Разделы медицины
<<  Восточная медицина – это медицина потоком энергий Реформаторская деятельность Везалия в сфере языка медицины  >>
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Этиология
Этиология
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Патогенез
Патогенез
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Классификация нарушений ритма и проводимости сердца
Классификация нарушений ритма и проводимости сердца
Экстрасистолия (синоним - преждевременная деполяризация): предсердная
Экстрасистолия (синоним - преждевременная деполяризация): предсердная
Тахикардии: наджелудочковые: сино - предсердная (синоатриальна)
Тахикардии: наджелудочковые: сино - предсердная (синоатриальна)
С дополнительными путями проведения ортодромная антидромная
С дополнительными путями проведения ортодромная антидромная
ІІ
ІІ
Внутрижелудочковые блокады: однопучковые: блокада правой ножки пучка
Внутрижелудочковые блокады: однопучковые: блокада правой ножки пучка
III
III
IV
IV
Синдром слабости синусового узла Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
Синдром слабости синусового узла Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
V. АРИТМИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ ИЛИ НАРУШЕННОЙ ФУНКЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ
V. АРИТМИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ ИЛИ НАРУШЕННОЙ ФУНКЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Характеристика нормального синусового ритма
Характеристика нормального синусового ритма
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия
Лечение
Лечение
Синусовая брадикардия
Синусовая брадикардия
Лечение
Лечение
Неотложная помощь при приступах Морганьи-Адамса-Стокса
Неотложная помощь при приступах Морганьи-Адамса-Стокса
Синусовая аритмия
Синусовая аритмия
А-нормальный синусовый ритм б- синусовая тахикардия в- синусовая
А-нормальный синусовый ритм б- синусовая тахикардия в- синусовая
Остановка синусового узла
Остановка синусового узла
Синдром слабости синусового узла
Синдром слабости синусового узла
Лечение
Лечение
Экстрасистолия
Экстрасистолия
Предсердная экстрасистолия
Предсердная экстрасистолия
А- из верхних отделов предсердия б- из средних отделов предсердия в-
А- из верхних отделов предсердия б- из средних отделов предсердия в-
А-V-узловые экстрасистолы
А-V-узловые экстрасистолы
с предыдущим возбуждением желудочков ЭКГ-признаки: внеочередной
с предыдущим возбуждением желудочков ЭКГ-признаки: внеочередной
Желудочковые экстрасистолии
Желудочковые экстрасистолии
А- левожелудочковая экстрасистола б- правожелудочковая экстрасистола
А- левожелудочковая экстрасистола б- правожелудочковая экстрасистола
Схемы лечения
Схемы лечения
0,1% раствор обзидана - по 1 мл в/в 5% раствор кордарона - 6 мл в/в 2%
0,1% раствор обзидана - по 1 мл в/в 5% раствор кордарона - 6 мл в/в 2%
Суправентрикулярная тахикардия
Суправентрикулярная тахикардия
Атриовентрикулярная тахикардия
Атриовентрикулярная тахикардия
А- предсердная пароксизмальная тахикардия б- атриовентрикулярная
А- предсердная пароксизмальная тахикардия б- атриовентрикулярная
Лечение пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии
Лечение пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии
При проведении импульса через дополнительные пути: ритмилен 1% -10 мл
При проведении импульса через дополнительные пути: ритмилен 1% -10 мл
Желудочковая тахикардия
Желудочковая тахикардия
ЭКГ при пароксизмальной желудочковой тахикардии
ЭКГ при пароксизмальной желудочковой тахикардии
Трепетание и фибрилляция предсердий
Трепетание и фибрилляция предсердий
Трепетание и фибрилляция желудочков
Трепетание и фибрилляция желудочков
А- трепетание желудочков б- мерцание и фибрилляция желудочков
А- трепетание желудочков б- мерцание и фибрилляция желудочков
Синоаурикулярная блокада
Синоаурикулярная блокада
Внутрипредсердная блокада
Внутрипредсердная блокада
Атриовентрикулярная блокада I ст
Атриовентрикулярная блокада I ст
А-v блокада ІІ ст
А-v блокада ІІ ст
А-v блокада ІІІ ст
А-v блокада ІІІ ст
Полная блокада правой ножки пучка Гиса
Полная блокада правой ножки пучка Гиса
ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса
ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
Полная блокада левой ножки пучка Гиса
Полная блокада левой ножки пучка Гиса
ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса
ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
ЭКГ при синдроме WPW
ЭКГ при синдроме WPW
Выводы
Выводы
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Презентация: «Кафедра пропедевтики внутренней медицины». Автор: 1. Файл: «Кафедра пропедевтики внутренней медицины.ppt». Размер zip-архива: 2763 КБ.

Кафедра пропедевтики внутренней медицины

содержание презентации «Кафедра пропедевтики внутренней медицины.ppt»
СлайдТекст
1 Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Доц. Ярема Н.З.

Аритмии сердца. Классификация.Экстрасистолия. Пароксизмальная тахикардия. Блокады сердца.Мерцательная аритмия. Этиология. Патогенез. Клинические признаки приступа.ЭКГ-признаки.Нарушения ритма, опасные для жизни больного. Принципы профилактики и лечения.

2 Кафедра пропедевтики внутренней медицины
3 Этиология

Этиология

Нарушения ритма сердечной деятельности вызывают такие поражения миокарда: органические: ИХС, пороки сердца, АГ, миокардити, кардиомиопатии; · токсичные: медикаменты, алкоголь; · гормональные : тиреотоксикоз, микседема, феохромоцитома, климакс, киста яичника; · функциональные : нейрогенные, спортивные; · аномалии развития сердца - чаще всего WPW.

4 Кафедра пропедевтики внутренней медицины
5 Патогенез

Патогенез

Теории возникновения аритмий: Патологический автоматизм (наличие эктопического фокуса) Механизм re-entry триггерная (пусковая) активность.

6 Кафедра пропедевтики внутренней медицины
7 Классификация нарушений ритма и проводимости сердца

Классификация нарушений ритма и проводимости сердца

Порушення ОБРАЗОВАНИЕ ИМПУЛЬСА Синусовая тахикардия (больше 90 комплексов за минуту) Синусовая брадикардия (менее 60 комплексов за минуту ) Синусовая аритмия Остановка (отказ) синусового узла Миграция наджелудочкового водителя ритма

8 Экстрасистолия (синоним - преждевременная деполяризация): предсердная

Экстрасистолия (синоним - преждевременная деполяризация): предсердная

(атриальна) предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) желудочковая

9 Тахикардии: наджелудочковые: сино - предсердная (синоатриальна)

Тахикардии: наджелудочковые: сино - предсердная (синоатриальна)

предсердная (атриальна) предсердный - желудочковая (атриовентрикулярная) одиночная (до 30 через час) частая (30 и больше через час) алоритмия (би-, три-, квадригеминия) полиморфная парная ранняя (R на Т) хронические пароксизмальные узловая

10 С дополнительными путями проведения ортодромная антидромная

С дополнительными путями проведения ортодромная антидромная

желудочковые: неустойчивая (от 3 желудочковых комплексов до 30) стойкая(более чем 30 секунд) постоянно-обратная мономорфная полиморфная

11 ІІ

ІІ

НАРУШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА Синоаурикулярные блокады Атриовентрикулярные блокады: I ст. ст. І ст.

12 Внутрижелудочковые блокады: однопучковые: блокада правой ножки пучка

Внутрижелудочковые блокады: однопучковые: блокада правой ножки пучка

Гиса блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса двопучковые: блокада левой ножки пучка Гиса блокада правой ножки пучка Гиса и передневерхнего разветвление левой ножки пучка Гиса блокада правой ножки пучка Гиса и задненижнего разветвление левой ножки пучка Гиса трипучковые

13 III

III

КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА · предсердная Парасистолия · из АВ соединения · желудочковая указывается при возможности

14 IV

IV

ЗАБОЛЕВАНИЕ, СИНДРОМЫ И ФЕНОМЕНЫ Синдромы и ЭКГ феномены предвозбуждения желудочков: синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта синдром укороченного интервала РQ (Лауна - Ганонга - Ливайна) Cиндром ранней реполяризации желудочков врожденный приобретенный Cиндром продленного интервала QТ

15 Синдром слабости синусового узла Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

Синдром слабости синусового узла Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

Синдром Фредерика Внезапная сердечная смерть (аритмичная) асистолия фибрилляция желудочков электромеханическая диссоциация с возобновлением сердечной деятельности необоротная Остановка сердца с возобновлением сердечной деятельности необоротная

16 V. АРИТМИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ ИЛИ НАРУШЕННОЙ ФУНКЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

V. АРИТМИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ ИЛИ НАРУШЕННОЙ ФУНКЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

РАЗНОГО ТИПА Примечание: В диагнозе нужно указать кардиохирургические вмешательства и устройства, примененные для лечения аритмий и нарушений проводимости сердца (с указанием метода и дать вмешательство) - катетерни (радиочастотные и другие) деструкции, вживления водителей ритма и кардиовертеров - дефибриляторив, проведение кардиоверсии или дефибриляции (указывается дата последней) и тому подобное.

17 Кафедра пропедевтики внутренней медицины
18 Характеристика нормального синусового ритма

Характеристика нормального синусового ритма

правильный ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 60-100 за 1 мин. зубец Р позитивен в I, ІІ, AVF отведениях, негативный - в AVR отведениях, постоянная форма зубца T. за каждым зубцом Р следует комплекс QRS (если нет а-v-блокады). Интервал Р-q>0.12 (если нет дополнительных путей проведения).

19 Кафедра пропедевтики внутренней медицины
20 Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия

ЭКГ критерии: правильный ритм синусовые зубцы Р обычной конфигурации. Чсс - 100-180 за 1 мин. постепенное начало и окончание Причины: физическая и эмоциональная нагрузка, боль, лихорадка, гиповолемия, гипотензия, анемия, тиреотоксикоз, действие определенных веществ (кофеин, алкоголь)

21 Лечение

Лечение

Ликвидация этиологического фактора седативные средства в-адреноблокаторы (пропранолол 10-40мг, метапролол 50 мг 2рази на сутки)

22 Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия

ЭКГ критерии: правильный ритм ЧСС - менее 60 за 1 мин. синусовые зубцы Р интервал PQ >0,12 с Причины: повышение парасимпатического тонуса, инфаркт миокарда, гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, синдром слабости синусового узла.

23 Лечение

Лечение

Атропина сульфат 0,5-1 мг 0,1% раствора 1-2 раза в сутки платифилина гидротартрат 0,5-1 мг 0,2% раствора 1-2 раза в сутки подкожно экстракт беладонны -0,02 грамм 3-4 раза в сутки изадрин 5-10 мг сублингвально апресин 0.02 3 раза в сутки ( при артериальной гипертензии)

24 Неотложная помощь при приступах Морганьи-Адамса-Стокса

Неотложная помощь при приступах Морганьи-Адамса-Стокса

Атропина сульфат 0,5-1 мг 0,1% раствора внутривенно изадрин 5-10 мг сублингвально (при потребности повторить) алупент по 1-5-10 мг на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида электрокардиостимуляция (временная или постоянная)

25 Синусовая аритмия

Синусовая аритмия

ЭКГ критерии: зубец синусового происхождения интервал PQ >0,12 с ЧСС 45-100 за 1 мин. ритм сердца неправилный с разницей самого длинного и кратчайшего интервала Р-Р 0.16 и больше Лечение: не требует

26 А-нормальный синусовый ритм б- синусовая тахикардия в- синусовая

А-нормальный синусовый ритм б- синусовая тахикардия в- синусовая

брадикардия г- синусовая аритмия

27 Остановка синусового узла

Остановка синусового узла

ЭКГ критерии: полная асистолия (отсутствие Р и QRST) пауза Р-Р не составляет два обычных интервала, а больше. Лечение: так, как синдрома Морганьи-Адамса-Стокса

28 Синдром слабости синусового узла

Синдром слабости синусового узла

ЭКГ критерии: выраженная синусовая брадикардия отказ синусового узла с периодами асистолии, которые компенсируются выскакивающими сокращениями чередование синусовой брадикардии с приступами предсердной тахикардии, фибрилляции (синдром «тахи-бради») сино-атриальна блокада с вискакивающими сокращениями медленное возобновление функции синусового узла.

29 Лечение

Лечение

эффективного медикаментозного лечения не существует медикаментозная терапия при приступах Морганьи-Адамса-Стокса вживление постоянного электрокардиостимулятора

30 Экстрасистолия

Экстрасистолия

Преждевременное возбуждение и сокращение сердца или отдельных его частей в результате повышения активности очагов эктопического автоматизма.

31 Предсердная экстрасистолия

Предсердная экстрасистолия

ЭКГ признаки: преждевременное сокращение, после которого неполная компенсаторная пауза зубец Р изменен, негативен комплекс QRS не изменен или аберрантный. Лечение: не требуется, при наличии клинических симптомов в-блокаторы, верапамил, дигиталис.

32 А- из верхних отделов предсердия б- из средних отделов предсердия в-

А- из верхних отделов предсердия б- из средних отделов предсердия в-

из нижних отделов предсердия г- блокированая предсердная экстрасистола

33 А-V-узловые экстрасистолы

А-V-узловые экстрасистолы

с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. ЭКГ-признаки: зубец Р не определяется внеочередной комплекс QRS не расширен неполная компенсаторная пауза

34 с предыдущим возбуждением желудочков ЭКГ-признаки: внеочередной

с предыдущим возбуждением желудочков ЭКГ-признаки: внеочередной

комплекс QRS не расширен Зубец Р после QRS полная компенсаторная пауза Лечение: аналогично, как при предсердной экстрасистолии.

35 Желудочковые экстрасистолии

Желудочковые экстрасистолии

ЭКГ признаки: комплекс QRS широкий без предыдущего зубца Р полная компенсаторная пауза В лечении нуждаются в случаях частых монотопных, политопных, групповых и ранних типа R/T экстрасистол.

36 А- левожелудочковая экстрасистола б- правожелудочковая экстрасистола

А- левожелудочковая экстрасистола б- правожелудочковая экстрасистола

37 Схемы лечения

Схемы лечения

0.25% изоптин - 4мл( 10мг) на 10 мл 0,9% раствора nacl внутривенно 10% новокаинамид - 10 мл в/в, потом по 5-10 мл в/м 2,5% раствор гилуритмала - 2 мл (50мг) на 10 мл 0,9% раствора nacl 0,1% атропин - 0,5-1 мл в/в или п/ш в сочетании из новокаинамидом или гилуритмалом

38 0,1% раствор обзидана - по 1 мл в/в 5% раствор кордарона - 6 мл в/в 2%

0,1% раствор обзидана - по 1 мл в/в 5% раствор кордарона - 6 мл в/в 2%

раствор лидокаина - 4-6 мл (80 миллиграм) в/в

39 Суправентрикулярная тахикардия

Суправентрикулярная тахикардия

ЭКГ - признаки: частота сокращений предсердий - 120-250 за 1мин. комплексам QRS предшествуют предсердные комплексы комплексы QRS не изменены

40 Атриовентрикулярная тахикардия

Атриовентрикулярная тахикардия

ЭКГ-признаки: ЧСС 150-200 за мин. ретроградный зубец Р (негативный) после QRS или наслаивается на него Тахикардия, предопределенная дополнительными путями

41 А- предсердная пароксизмальная тахикардия б- атриовентрикулярная

А- предсердная пароксизмальная тахикардия б- атриовентрикулярная

(узловая) тахикардия с предыдущим возбуждением желудочков в- атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с одновременным возбуждением предсердий и желудочков

42 Лечение пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии

Лечение пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии

При проведении импульса через а-v узел : масаж каротидного синуса изоптин 0,25%-4мл обзидан 0,1% - 5мл дигоксин 0,025% - 1мл в/в кордарон 5% - 6 мл

43 При проведении импульса через дополнительные пути: ритмилен 1% -10 мл

При проведении импульса через дополнительные пути: ритмилен 1% -10 мл

гилуритмал 2.5% - 2 мл неогилуритмал предсердная кардиостимуляция электроимпульсная терапия противопоказанное введение дигоксина, изоптина, обзидана!

44 Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия

ЭКГ критерии: ЧСС >140 ударов за1 мин. комплексы QRS расширеные Лечение: электроимпульсная терапия 2%лидокаин 8-10 мл в/в 10% новокаинамид - 10мл +0,5 мл мезатона орнид 5% 1мл на 10 кг массы

45 ЭКГ при пароксизмальной желудочковой тахикардии

ЭКГ при пароксизмальной желудочковой тахикардии

46 Трепетание и фибрилляция предсердий

Трепетание и фибрилляция предсердий

ЭКГ критерии трепетания: частота предсердных волн 250-350 за 1 мин ( волны f) ЭКГ критерии фибрилляции: волны f неправильный ритм (разные R-R) отсутствие зубца Р

47 Трепетание и фибрилляция желудочков

Трепетание и фибрилляция желудочков

ЭКГ критерии: синусоидальная кривая с частыми, ритмичными, широкими и высокими волнами, возбуждение желудочков с частотой 200-300 за 1 мин. элементы желудочкового комплекса не возможно различить Лечение: электрическая кардиоверсия 200-300 Дж. При возобновлении синусового ритма лидокаин. при неэффективности повторная кардиоверсия

48 А- трепетание желудочков б- мерцание и фибрилляция желудочков

А- трепетание желудочков б- мерцание и фибрилляция желудочков

49 Синоаурикулярная блокада

Синоаурикулярная блокада

ЭКГ критерии: периодическое выпадение сердечных циклов увеличение паузы между зубцами Р-Р в 2 раза

50 Внутрипредсердная блокада

Внутрипредсердная блокада

ЭКГ критерии: увеличение длительности и расщепление зубца Р

51 Атриовентрикулярная блокада I ст

Атриовентрикулярная блокада I ст

Постоянное удлинение интервала P-Q больше как на 0,20с а- предсердная форма б- узловая форма в- дистальная форма (трипучкова) блокада

52 А-v блокада ІІ ст

А-v блокада ІІ ст

периодическое прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Есть три типа: I тип (Мобитц I) - постепенное удлинение интервала P-Q с последующим выпадением QRST ( периоды Самойлова-Венкенбаха) ІІ тип (Мобитц ІІ) - выпадение комплексов QRST без постепенного удлинения интервала P-Q ІІІ тип (Мобитц ІІІ) выпадения каждого второго, или 2 и больше комплексов подряд

53 А-v блокада ІІІ ст

А-v блокада ІІІ ст

полная автономия сокращения предсердий и желудочков.Интервалы P-P и R-R постоянны, но R-r>p-p.

54 Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в III, avf) комплексов QRS типа rsr’або rsr’, что имеют М-подибний вид, причем R’>r. наличие в левых грудных отведениях (V5 V6), а также в I, avl, расширенного, нередко зазубренного зубца S. расширением комплекса QRS больше, как на 0,12 наличием в отведении V1 (реже в ІІІ) депрессии RS-T с выпуклостью, направленной вверх, и негативного или двухфазного асимметричного зубца T.

55 ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

56 Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Наличие в отведении V1 комплекса QRS типу rsr’ или rsr’, а в отведении i,v6 - слегка расширенного зубца S. Длналичие в отведении V1 комплекса QRS типу rsr’ или rsr’, а в отведении i,v6 - слегка расширенного зубца S. Длительность комплекса QRS 0,09-0,11с ительность комплекса QRS 0,09-0,11с

57 Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Наличие в отведениях I, avl, v5,v6 расширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной наличие в отведениях III, avf, v1,v2 расширенных, деформованиз комплексов, которые имеют вид QS или rs. Продолжение длительности QRS больше как на 0,12 с. Наличием в отведении I, avl,v5,v6 дискордантногo смещения сегмента RS-T, негативного или двухфазного зубца T. Возможно отклонение электрической оси влево

58 ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

59 Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Наличие в отведениях I, avl.V5,V6 высоких, расширенных, иногда расщепленных зубцов R( зубец q уv6 отсутствует) наличие в отведениях III, avf, v1,v2 расширенных комплексов типа QS или rs трмвалисть QRS увеличивается к 0,10-0,11с. Возможно отклонение электрической оси влево

60 Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Сокращение интервала P-Q (R) наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - д-волны небольшая деформация и увеличение длительности комплекса QRS дискордантне смещение RS-T и изменение полярности зубца T (непостоянный признак)

61 ЭКГ при синдроме WPW

ЭКГ при синдроме WPW

62 Выводы

Выводы

Для успешной диагностики и лечения аритмий необходимо знать: основные патогенетические механизмы их развития · владеть методами диагностики аритмий · различать доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные аритмии · понимать алгоритмы диагностического у терапевтического подхода к разным видам аритмий · знать классификацию антиаритмичных средств, показы к их приложению, побочные эффекты · придерживаться принципа индивидуализируемого лечения.

63 Кафедра пропедевтики внутренней медицины
«Кафедра пропедевтики внутренней медицины»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/kafedra-propedevtiki-vnutrennej-meditsiny-117047.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Разделы медицины > Кафедра пропедевтики внутренней медицины