№ | Слайд | Текст |
1 |
 |
Острый коронарный синдромПрофессор В.В.Щекотов |
2 |
 |
История ОКСТермин "острый коронарный синдром" (ОКС) был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996–1997 гг. |
3 |
 |
История ОКСТолько в 1998 г. Всемирной федерацией кардиологии в Каннах (Франция) было проведено первое международное совещание по этому вопросу. |
4 |
 |
История ОКСПервоначально ОКС объединял нестабильную стенокардию, Q- и не Q-инфаркты миокарда, острые осложнения интервенционного вмешательства на коронарных артериях и даже внезапную смерть. |
5 |
 |
История ОКСВ 2005 г. К.Кэннон и Ю.Браунвальд предложили включать в рубрику "острый коронарный синдром" лишь больных с инфарктом миокарда, имеющих подъем интервала ST на электрокардиограмме (STEMI–ST elevated myocardial infarction) и больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема ST (NSТEMI-non–ST-segment elevation myocardial infarction). Eugene Braunwald |
6 |
 |
История ОКСПод термином "нестабильная стенокардия" предлагалось понимать те ситуации, которые характеризовались возникновением: стенокардии или эпизода эквивалентного дискомфорта за грудиной, которые возникали в покое или при минимальной нагрузке и продолжались более 10 мин, а также проявлялись в виде выраженного болевого ощущения за грудиной или же в виде повторяющихся болевых приступов, имеющих тенденцию к усилению как по продолжительности, так и по интенсивности. |
7 |
 |
История ОКСПри этом грань между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST оказалась стертой. И это следует признать справедливым, так как ориентироваться только на степень подъема кардиоспецифических ферментов достаточно сложно. |
8 |
 |
История ОКССегодня ОКС представляет собой определенный спектр клинических проявлений одного и того же процесса в коронарных артериях где происходит формирование обструкции коронарной артерии различной степени выраженности, вплоть до ее полной окклюзии. Эту обструкцию осуществляет тромбоцитарно-фибриновый тромб, который накладывается на место разрыва или только надрыва атеросклеротической бляшки. |
9 |
 |
История ОКСДанное предположение получило подтверждение в ходе ангиографических и ангиоскопических исследований коронарных артерий. Ангиоскопия коронарных артерий обнаружила тромботические формирования в 20% случаев даже стабильной (!) стенокардии. |
10 |
 |
История ОКСМногочисленные наблюдения и исследования артерий, доставляющих кровь к головному мозгу, нижним конечностям, почкам и другим органам и системам, привели к созданию нового медицинского понятия "атеротромбоз". |
11 |
 |
Первое описание клинических проявлений тромбоза коронарных сосудовВасилий Парменович Образцов Николай Дмитриевич Стражеско 1 съезд российских врачей – 1909 zeitschrift fur klinische medizin – 71.116. 1910 |
12 |
 |
История ОКСТермин "атеротромбоз", отражающий новую концепцию в клинической медицине, официально был провозглашен в начале 1998 г. в г. Фениксе (Аризона, США), где прошла первая конференция, посвященная этому вопросу. |
13 |
 |
История ОКССоздание этой концепции четко обосновал известный патолог П.Морено (P.Moreno). Он обобщил известные факты, сказав следующее: "...атеросклероз – системное заболевание, которое поражает артериальные сосуды во всем организме…Фактически атеросклероз является доброкачественным заболеванием до тех пор, пока он не осложнится тромбозом". |
14 |
 |
История ОКСПо данным Американской ассоциации сердца, только в США в 1998 г. 1,1 млн человек были госпитализированы с ОКС и около 30% из них погибли. |
15 |
 |
История ОКСтромботический процесс начинается с прилипания тромбоцитов к местам поврежденной атеросклеротической бляшки. При этом наиболее ранимыми являются молодые бляшки с тонкой поверхностной оболочкой. |
16 |
 |
Роль тромбоцитов в ОКС |
17 |
 |
Повреждение стенки сосуда |
18 |
 |
Агрегация тромбоцитов на поврежденный эндотелий |
19 |
 |
История ОКСРазрыв бляшки выявляется в 75% случаев острого коронарного тромбоза. Фиброзная оболочка может истончаться вследствие воздействия воспалительных цитокинов и протеолитических энзимов – металлопротеиназ. |
20 |
 |
История ОКССуществуют предположения о влиянии на прочность фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки может оказать влияние инфекционный фактор (вирусы, HP, но чаще хламидийные микробы). |
21 |
 |
ОпределениеТермин используется при первом контакте с пациентами, подразумевая необходимость их лечения (ведения) как больных с ИМ или НС. |
22 |
 |
Летальность500 000-700 000 смертельных случаев ежегодно вызваны ИБС в США. 33% пациентов с ОКС умирает в течение 24 часов после начала ишемии. 50% из них погибает на догоспитальном этапе. 10 % из них в течение ближайшего года. |
23 |
 |
Факторы риска им и смерти при оксвозраст, мужской пол, тяжелая и длительно существующая стенокардия, ранее перенесенный ИМ, нарушения функции левого желудочка, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет, травма сердца, васкулит, кокаинизм |
24 |
 |
Клиника окс |
25 |
 |
Подозрение на ОКС возникает при наличии у больного загрудинной болидлительностью более 15-20 мин. |
26 |
 |
КлиникаТипичная ангинозная боль – боль, дискомфорт, жжение за грудиной при нагрузке. |
27 |
 |
КлиникаАтипичная картина включает в себя боль, возникающая в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. |
28 |
 |
КлиникаАтипичная ангинозная боль чаще отмечается у молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет) больных, больных диабетом и женщин. |
29 |
 |
КлиникаБолевой синдром может сопровождаться вегетативными и психоэмоциональными проявлениями. |
30 |
 |
Обследование больных с окс |
31 |
 |
ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС |
32 |
 |
ЭкгЭКГ-признаки нестабильности состояния: смещение ST и изменения зубца T, появление остро развившейся БЛНПГ, |
33 |
 |
ЭкгНормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует искать другие возможные причины жалоб больного. Зубцы Q не свидетельствуют о нестабильности состояния. |
34 |
 |
ЭкгЕсли во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного. |
35 |
 |
Исходя из прогноза и эффективности лечения ОКС целесообразно выделение2 групп пациентов |
36 |
 |
Острый коронарный синдром с подъемами сегмента STБольные с наличием боли в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) БЛНПГ на ЭКГ. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. В данной группе больных наибольшая эффективность лечения достигнута при использовании тромболитиков или ангиопластика. |
37 |
 |
Намек: для атеротромбоза пациент слишком молод32-летний мужчина обратился через 2 часа после начала ангинозного приступа в груди. АД 200/100 мм.рт.ст. Повышение ST в V1-V4. Боль появилась после использования кокаина, который вызван вазоспазмом. Это было его пятым обращением в больницу, все случаи имели подобные клинические симптомы. |
38 |
 |
Острый коронарный синдром без подъемов сегмента STБольные с наличием боли в грудной клетке и стойких или преходящих депрессий ST изменениями на ЭКГ, но без подъемов сегмента ST. В лечении данной группы больных тромболитики не эффективны и не используются. |
39 |
 |
Острый коронарный синдром без подъемов сегмента STУ больных с депрессией ST риск ИМ и смерти выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. Последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ. |
40 |
 |
|
41 |
 |
Биохимические маркеры повреждения миокардаСердечные тропонины Т и I, миоглобин более специфичны и надежны чем КФК и ее МВ-формы. |
42 |
 |
Биохимические маркеры повреждения миокардаПовышенный уровень тропонинов T или I отражает некроз клеток миокарда. Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ-КФК. |
43 |
 |
Биохимические маркеры повреждения миокардаДля выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6-12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Повышенные уровня тропонинов делает прогноз неблагоприятным. При наличии симптомов ОКС и нормальном уровне тропонинов на протяжении 12 часов на 100% исключает ИМ. |
44 |
 |
Биохимические маркеры повреждения миокардаНормальный уровень тропонинов делает прогноз более благоприятным. Риск смерти у больных ОКС коррелирует со степенью повышения уровня тропонина. Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной - двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ. |
45 |
 |
ЭхокардиографияВо время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка с восстановлением нормальной сократимости после исчезновения ишемии. |
46 |
 |
КоронарографияДает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести. Пациенты с многососудистым поражением и со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьезных осложнений заболевания. |
47 |
 |
Определение кратковременного риска фатального или неокончательногоинфаркта миокарда (Braunwald E, 1994). Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск Длительные (более 20 мин) боли в покое Возникшая в течение последних 2 недель стенокардия 3-4 функционального масса Вновь возникшая стенокардия 2-4 недели назад Боли сопровождают ся кардиальной астмой Увеличение тяжести стенокардии до 3-4 функционального класса в течение последних 2 недель Увеличение тяжести стенокардии напряжения до 3-4 функционального класса более 2х недель назад Должен быть один из следующих признаков. Не должно быть признаков высокого риска, но должен быть один из приведенных ниже Нет признаков высокого и промежуточного риска, но может быть один из следующих |
48 |
 |
Определение кратковременного риска фатального или неокончательногоинфаркта миокарда (Braunwald E, 1994). Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск Появление или усугубление шума митральной регургитации Ночная стенокардия Вновь возникшая стенокардия напряжения 1 -2 функционального класса Появление III сердечного тона или хрипов в легких Боли в покое со смещением сегмента ST на 1 мм или более Гипотензия при ангинозном приступе Стенокардия с динамикой Т волны Должен быть один из следующих признаков. Не должно быть признаков высокого риска, но должен быть один из приведенных ниже Нет признаков высокого и промежуточного риска, но может быть один из следующих |
49 |
 |
Лечение окс |
50 |
 |
АспиринСнижает смертность на 35%. Взрослым внутрь 250 - 500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут. Для детей доза не установлена. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект. |
51 |
 |
АспиринАспирин рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний. |
52 |
 |
Клопидогрель (антагонист аденозиндифосфата)целесообразно использовать для лечения больных, которым по каким-то причинам не может быть назначен аспирин. Первая доза клопидогреля - 300 мг, последующие - 75 мг, 1 раз в сут. Эффективен при длительном применении (до 1 г.) вместе с аспирином в впервые 24 ч ОКС в отношении предупреждения осложнений КБС (случаи сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульты). Снижает смертность при ОКС на 50% в сочетании с АСК. |
53 |
 |
НитроглицеринСнижает смертность на 35%. При боли, сохраняющейся после 3 х кратного (с 5 мин. интервалом) применения нитроглицерина (в виде аэрозоля) показано использование нитроглицерина ввенно до исчезновения симптомов или ограничения побочными эффектами (головная боль, гипотензия с систолическим давлением менее 90 мм рт.ст. или снижение АД более чем на 30% у лиц с артериальной гипертензией). |
54 |
 |
НитроглицеринРекомендуется не допускать снижения систолического давления ниже 90 мм рт.ст. и увеличения частоты сердечных сокращении больше 110 ударов в 1 минуту. |
55 |
 |
МорфийИспользуется только внутривенно. Показан при некупирующимся нитроглицерином ангинозном приступе или при отеке легких или при шоке. |
56 |
 |
B-блокаторыb-блокаторы рекомендуются применять у всех больных с ОКС. У пациентов ОКС с высоким риском терапия b-адреноблокаторами начинается с внутривенного введения насыщающей дозы, затем переходят на прием поддерживающих доз внутрь. У пациентов группы промежуточного или низкого риска, терапия b-адреноблокаторами сразу начинается с приема внутрь. |
57 |
 |
B-блокаторыЭталоном терапии является пропранолол. Пропранолол вводится в дозе 0,5-1 мг в/в медленно (0,1 мг в минуту!). Обязателен контроль ЭКГ и АД. |
58 |
 |
Антагонисты кальцияИспользуются при противопоказаниях к b-блокаторам. Этот класс препаратов не предотвращает развитие острого ИМ и не снижает смертность. |
59 |
 |
КислородНе влияет на смертность. Показан всем больным с ОКС, особенно при наличии гипоксемии, цианозе, дыхательной недостаточности, шоке или насыщенности кислорода менее 90%. |
60 |
 |
ГепаринГепарин не разрушает имеющийся тромб в коронарном сосуде. Препятствует образованию новых тромбов снижает смертность на 15%. |
61 |
 |
ГепаринВнутривенное введение гепарина показано: при подъемах ST и давности ангинозного приступа более 6 часов, при депрессии ST гепарин независимо от давности ангинозного приступа. |
62 |
 |
ГепаринПодкожное введение гепарина показано: при депрессиях ST при изменениях Т уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния. Длительность введения составляет до 8 суток (соответствует острой фазе болезни) Продолжение введения гепарина после 8 сут не повышает эффективности лечения ОКС. |
63 |
 |
СтрептокиназаПри наличии ОКС с подъемом ST и давностью до 6 часов использование стрептокиназы оказалось эффективным. Это сопровождается снижем смертности и даже полным исчезновений изменений ST. При наличии ОКС без подъема ST использование стрептокиназы или урокиназы приводило к увеличению риска смерти и ИМ. |
64 |
 |
Боль в груди у транспортируемых пациентов должна быть купирована,несмотря на причину. При наличии сердечной, дыхательной недостаточности, гемодинамических нарушений необходимо принять меры к их устранению. Ведущие принципы оказания помощи больным при окс на догоспитальном этапе |
65 |
 |
Если есть возможность необходимо транспортировать пациентов снеустойчивой гемодинамикой или дыхательной недостаточностью. Необходимо информировать стационар о прибытии больного с ОКС. Это позволяет сократить время оказания помощи в стационаре на 30-60 мин. и сократить время оказания тромболитической терапии пациенту. Ведущие принципы оказания помощи больным при окс на догоспитальном этапе |
66 |
 |
Этапы оказания помощи при оксПостельный режим с приподнятым головным концом; Нитраты; Аспирин; Внутривенный доступ; Морфий; B-блокаторы; Кислород; Тромболитики и гепарин; Срочная госпитализация. |
67 |
 |
Осложнения оксОстрый инфаркт миокарда Кардиогенный шок Аритмии А-В блокада. Разрыв межжелудочковой перегородки (90 % смертность). |
68 |
 |
ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при ОКС выполняется длялечения повторяющиейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. Коронарная реваскуляризация |
69 |
 |
Коронарная реваскуляризацияСмертность, связанная с процедурами ЧКВ, в учреждениях с большим объемом выполняемых процедур низка. |
70 |
 |
После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течениемесяца клопидогрель. Комбинация аспирин + клопидогрель лучше переносится и более безопасна. |
71 |
 |
Коронарное шунтированиеОперационная смертность и риск развития инфаркта при коронарном шунтировании (КШ) в настоящее время низки. |
72 |
 |
Прогноз ОКС Факторы влияющие на прогноз:мужской пол пожилой возраст прием кокаина сахарный диабет АГ. Прием аспирина Прием бета-блокаторов Хирургическое лечение ИБС |
73 |
 |
Прогностически важными для больного окс являютсяВремя, прошедшее после последнего эпизода ишемии, наличие стенокардии покоя ответ на медикаментозное лечение. |
«Острый коронарный синдром» |