Заболевания ЖКТ
<<  Перитонит « острый живот» Инфекции желудочно-кишечного тракта  >>
Острый перитонит
Острый перитонит
Определения
Определения
Актуальность
Актуальность
Анатомические и физиологические особенности брюшины
Анатомические и физиологические особенности брюшины
Анатомические и физиологические особенности брюшины
Анатомические и физиологические особенности брюшины
Анатомические и физиологические особенности брюшины
Анатомические и физиологические особенности брюшины
Случаи перитонита
Случаи перитонита
Классификация перитонита
Классификация перитонита
Классификация перитонита
Классификация перитонита
Классификация перитонита
Классификация перитонита
Этот факт имеет простое объяснение: местный перитонит определяет
Этот факт имеет простое объяснение: местный перитонит определяет
Классификация перитонита
Классификация перитонита
Классификация перитонита
Классификация перитонита
Положение с классификацией распространенного перитонита по тяжести
Положение с классификацией распространенного перитонита по тяжести
Критерии диагностики сепсиса и септического шока
Критерии диагностики сепсиса и септического шока
Таким образом, взамен градации распространенного перитонита по тяжести
Таким образом, взамен градации распространенного перитонита по тяжести
Этиология
Этиология
Этиология
Этиология
Этиология
Этиология
Патогенез
Патогенез
Патогенез
Патогенез
Клиника и диагностика перитонита
Клиника и диагностика перитонита
Клиника и диагностика перитонита
Клиника и диагностика перитонита
Клиника и диагностика перитонита
Клиника и диагностика перитонита
Диагностика
Диагностика
Диагностика
Диагностика
Предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка
Задачи оперативного вмешательства
Задачи оперативного вмешательства
Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните -
Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните -
Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие
Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие
Вакуумная повязка – вид сверху (A) и в поперечной плоскости (B)
Вакуумная повязка – вид сверху (A) и в поперечной плоскости (B)
Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие
Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие
Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие
Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие
Применение вакуумного устройства
Применение вакуумного устройства
Реконструкция контаминированного абдоминального дефекта биологическим
Реконструкция контаминированного абдоминального дефекта биологическим
Травма ОБП: тампонада источника кровотечения, выведение боковой
Травма ОБП: тампонада источника кровотечения, выведение боковой
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения

Презентация на тему: «Острый перитонит». Автор: . Файл: «Острый перитонит.ppt». Размер zip-архива: 2919 КБ.

Острый перитонит

содержание презентации «Острый перитонит.ppt»
СлайдТекст
1 Острый перитонит

Острый перитонит

Кафедра хирургии № 2 ХНМУ

“My generation of surgeons is brought up in fear before the God and a peritonitis.” Weber (1889)

2 Определения

Определения

По современным представлениям распространенный перитонит характеризуется как системная воспалительная реакция организма (SIRS) в ответ на развитие гнойно-некротического процесса в органах брюшной полости, клинически проявляющаяся явлениями эндотоксикоза и множественной дисфункцией органов (MODS).

3 Актуальность

Актуальность

2/3 смертей при хирургических заболеваниях ОБП; острые заболевания ОБП в 80-85% наблюдений сопровождаются перитонитом; летальность – 20-30%, при распространенных гнойных перитонитах достигает 80-100%.

4 Анатомические и физиологические особенности брюшины

Анатомические и физиологические особенности брюшины

Брюшина представляет собой серозную оболочку, полностью или частично покрывающую органы брюшной полости, состоящую из соединительной ткани и покрытую однослойными плоскими клетками (мезотелием). Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, представляющих собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный выстилает стенки полости живота и таза, образуя у мужчин замкнутый мешок. У женщин он сообщается посредством маточных труб с полостью матки и наружными половыми органами.

5 Анатомические и физиологические особенности брюшины

Анатомические и физиологические особенности брюшины

При этом в брюшине имеются участки транссудирующие (брюшина тонкой кишки и широких связок матки), всасывающие (брюшина диафрагмы и слепой кишки) и индифферентные (брюшина желудка и передней стенки живота). . Брюшина состоит из 6 слоев. Брюшине присуща высокая способность всасывания. Она имеет характер полупроницаемой оболочки с обильным кровоснабжением и за сутки она может всосать до 70 л жидкости, которая поступает в систему воротной вены.

6 Анатомические и физиологические особенности брюшины

Анатомические и физиологические особенности брюшины

Площадь брюшины примерно равна или несколько больше поверхности кожного покрова и составляет приблизительно 22000 см3. Брюшина является огромным полем интерорецепторов, в котором богато представлены нервные сплетения, концевые аппараты и ганглиозные клетки, и в случае развития воспалительного процесса она становится источником мощной патологической импульсации, что играет важную роль в развитии патогенетических реакций при перитоните. Иннервация висцеральной брюшины осуществляется мейснеровским и ауэрбаховским сплетениями. Париетальный листок брюшины иннервируется от нервных сплетений брюшной полости (солнечное, печеночное, селезеночное и т.д.) и межреберных нервов.

7 Случаи перитонита

Случаи перитонита

8 Классификация перитонита

Классификация перитонита

Попытки создать стройные научно-обоснованные и удобные в практическом отношении классификации перитонита имеют длительную историю. И все же общепринятой классификации перитонитов до настоящего времени не существует, хотя их было предложено много (по этиологическому признаку, по патологоанатомическим признакам, по степени распространенности процесса и так далее). Ориентируясь на утвердившиеся в литературе подходы, можно выделить главные направления классификации перитонита: - по этиологическому фактору; по распространенности; по характеру патологического содержимого в полости брюшины; - по микробиологическому фактору; - по тяжести общих клинических проявлений.

9 Классификация перитонита

Классификация перитонита

Этиологическая классификация (A. B. Nathens с соавт., 1998): Первичный перитонит, или «спонтанный бактериальный перитонит» — редкая форма перитонита гематогенного происхождения или транссудацией специфической моноинфекци из других органов с инфицированием брюшины. К таким формам относят спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит при циррозе печени, туберкулезный перитонит. Возбудители, как правило, представлены в виде моноинфекции, наиболее часто упоминается Strept. pneumoniae, однако имеются литературные данные о преобладании других микроорганизмов, что свидетельствует о неоднородности сравниваемой популяции больных. У женщин, живущих половой жизнью, основными возбудителями являются Neisseriae gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis . У больных, которым проводится перитонеальный диализ, развитие перитонита связано с инфицированием грамположительными микроорганизмами или (в 3-4 %) Pseudomonas aeruginosa . «Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором может служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома. Спонтанный перитонит взрослых возникает нередко после дренирова­ния асцита, обусловленного циррозом печени, а также при использовании длительного перитонеального диализа. Вторичный перитонит — наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции, являющаяся основной причиной абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% — различные абдоминальные хирургические операции (послеоперационный перитонит) и посттравматический перитонит (при закрытой травме или проникающих ранениях живота). Третичный перитонит, или «перитонит без манифестирующего источника инфекции»,— это рецидивирующая и персистирующая форма перитонита, которая развивается при критическом состоянии пациентов на фоне угнетенных механизмов местной и системной противоинфекционной защиты. Само обозначение «третичный перитонит» индуцировано тем, что в его этио­логии у больных и раненых на первый план выступает микрофлора, пережившая как первичный цикл антибиотикотерапии (как правило, - эмпирической, направленной на вероятную структуру микробного загрязнения), так и вторичный (ориентированный на данные антибактериальных посевов и чувствительность к антибиотикам). Эта «третичная микрофлора» обычно бывает представлена мультирезистентными штам­мами коагулазонегативных стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами Candida spp ., что характерно для нозокомиальной инфекции.

10 Классификация перитонита

Классификация перитонита

По распространенности патологического процесса выделят: местный перитонит ? процесс локализуется в пределах одной анатомической области и вблизи источника воспаления. Он может быть (1) отграниченным, то есть полностью отграничиваться спайками в брюшной полости (инфильтрат, абсцесс) и (2) неограниченным, то есть такой процесс может в дальнейшем прогрессировать; распространенный перитонит — патологический процесс занимает более 2-х анатомических областей.

11 Этот факт имеет простое объяснение: местный перитонит определяет

Этот факт имеет простое объяснение: местный перитонит определяет

тактику локальной санации гнойного очага; распространенный перитонит требует иной лечебной тактики: (1) предоперационной подготовки; (2) широкой срединной лапаротомии с целью адекватной санации брюшной полости после устранения источника перитонита, проведение мепроприятий, направленных на борьбу с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта и адекватного дренирования брюшной полости. В то же время обозначения «диффузный», «общий» или «тотальный» не содержат в себе четких указаний на хирургическую тактику, отличную от указанных альтернативных вариантов.

12 Классификация перитонита

Классификация перитонита

По степени тяжести клинических проявлений выделяют 3 стадии (К. С. Симонян, 1971): реактивная (до 24 час); токсическая (24-72 час); терминальной (свыше 72 час).

13 Классификация перитонита

Классификация перитонита

По характеру экссудата выделяют: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, гнилостный.

14 Положение с классификацией распространенного перитонита по тяжести

Положение с классификацией распространенного перитонита по тяжести

значительным образом изменилось и стало обретать конкретную ясность после введения в клиническую практику понятия об абдоминальном сепсисе. Индуцирующим фактом для формирования обновленного подхода к идентификации клинической тяжести перитонита послужило распространение в ведущих клиниках мира клинической классификации сепсиса, принятой на Согласительной конференции в Чикаго в 1991 г. по предложению R. C. Bone с соавт. Конференция утвердила 4 согласованных признака системной воспалительной реакции (SIRS). Наличие двух из четырех признаков SIRS при установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса предлагалось расценивать как комплексный признак сепсиса. Дополнение этого признака синдромом полиорганной недостаточности определялось как тяжелый сепсис, а проявление неуправляемой артериальной гипотонии ниже 90 мм рт.ст. оценивалось как признак терминальной фазы сепсиса, выражающейся в септическом шоке.

15 Критерии диагностики сепсиса и септического шока

Критерии диагностики сепсиса и септического шока

Определения

Сепсис ? системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов

Наличие очага инфекта и двух или более признаков SIRS

Клинико-лабораторные признаки

Характеризуется двумя или более из следующих признаков: температура тела >38о С или <36оС ЧСС >90/мин ЧД >20/мин лейкоциты крови >12?109/л или <4?109/л или незрелых форм >10%

Сепсис, ассоциирующийся с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии

Тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией, не устраняемой инфузионной терапией

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)

Тяжелый сепсис

Септический шок

16 Таким образом, взамен градации распространенного перитонита по тяжести

Таким образом, взамен градации распространенного перитонита по тяжести

в зависимости от фазы его патогенеза (реактивной, токсической или терминальной) в последние годы утверждается иная градация по фазам: перитонит с отсутствием признаков сепсиса, перитонеальный (абдоминальный) сепсис, тяжелый перитонеальный сепсис, септический шок.

17 Этиология

Этиология

Тип перитонита

Этиология

Виды

Первичный

Gram-negative

E.coli (40%) K. pneumoniae (7%) Pseudomonas species (5%) Proteus species (15%) Streptococcus species (15%) Staphylococcus species (3%) Anaerobic species (<5%)

18 Этиология

Этиология

Тип перитонита

Этиология

Виды

Вторичный

Gram-negative

E. coli, Enterobacter species Klebsiella species Proteus species

Вторичный

Gram-positive

Streptococcus species Enterococcus species

Вторичный

Anaerobic

Bacteroide fragilis Other: Bacteroides species Eubacterium species Clostridium species Anaerobic Streptococcus species

19 Этиология

Этиология

Тип перитонита

Этиология

Виды

Третичный

Gram-negative

Enterobacter species; Pseudomonas species

Третичный

Gram-positive

Staphylococcus species

Третичный

Fungal

Candida species

20 Патогенез

Патогенез

21 Патогенез

Патогенез

Допустимо условное выделение в изложении патогенеза перитонита четырех аспектов, которые тесно взаимосвязаны: механизмы отграничения патологического процесса в полости брюшины; иммуногенез при перитоните; патогенез нарушения висцеральных функций; эндотоксикоз при перитоните.

22 Клиника и диагностика перитонита

Клиника и диагностика перитонита

Клинические признаки перитонита определяются, во-первых, локализацией первичного источника процесса, а, во-вторых, местными и общими признаками непосредственно воспалительного процесса в брюшине.

23 Клиника и диагностика перитонита

Клиника и диагностика перитонита

Клиническая картина острого вторичного распространенного перитонита складывается из: болевого синдрома, физикальных признаков распространенного воспаления брюшины (симптомов ее раздражения, свободной жидкости в брюшной полости), нарастающего пареза кишечника, а также из признаков обезвоживания тканей (сухости языка и видимых слизистых, снижение эластичности кожных покровов), прогрессирующего эндотоксикоза (тахикардии, лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, токсической энцефалопатии).

24 Клиника и диагностика перитонита

Клиника и диагностика перитонита

При осмотре обращается внимание на вынужденное положение больного - на боку, с приведенными к животу коленями. В запущенных случаях отмечается « Facies Hyppocratica ». При осмотре живота может выявляться асимметрия, в акте дыхания живот не участвует. При пальпации живот напряжен, болезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенкого, Раздольского положительны. Системные нарушения при перитоните определяются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксикозом. В зависимости от степени выраженности последнего, это могут быть классические признаки системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, в том числе и септического шока.

25 Диагностика

Диагностика

Дивертикулез толстой кишки с перфорацией

26 Диагностика

Диагностика

Множественные горизонтальные тонкокишечные жидкости

Свободный газ под правым куполом диафрагмы

27 Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка

Общепризнано, что у абсолютного большинства пациентов сроки подготовки к операции не должны превышать полутора-двух часов. При этом с учетом некоторых индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела (которая определяется ориентировочно), наличия сопутствующих заболеваний общая схема предоперационной подготовки должна включать: струйное (при наличии сердечно-легочной недостаточности - капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000-1500 мл, желательно под контролем ЦВД; введение 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия за 30-40 минут до начала операции; коррекцию центральной и периферической гемодинамики.

28 Задачи оперативного вмешательства

Задачи оперативного вмешательства

Оперативное вмешательство при распространенном (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач: устранение источника перитонита; интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости; создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде; дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза; создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям).

29 Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните -

Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните -

срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ре­визии и санации всех отделов брюшной полости. После вскрытия брюшины по возможности полно удаляется патологическое содержимое - гной, кровь, желчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабженного специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Особое внимание обращается на места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

30 Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие

Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие

лапаротомной раны с помощью П-образных швов с последующим дозированным их сведением для профилактики развития синдрома абдоминального компартмента

31 Вакуумная повязка – вид сверху (A) и в поперечной плоскости (B)

Вакуумная повязка – вид сверху (A) и в поперечной плоскости (B)

Это сэндвич из 3 слоев. Внутренние органы покрыты слоем полиэтилена, средний слой впитывающее хирургическое полотенце, и внешний слой представленный клеющейся пленкой. Дренажи располжены в среднем слое.

32 Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие

Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие

лапаротомной раны с помощью пленки из ПВХ (методика «сэндвич») при развитии синдрома абдоминального компартмента

33 Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие

Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие

лапаротомной раны с помощью пленки из ПВХ (методика «сэндвич») при развитии синдрома абдоминального компартмента

34 Применение вакуумного устройства

Применение вакуумного устройства

35 Реконструкция контаминированного абдоминального дефекта биологическим

Реконструкция контаминированного абдоминального дефекта биологическим

протезом (acellular dermal matrix) подшитым к фасции.

Грануляционная ткань прорастает сквозь биологический протез соединяя его с раной

36 Травма ОБП: тампонада источника кровотечения, выведение боковой

Травма ОБП: тампонада источника кровотечения, выведение боковой

колостомы и быстрое закрытие лапаротомной раны с помощью цапок при нестабильности пострадавшего

37 Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения

Эвентерация (расхождение срединной раны) Послеоперационная полиорганная недостаточность Кишечные свищи Кровотечения Персистирующий абдоминальный сепсис Боковая ретракция с образованием обширного дефекта и др.

«Острый перитонит»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/ostryj-peritonit-190841.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

32 темы
Слайды