная теория (Маршал, 1983г.). Автор открыл микроорганизм названный им Helicobacter pylori. Он встречается у 80% больных язвенной болезнью. Микроб разлагает мочевину, образуя при этом ионы аммиака. Взаимодействуя с клетками эпителия слизистой желудка, подавляет секрецию муцина и изменяет ее состав, в результате чего слизистая оболочка подвергается воздействию соляной кислоты и пепсина. Появляются изъязвления, которые прогрессируют в размерах.

6 Факторы агрессии:

Факторы агрессии:

Защитные механизмы :

По современным представлениям, в основе образования язвы лежит нарушение равновесия между состоянием агрессивных и защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Слизисто-бикарбонатный барьер активную регенерацию эпителия регуляцию кислотности механизм нейтрализации соляной кислоты на границе желудка и двенадцатиперстной кишки высокий уровень кровоснабжения.

Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (вследствие гиперплазии фундальной слизистой, ваготонии, гиперпродукции гастрина или гиперреактивности обкладочных клеток) травматизация гастродуоденальной слизистой гастродуоденальная дисмоторика helicobacter pylori, прием нестероидных противовоспалительных средств.

7 Классификацией язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Классификацией язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

предложено много, но наибольшее распространение среди хирургов получила классификация А.А. Шалимова.

Классификация

8 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
9 Клиника язвенной болезни

Клиника язвенной болезни

Основные жалобы: боли, изжога, рвота, тошнота, отрыжка. Боли – 92% - различной интенсивности тупые, режущие в эпигастральной области, в правом или левом подреберье, у мечевидного отростка – зависит от локализации язвы. Характерна периодичность, сезонность (весна, осень) и ритмичность. Различают боли ранние, поздние, ночные и голодные боли. Изжога – 49,5% - вследствие нарушения секреторных и моторных функций желудка. Рвота – более поздний признак, в результате раздражения воспаленной слизистой желудочным соком и чаще носит рефлекторный характер. Составляет 64%. Отрыжка – 24% - бывает кислой, пустой или пищей. Механизм возникновения боли – слизистая оболочка не имеет чувствительных нервных окончаний, поэтому боли возникают, как правило, когда язва проникает до мышечной оболочки – раздражение кислым содержимым, двигательные нарушения, повышение тонуса блуждающего нерва в результате гипогликемии. Аппетит, как правило, сохранен или повышен, наклонность к запорам, реже поносы.

10 Объективное исследование

Объективное исследование

При неосложненной язве состояние больных чаще всего удовлетворительное. Могут наблюдаться различные невротические реакции. Язык обычно влажный может быть обложен. При осмотре живота может быть гиперпигментация кожных покровов в эпигастрии как результат применения грелок. Пальпация живота в горизонтальном и вертикальном положении (более доступный субкардиальный отдел). В период обострения – умеренная болезненность в эпигастральной области, справа или слева от срединной линии в зависимости от локализации, иногда легкая резистентность мышц. При перкуссии – положительный синдром Менделя (болезненность при отрывистой перкуссии в эпигастральной области). Некоторые авторы придают значение определению болевых точек: Точка Боаса – болезненность справа и слева на уровне X грудного, I поясничного позвонка. Точка Гербста – болезненность в проекции поперечного отростка III поясничного позвонка. Нередко могут обнаруживаться функциональные расстройства нервной системы – усиление потоотделения, выраженный красный дермографизм, влажные ладони. Повышение раздражительности и повышенная утомляемость.

11 Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Клинический анализ крови при неосложненных язвах обычно остается нормальным. Только при скрытых кровотечениях может быть анемия. Но чаще всего уровень гемоглобина и эритроцитов близкий к верхней границе нормальных величин. Чаще эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина. Количество лейкоцитов не изменяется. СОЭ также чаще в норме. Реакция кала на скрытую кровь – реакция Грегерсена – бензидиновая проба – положительная – признак обострения язвы. Но реакция очень чувствительная и требуется специальная подготовка. Кислотообразующая функция желудка – важное место.

12 Фракционное желудочное зондирование

Фракционное желудочное зондирование

В норме – Базальная кислотность (БКП) – 1,5 – 5 мэкв/ч Максимальная кислотность (МКП) – 18 – 26 мэкв/ч. При язвенной болезни повышается соответственно БКП – 7 – 12 мэкв/ч, МКП – 35 – 40 мэкв/ч. При язвах в дуоденум обязательно гиперсекреция, в желудке не всегда. Гиперсекреция имеет прогностическое значение, чаще осложнения (кровотечения, перфорации). Таким образом, и это исследование не всегда диагностически достоверно, т.к. гиперсекреция может быть и у здоровых людей. 1. Методика фракционного зондирования. 2. Максимальный гистаминовый тест (0,04 мг фосфата гистамина на 1кг массы больного). 3. РН метрия – используется одно – или многоканальные РН зонды. В норме 1,3 - 1,7 в желудке. При язвенной болезни снижается до 0,9 - 1,0.

13 Рентгенологические и эндоскопические исследования

Рентгенологические и эндоскопические исследования

Рентгенологические и эндоскопические методы не конкурируют, а дополняют друг друга. Преимущества того и другого: Рентгенологическая диагностика: I. Морфологические признаки – язвенная «ниша», конвергенция складок слизистой оболочки, деформация желудка или луковицы 12-ти перстной кишки, перигастрит, перидуоденит. II. Функциональные признаки: гиперсекреция, изменение перистальтики и тонуса стенок желудка. III. Сопутствующие признаки: гастрит, дуоденит, локальная болезненность. Язвенная «ниша» даже при наличии последней выявляется не всегда. Чтобы взвесь сульфата бария наполнила язвенную нишу, нужно чтобы был свободный вход в кратер, достаточная его глубина и размеры. Она может быть тампонирована сгустками крови, пищей, детритом. Выявление язвенной ниши – прямой признак язвенной болезни. Второй признак – дефект в области изъязвления (края слизистой разрастаются и прикрывают вход в кратер). Третий рентгенологический признак – втяжение на противоположной стороне стенки желудка – симптом пальцевого втяжения. Четвертый признак – конвергенция складок слизистой оболочки к язвенной нише. Пятый признак – деформация органа, обусловленная рубцовыми процессами. Эндоскопическая диагностика – открыла большие возможности. При фибро-гастродуаденоскопии уточняется локализация язвы, ее размеры и стадия заболевания.

14 Лечение язвенной болезни

Лечение язвенной болезни

Не осложненные язвы требуют консервативного лечения. Оно должно предусматривать: 1. Индивидуальный и дифференцированный подход с учетом пола, возраста, наследственных факторов, размера, глубины и локализации язвы. 2. Один из важных принципов терапии – систематичность лечения, т. е. лечение проводится не только во время обострения, но и профилактические курсы. 3. Лечение должно быть комплексным (следует одновременно применять ряд лекарственных средств, воздействующих на различные звенья патогенеза с учетом сопутствующих заболеваний). 4. Необходима определенная продолжительность курса (известно, что в среднем язвы желудка заживают через 6-8 недель, дуоденальные – через 4-6 недель). Диета. Лечебное питание. Следует подходить индивидуально с учетом особенностей клинического течения, гиперсекреции или наоборот. Режим питания каждые 3 часа, маленькими порциями. Больным назначают диету, состоящую из 3 последовательно применяемых диет № Iа, Iб, I ст.

15 Базисная Фармакотерапия язвенной болезни

Базисная Фармакотерапия язвенной болезни

Эрадикация Хелиобактера (антибактериальные препараты) Подавление кислотопродукции (Н2-гистаминоблокатора) Стимуляция слизеобразования (цитопротекторы) Коррекция моторных нарушений I-я группа – 1) Омепрозол; 2) производные 5-нитромидазола; 3) полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин); 4) макролиды (кларитромицин); 5) препараты коллоидного висмута (денол, трибимол); 6) Квамател.

16 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Основным способом является консервативный метод. Хороший непосредственный результат при острой язве – 80-90%, однако стойкие отдаленные результаты наблюдаются лишь у 35-40%. Кроме того, у ряда больных развиваются опасные (30-60%) для жизни осложнения, что заставляет использовать хирургические методы лечения. Показания к оперативному лечению принято разделять на абсолютные и относительные. Относительные показания: Безуспешность консервативного лечения, каллезные длительно не рубцующиеся язвы, рецидивы язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы. Обычно принято считать, что если 3-4 кратные медикаментозное лечение в условиях стационара при адекватном подборе лекарственных препаратов не приводит к излечению больного или к наступлению длительных (5-8 лет) клинических ремиссий, то следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве. Основной принцип – операция должна быть впереди осложнений. При язвах желудка малигнизация 5-15%, поэтому необходимо шире ставить показания к операции.

17 Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни

Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни

История хирургического лечения язвенной болезни насчитывает более 100 лет. В 1881 году Ридигер впервые выполнил резекцию пилорического отдела желудка по поводу дуоденальной язвы. Подобную операцию в России выполнил Экк в 1882 году. Основные требования к резекции: Удалить патологический очаг (язву); Резко снизить, а может быть и полностью ликвидировать пептическую активность желудочного сока. Варианты оперативного вмешательства 1. Классическая резекция желудка (объем резекции не менее 2/3 желудка, линия Горбашко) 2. Ваготомия стволовая или ПСВ. 3. Сочетание экономной резекции желудка и ПСВ.

18 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
19 Болезни оперированного желудка после оперативного лечения составляют

Болезни оперированного желудка после оперативного лечения составляют

15-30%. Таким образом, язвенная болезнь очень серьезное заболевание. Проблема профилактики язвенной болезни должна рассматриваться в двух направлениях: предотвращение развития этого заболевания, если же оно возникло, своевременное лечение и предупреждение обострений и осложнений.

20 Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Несмотря на значительные успехи консервативной терапии в лечении язвенной болезни, большое число больных поступает в хирургические стационары с осложненными ее формами, которые требуют неотложного оперативного лечения по жизненным показаниям. Результаты экстренного оперативного лечения намного хуже, чем при плановых операциях. Летальность при язвенных кровотечениях составляет 10-12%, при перферативных язвах 6-8%, при декомпенсированных стенозах – до 8%. Увеличение числа осложнений происходит за счет неоправданно консервативного длительного лечения хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует также отметить, что из-за высокой стоимости лекарственных препаратов консервативное лечение в полном объеме доступно не всем больным.

21 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
22 Классификация осложнений по А.В. Мельникову:

Классификация осложнений по А.В. Мельникову:

Классификация осложнений по В.А. Самсонову:

I. Осложнения язвенно-деструктивного характера 1) прободение; 2) кровотечение; 3) пенетрация II. Осложнения язвенно-рубцового происхождения 1) стеноз привратника; 2) рубцовое сужение желудка в виде улитки или песочных часов; 3) каскадный желудок III. Осложнения воспалительного происхождения 1) гастрит; 2) дуоденит; 3) перигастрит 4) перидуоденит IV. Малигнизация язвы, рак из язвы V. Смешанные или комбинированные Например, малигнизация язвы и кровотечения, стеноз и пенетрация и т. д.

1. Перфорация 2. Гастродуоденальное кровотечение 3. Рак из язвы – cancer ex ulcere 4.Пилоро-дуоденальный стеноз 5. Каллезные язвы 6. Сочетание язвы и полипоза 7. Болезни оперированного желудка

23 Пенетрирующие язвы

Пенетрирующие язвы

Это осложнение развивается в случаях длительного существования язвы, когда она прорастает, все оболочки желудка и проникает в соседние органы и ткани, при этом герметизация органа не нарушается. Чаще всего пенетрация происходит при локализации язвы на задней стенке желудка или 12-перстной кишки, и встречается в 20-30% случаев. Для данного осложнения язвенной болезни характерна длительность заболевания с различными стадиями развития. В зависимости от стадии пенетрации наблюдаются и различные особенности клинического проявления. Наиболее распространенной классификацией стадий развития пенетрирующих язв является классификация Е.И. Дымниковой. Она различает следующие стадии: 1) хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 2) препенетрации 3) поверхностной пенетрации 4) глубокой пенетрации

24 В стадии препенетрации язвенный процесс еще не вышел за пределы стенки

В стадии препенетрации язвенный процесс еще не вышел за пределы стенки

желудка или двенадцатиперстной кишки. Наблюдается разрушение всех слоев, к области язвы рыхло припаиваются соседние органы и образуют общий конгломерат. Со временем образуются более плотные сращения, и желудок или дуоденум оказывается интимно сращен с другим органом. Для стадии поверхностной пенетрации характерно полное разрушение язвенным процессом всех слоев желудка. Язва проникает в соседний орган или ткань, где образуется поверхностный дефект, чаще всего плоский, небольшого размера. Ткань органа, куда пенетрирует язва, на значительном протяжении имеет воспалительно-рубцовые изменения, теряет нормальную структуру. Дно язвы в органе (чаще всего поджелудочная железа или печень) гладкое, безжизненное, в виде трофической язвы. Ткани вокруг язвы склерозированы. При этом желудок или двенадцатиперстная кишка деформируются, вызывая сложные анатомические взаимоотношения между спаявшимися органами и близлежащими тканями. В стадии глубокой пенетрации язвенный процесс проникает в вещество органа, образуя в нем глубокие полости или ниши в виде кратера. Образуются большие воспалительные опухоли, которые иногда пальпируются через брюшную стенку и ошибочно принимаются за раковые.

25 Пенетрирующие язвы встречаются преимущественно у мужчин 40-50 лет, сам

Пенетрирующие язвы встречаются преимущественно у мужчин 40-50 лет, сам

процесс пенетрации имеет длительное хроническое течение. В клинической картине ведущим являются боли, которые носят постоянный, упорный характер, усиливаясь при движении, физических напряжениях и даже при перемене положения в постели. Пенетрирующие язвы трудно поддаются консервативному лечению. Даже при активной противоязвенной терапии полной эпителизации не происходит. Частично уменьшаясь в размерах, они приобретают форму гвоздя, как бы вбитого в соседний орган. Пенетрация чаще всего происходит в следующие органы: 1) в поджелудочную железу 2) в малый сальник 3) в печеночно-двенадцатиперстную связку 4) в печень 5) в поперечно-ободочную кишку

26 В зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва, клиническая

В зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва, клиническая

картина имеет свои отличия. При пенетрации в поджелудочную железу боли приобретают стойкий характер, становятся опоясывающими или иррадируют в позвоночник, в надплечье или под лопатку. Боли особенно усиливаются ночью, что приводит к нарушению сна и быстрому ухудшению состояния больного. Присоединяются другие признаки хронического панкреатита: тошнота, явления дискомфорта, не устойчивый стул. В анализах крови и мочи отмечается увеличение амилазы и диастазы. При пенетрации в поперечно-ободочную кишку возникает желудочно-кишечный свищ. При этом резко нарушается процесс пищеварения. Принятая пища, минуя дуоденум, изливается в толстую кишку. Возникает изнуряющая диарея. Больной быстро теряет в весе. В испражнениях больного иногда обнаруживается пища, принятая больным за несколько часов до этого.

27 Из дополнительных методов исследования, которые помогают подтвердить

Из дополнительных методов исследования, которые помогают подтвердить

диагноз пенетрации, является ФГДС и рентгенологическое исследование. При ФГДС – язва больших размеров, дно ее покрыто серым налетом, признаки эпителизации язвы отсутствуют. Рентгенологически выделяют косвенные и достоверные признаки: I. Косвенные признаки – ограничение подвижности желудка. II. Достоверные признаки: а) глубокая язвенная ниша, выходящая за пределы контуров желудка. б) трехслойный характер язвенной ниши (слой бария, слой жидкости и пузырек воздуха). Подозрение на пенетрацию язвы является абсолютным показанием к оперативному лечению. Почему надо оперировать больного, не откладывая? Потому, что язва в этих случаях, как правило, не поддается консервативному лечению, во-вторых, в более поздних стадиях неизбежно возникает или кровотечение, или злокачественное перерождение язвы в рак. Радикальным средством лечения пенетрирующих язв является резекция желудка. Но при ее выполнении возникают серьезные технические трудности, а в послеоперационном периоде чаще, чем в других случаях возникают серьезные осложнения: несостоятельность швов анастомоза, перитонит, острый панкреатит и др.

28 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
29 Пилородуоденальный стеноз

Пилородуоденальный стеноз

– органическое сужение выходного отдела желудка, которое возникает в результате разрастания соединительной ткани при рубцевании язвы и, прогрессируя в своем течении, нарушает пассаж содержимого из желудка. Составляет 10-40% среди других осложнений язвенной болезни. По этиологии пилородуоденальный стеноз подразделяется на: I. Врожденный II. Приобретенный – в свою очередь может быть: 1. Язвенной этиологии 2. Раковой 3. Другие причины (перипроцессы, сдавления из вне) Чаще всего (в 85% случаев) стеноз возникает на фоне язвенной болезни Выделяют: 1) Стеноз при полном рубцевании язвы 2) Стеноз + открытая язва 3) Стеноз + пенетрация + кровотечение

30 Стеноз язвенной этиологии возникает медленно (годами)

Стеноз язвенной этиологии возникает медленно (годами)

Каждое обострение язвы оставляет рубец после ее заживления, при последующих обострениях количество этих рубцов накапливается. В некоторых случаях после однократного рубцевания язвы начинается бурный рост соединительной и рубцовой ткани. Имеет значение локализация язвы – выходной отдел желудка, начальные отделы 12-перстной кишки – та локализация, при которой чаще всего возникает стеноз выходного отдела желудка.

31 На основании клинико-рентгенологических данных выделяют 3 стадии

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют 3 стадии

стеноза и 3 степени эвакуаторной недостаточности.

I стадия – компенсации. Клиника напоминает очередное обострение язвенной болезни. Появляются боли в верхних отделах живота, тяжесть, явления дискомфорта. Появляется гипертрофия стенок желудка, гиперсекреция. Иногда эта стадия может длиться год и более. II стадия – субкомпенсации. Явления дискомфорта и чувство тяжести нарастают. Возникает, так называемая, спорадическая рвота, через 2-3 дня приобретает закономерность к повторению. Характерным является то, что рвота возникает вечером, когда больной укладывается в постель. Иногда видна на глаз перистальтика и антиперистальтика желудка. Определяется шум плеска. R-логически желудок больших размеров, но перистальтика еще сохранена. III стадия – декомпенсации. Обращает на себя внимание истощение больного, потеря в весе и нарушение водно-электролитного баланса. Возникает рвота, нередко пищей, съеденной накануне, которая приносит облегчение больному. Кожа сухая, шум плеска, гастроптоз, резкое увеличение желудка в размерах.

32 При 3-й стадии в стадии декомпенсации развивается тяжелое состояние

При 3-й стадии в стадии декомпенсации развивается тяжелое состояние

Происходят выраженные изменения в железистом аппарате слизистой. Наступает атрофия ауэрбаховского сплетения, что приводит к резкой атонии желудка. Резко угнетается секреторная функция желудка, в просвете его начинаются процессы молочно-кислого брожения. Резко страдает водно-электролитный обмен. Параллельно с потерей электролитов нарастает азотемия. Уменьшается количество мочи, вплоть до анурии. Появляется белок в моче. Ввиду таких, резко выраженных обменных процессов, развиваются дегенеративные изменения в почках, печени, наступает синдром полиорганной недостаточности. Возникает гастрогенная тетания – общесудорожный синдром. Вначале возникают судороги мелких мышц лица (сардоническая улыбка), судороги пальцев кисти – рука акушера – Симптом Труссо, затем возникает эпистотонус и больной погибает, чаще от остановки сердца.

33 Дополнительными методами, подтверждающими диагноз, являются R-скопия

Дополнительными методами, подтверждающими диагноз, являются R-скопия

желудка и ФГС. Рентгенологические признаки: I. Косвенные: 1) Наличие значительного количества жидкости в желудке натощак при активной его перистальтике. 2) Увеличенный в размерах желудок. 3) Деформация луковицы 12-перстной кишки. II. Достоверные признаки – нарушение эвакуации из желудка. При этом выделяют 3 степени нарушения эвакуаторной функции: I степень – соответствует I-й стадии. Барий задерживается в желудке 4-6 часов. II степень – барий задерживается в желудке до 12 часов III степень – барий задерживается в желудке сутки и более.

34 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
35 Лечение

Лечение

При I стадии компенсации больной нуждается в динамическом наблюдении и консервативном лечении. В стадии суб- и декомпенсации – абсолютные показания для оперативного лечения. Предоперационная подготовка длится 7-12 дней и имеет свою специфику: Промывание желудка ежедневно с добавлением 0,3% Hcl В/венно капельно 5% глюкозы, белки, плазма, р-р K, Na, Ca, гипертонический раствор. До полной коррекции водно-электролитного баланса. Объем операции II-III степени и больной подготовлен – резекция 2/3 желудка или пилоропластика. Если больной поступил в состоянии желудочной тетании и нарушенный обмен устранить не удается – как I-й этап выполняется гастроэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде обязательно продолжается парантеральное введение электролитов, белков. Из других осложнений рубцово-язвенного характера следует обратить внимание на следующее: а) желудок в виде улитки; в) каскадный желудок в форме песочных часов.

36 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
37 Перфоративные гастродуоденальные язвы

Перфоративные гастродуоденальные язвы

Составляют 10% всех осложнений язвенной болезни. Возникает тогда, когда язва разрушает все оболочки желудка, перфорирует серозную оболочку, нарушается герметичность и содержимое желудка или дуоденум изливается в брюшную полость.

30% перфораций – язвы желудка 70% перфораций – язвы дуоденум Следует различать 3 вида перфораций: В свободную полость брюшины (80%) Прикрытые перфорации (10-12%) Перфорации в забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку (6-8%)

38 Клиника типичной прободной язвы

Клиника типичной прободной язвы

Характерным является ТРИАДА признаков по МАНДОРУ: Сильнейшие кинжальные боли Доскообразный живот Язвенный анамнез Чаще катастрофа возникает внезапно, на фоне полного здоровья, но может быть и преперфоративное состояние. После появления болей больной, как правило, принимает вынужденное положение на спине с приведенными к животу ногами. Больной покрыт холодным потом, бледен. Иногда состояние близкое к шоку, но сознание, как правило, сохранено. В первый период заболевания чаще отмечается брадикардия, которая впоследствии сменяется тахикардией, может быть озноб, иногда однократная рвота. Боль при перфоративной язве быстро распространяется по всему животу и не имеет тенденции к самостоятельному затуханию. Боль иногда иррадиирует в подключичную область или шею (симптом Элекера).

39 Со стороны брюшной полости: При осмотре – ладьевидный живот не

Со стороны брюшной полости: При осмотре – ладьевидный живот не

участвует в акте дыхания При пальпации – резкий defans musculare – с-м Крювелье по всему животу Симптом Чугаева-Дзбановского (поперечные складки прямых мышц живота) При аускультации – признак де Гюстена а) проведение сердечных тонов до пупка б) крепетация брюшины в) звук с металлическим оттенком (пузыри воздуха, выходящие через отверстие) 5. При перкуссии: - симптом де Кервена (притупление по правому боковому каналу) - симптом Спижарского (55% случаев) уменьшения или исчезновения печеночной тупости У всех больных с перфоративными язвами отмечают + симптом Щеткина-Блюмберга, однако при дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки в I стадию перитонита не всегда возможно его определение.

40 Обзорная рентгенография брюшной полости с подозрением на перфоративную

Обзорная рентгенография брюшной полости с подозрением на перфоративную

язву должна выполняться обязательно. Чаще всего воздух в брюшной полости обнаруживается под правым куполом диафрагмы (в среднем 61% наблюдений). Гораздо реже (19%) газ обнаруживается под обоими куполами диафрагмы; в 17% случаев только под левым куполом. Большое практическое значение имеет выполнение пневмогастрографии. Методика состоит в следующем: если воздух в брюшной полости при первичном рентгенологическом обследовании не обнаружен, а клинически перфорацию исключить нельзя, тогда через зонд в желудок вводится 1000-1500 мл кислорода или воздуха и повторяется обзорная рентгенография, при которой, как правило, обнаруживается пневмоперитонеум, т. е. газ в брюшной полости. Этот метод бывает особенно необходим при постановке диагноза в более трудных случаях, когда имеет место прикрытая атипичная прободная язва.

41 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
42 В клиническом течении перфоративной язвы различают 3 периода: I период

В клиническом течении перфоративной язвы различают 3 периода: I период

– период шока или период максимального проявления клиники прободной язвы. Продолжительность 4-6 часов II период – мнимого благополучия 6-10 часов Клиника: Улучшается общее самочувствие больного, уменьшаются боли в животе. Нормализуется частота пульса. Исчезает дискообразное напряжение, наибольшая болезненность в правой подвздошной области. Нередко выставляется диагноз острого аппендицита. Главное не пропустить диагноз прободной язвы во время операции. Проба Неймарка. III период – Клиника разлитого перитонита 12 часов и более после прободения.

43 Прикрытая перфорация язвы

Прикрытая перфорация язвы

Вариант перфорации язвы в свободную брюшную полость, при котором образовавшееся отверстие в 12-перстной кишке или желудке через короткое время после перфорации прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и др.) иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизистой оболочки. В начале осложнения появляются типичные признаки перфорации язвы в свободную брюшную полость – внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области, здесь же появляется напряжение мышц передней брюшной стенки. Затем острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Напряжение мышц сохраняется чаще всего в правом верхнем квадранте живота и не распространяется на другие отделы брюшной стенки. Симптомы, характерные для типичной прободной язвы, как правило, оказываются отрицательными. Но в последующем появится и будет нарастать клиника перитонита. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, при котором можно обнаружить небольшое количество газа под диафрагмой, которое резко увеличивается после ФГС или пневмогастрографии.

44 Перфорация язвы задней стенки желудка или 12-перстной кишки

Перфорация язвы задней стенки желудка или 12-перстной кишки

Содержимое желудка изливается в сальниковую сумку или забрюшинное пространство. Острая боль, возникшая в эпигастральной области, не такая резкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При объективном исследовании больного можно обнаружить в эпигастральной области болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Печеночная тупость сохранена, при рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не определяется. В этих случаях очень информативным методом исследования является пневмогастрография, после выполнения которой более четко проявляется симптом Орнадского (крепетация в области пупка, расширение средостения в размерах).

45 ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ИЛИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ИЛИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

(продолжение)

Если правильный диагноз не выявляется и больной своевременно не оперируется, в сальниковой сумке формируется абсцесс или забрюшинная флегмона. Признаки перитонита появляются позднее, когда содержимое через Винслово отверстие попадает в свободную брюшную полость. Следует обратить внимание, что этот вид перфорации иногда остается не распознанным и во время операции. Поэтому следует помнить, если больного с признаками перфорации язвы оперируют, но язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка. Иногда следует прибегать к мобилизации 12-перстной кишки по Кахеру.

46 ЛЕЧЕНИЕ перфоративной язвы только оперативное

ЛЕЧЕНИЕ перфоративной язвы только оперативное

Консервативный метод лечения больных по Тейлору может быть применен в исключительных случаях, когда лапаротомия противопоказана из-за тяжести состояния больного или, если больной категорически отказывается от операции. При этом следует подчеркнуть, что оперативное вмешательство должно выполняться по экстренным показаниям. Чем раньше установлен диагноз и проведена операция, тем больше шансов на выздоровление больного. Варианты оперативного вмешательства: Ушивание перфоративного отверстия Ушивание + ваготомия Классическа резекция 2/3 желудка Экономная резекция желудка + ваготомия

47 Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии

Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии

Алгоритмы действия врача на этапах эвакуации больного. Лечебно-диагностическая помощь на догоспитальном этапе решает следующие задачи: выявление факта острой кровопотери, проведение неотложных лечебных мероприятий и обеспечение экстренной госпитализации в стационар. Объем неотложной помощи: Строгий носилочный режим, при коллапсе – положение Тренделенбурга. Запрещение приема пищи и воды. Пузырь со льдом на живот. При продолжающемся кровотечении или коллапсе – пункция или катетеризация периферической вены и внутривенное вливание плазмозаменяющих растворов: вначале струйно, а после повышения артериального давления выше 80 мм рт. ст. – капельно. Введение внутривенно 10 мл 10% раствора кальция глюконата, 4 мл 1% раствора викасола и 100 мл 6% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты. При критической гиповолемии, наряду с инфузионной терапией, введение вазоконстрикторов: 2 мл 0,2% раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1% раствора мезатона в 500 мл 5% раствора глюкозы. Проведение кислородотерапии через маску или носовые катетеры. Экстренная эвакуация больного в стационар и проведение инфузионной терапии в пути следования.

48 Объем диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в стационаре:

Объем диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в стационаре:

первоочередной осмотр ответственным дежурным хирургом; подсчет пульса, измерение АД, регистрация ЭКГ; пальцевое исследование прямой кишки; исследование показателей периферической крови; определение гематокрита, удельного веса крови, показателей коагулограммы; определение группы и резус-фактора; мониторирование параметров гемодинамики; пункция и катетеризация центральных вен; определение ОЦК и его компонентов; катетеризация мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом; экстренное эндоскопическое исследование с попыткой гемостаза; введение в желудок холодного 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты с помощью постоянного назогастрального зонда.

49 Госпитальный этап

Госпитальный этап

Действия хирурга при поступлении больных с желудочно-кишечным кровотечением должны быть четкими и организационно стандартными, с одной стороны, а с другой – индивидуализированными в выборе порядка, объема и содержания диагностических и лечебных мероприятий. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются только на каталке в положении лежа.

50 В настоящее время ключевое место в диагностике и лечении

В настоящее время ключевое место в диагностике и лечении

желудочно-кишечного кровотечения занимает экстренная эзофагогастродуоденоскопия. Для обобщения полученных данных пользуются классификацией язвенных гастродуоденальных кровотечений по Форресту (Forrest J., 1987): F-I-A – струйное (артериальное) кровотечение из язвы; F-I-B – капельное (венозное) кровотечение из язвы; F-II-A – тромбированные сосуды в дне язвы; F-II-B – сгусток крови, закрывающий язву; F-II-C – язва без признаков кровотечения; F-III – источников кровотечения не обнаружено.

51 В клинической практике принципиальное значение имеет определение

В клинической практике принципиальное значение имеет определение

эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, которое во многом определяет хирургическую тактику. Устойчивый гемостаз - характеризуется отсутствием следов крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличием в источнике кровотечения тромбированного сосуда белого цвета и отсутствием видимой пульсации сосуда в этом месте; в кратере язвы нет сгустков крови, дно кратера под фибрином. Неустойчивый гемостаз – В просвете желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживается свежая или измененная кровь, а в области источника кровотечения – сосуд с тромбом красного или коричневого цвета, рыхлый сгусток крови или пульсирующий сосуд. После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки. Разработано и применяется много методов лечебной эндоскопии у больных с желудочно-кишечными кровотечениями: орошение или обкалывание источника кровотечения гемостатическими, сосудосужающими препаратами; инъекции масляных композиций; аппликации пенкообразующими полимерами, склерозирование и дитермокоагуляция.

52 Наиболее часто применяются: орошение капрофером (карбонильный комплекс

Наиболее часто применяются: орошение капрофером (карбонильный комплекс

трехслойного железа и аминокапроновой кислоты). При взаимодействии капрофера с кровью практически мгновенно образуется плотно фиксированный сгусток. При орошении препаратом большой площади слизистой оболочки капрофер обычно разводят аминокапроновой кислотой в соотношении 1:5: инъекционное введение изотонического раствора натрия хлорида, желатиноля для гидравлического сдавления сосуда, для остановки кровотечения или как предварительный этап перед клипированием; клипирование кровоточащего сосуда в язве. Учитывая тот факт, что все хронические и калезные язвы имеют плотное дно, применяют клипсы с острым углом наклона зубцов, так как они глубже входят в дно язвы. Способ наложения клипсы заключается во «вколачивании» ее в раскрытом виде возвратно-поступательными движениями в дно язвы на сосуд. Клипсы держатся 1-3 недели; электорокоагуляция кровоточащего сосуда; Аргоноплазменная коагуляция кровоточащего сосуда.

53 Хотя все эти эндоскопические методы остановки кровотечения у больных с

Хотя все эти эндоскопические методы остановки кровотечения у больных с

тяжелой сопутствующей патологией относятся к временным, при отказе больного от операции они являются и методом достижения окончательного гемостаза. Степень тяжести кровопотери – комплексное клиническое понятие, совмещающее лабораторные и клинические показатели, характеризующие не только объем, но и ее интенсивность во времени, а также особенность индивидуальной реакции организма больного на кровопотерю. В хирургической практике наиболее удобно оценивать тяжесть кровопотери по совокупности клинических и лабораторных данных (табл. 1), включая оценку параметров объема циркулирующей крови (ОЦК).

54 Классификация кровопотери по В.И.Стручкову, З.В.Луцевичу 1 степень – В

Классификация кровопотери по В.И.Стручкову, З.В.Луцевичу 1 степень – В

анамнезе чаще мелена. Состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен. АД в норме. Гемоглобин 100г/л. Дефицит ОЦК не более 5%. 2 степень – В анамнезе однократная кровавая рвота или мелена. Кратковременный обморок. Состояние средней тяжести, вялость, головокружение. Пульс 90-100 в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Гемоглобин 80г/л. Дефицит ОЦК – 15%. 3 степень – В анамнезе 2 раза и более кровавая рвота, мелена, коллапс. Состояние тяжелое, больной бледен, покрыт холодным потом. Пульс 100-110 в мин, нитевидный. АД 60/40 мм рт. ст. Гемоглобин 50г/л. Дефицит ОЦК – 30%. 4 степень – Состояние больного крайне тяжелое. Длительный коллапс, неоднократная рвота кофейной гущей. Пульс 140 в мин, нитевидный. АД не определяется. Дефицит ОЦК более 30%. Классификация кровопотери по М.И.Лыткину, В.В.Румянцеву

Степень кровопотери

Эритроциты млн

Гематокрит %

Пульс

Ад Мм рт.ст.

Легкая

До 3

До 33

До 85

Нормальное

II. Средняя

До 2,5

До 25

До 100

95-100/60

III. Тяжелая

Менее 2,5

Менее 25

Менее 110

85/40 и менее

55 Метод определения ОЦК по способу Филипса: _Нt2_ ОЦК= V x Ht1 – Ht2

Метод определения ОЦК по способу Филипса: _Нt2_ ОЦК= V x Ht1 – Ht2

етод определения ОЦК по способу Филипса: ___Нt2___ ОЦК= V x Ht1 – Ht2 V – 400 мл полиглюкина Ht1 – гематокрит больного до введения полиглюкина Ht2 – гематокрит больного после введения полиглюкина Пример: Ht1 = 35; Ht2 = 28; V = 400 ___28___ ОЦК= 400 x 35 – 28 =1600мл II. Метод определения ОЦК по способу Пожарийского: Ht1 – Ht2 Дефицит ОЦК = 100 х 400 Дефицит ОЦК = 28%

56 Активная хирургическая тактика лечения язвенных ГДК

Активная хирургическая тактика лечения язвенных ГДК

«Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/jazvennaja-bolezn-zheludka-i-dvenadtsatiperstnoj-kishki-127729.html
cсылка на страницу

Заболевания ЖКТ

18 презентаций о заболеваниях ЖКТ
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Заболевания ЖКТ > Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки