Инфекционные заболевания
<<  Весенний ручеек по изо ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ  >>
Резистентность возбудителей госпитальной инфекции в многопрофильном
Резистентность возбудителей госпитальной инфекции в многопрофильном
Особенности современной инфекции
Особенности современной инфекции
Чувствительность аэробных Грам (–) возбудителей перитонита
Чувствительность аэробных Грам (–) возбудителей перитонита
Современная стратегия терапии тяжелых инфекций
Современная стратегия терапии тяжелых инфекций
Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия
Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия
Летальность, связанная с неадекватной стартовой терапией
Летальность, связанная с неадекватной стартовой терапией
«Проблемные» возбудители нозокомиальных инфекций
«Проблемные» возбудители нозокомиальных инфекций
Факторы риска БЛРС
Факторы риска БЛРС
Удельный вес резистентных штаммов Enterobacter spp
Удельный вес резистентных штаммов Enterobacter spp
Удельный вес резистентных штаммов Enterobacter spp
Удельный вес резистентных штаммов Enterobacter spp
БЛРС: возможности лечения
БЛРС: возможности лечения
Энтеробактерии, устойчивые к карбапенемам: возможности лечения
Энтеробактерии, устойчивые к карбапенемам: возможности лечения
Что делать в случае панрезистентных Acinetobacter baumanii
Что делать в случае панрезистентных Acinetobacter baumanii
Инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa
Инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa
Удельный вес резистентных штаммов Pseudomonas spp
Удельный вес резистентных штаммов Pseudomonas spp
Удельный вес резистентных штаммов Pseudomonas spp
Удельный вес резистентных штаммов Pseudomonas spp
Препараты выбора при риске БЛРС
Препараты выбора при риске БЛРС
S. Aureus бактериемия: локусы инфекции
S. Aureus бактериемия: локусы инфекции
Нозокомиальные инфекции и резистентность
Нозокомиальные инфекции и резистентность
Условия увеличения количества MRSA
Условия увеличения количества MRSA
Динамика удельного веса MRSA в зависимости от профиля отделений ВОКБ
Динамика удельного веса MRSA в зависимости от профиля отделений ВОКБ
Резистентность штаммов S.aureus, выделенных в ОРИТ 2009г
Резистентность штаммов S.aureus, выделенных в ОРИТ 2009г
Растущая проблема резистентности S. aureus
Растущая проблема резистентности S. aureus
Изменение МПК к ванкомицину
Изменение МПК к ванкомицину
С увеличением МПК MRSA (в диапазоне чувствительности) возрастает
С увеличением МПК MRSA (в диапазоне чувствительности) возрастает
Распределение МПК ванкомицина штаммов S.aureus, выделенных в РФ
Распределение МПК ванкомицина штаммов S.aureus, выделенных в РФ
Многоцентровое исследование CERBERUS (2012 г. ):
Многоцентровое исследование CERBERUS (2012 г. ):
Назначить ванкомицин при МRSA
Назначить ванкомицин при МRSA
Проблемы, связанные с ванкомицином
Проблемы, связанные с ванкомицином
Новые антибактериальные препараты
Новые антибактериальные препараты
Цефтаролин
Цефтаролин
Взаимодействие с другими антибиотиками
Взаимодействие с другими антибиотиками
Активность Цефтаролина в отношении Гр(+) и Гр(-) патогенов
Активность Цефтаролина в отношении Гр(+) и Гр(-) патогенов
Перспективы применения цефтаролина в клинической практике
Перспективы применения цефтаролина в клинической практике
Даптомицин (Кубицин)
Даптомицин (Кубицин)
Даптомицин уничтожает штаммы MRSA быстрее стандартных антибиотиков
Даптомицин уничтожает штаммы MRSA быстрее стандартных антибиотиков
Действие на биопленки, включающие MRSA
Действие на биопленки, включающие MRSA
Стартовая терапия жизнеугрожающих инфекций
Стартовая терапия жизнеугрожающих инфекций
Кандидоз
Кандидоз
Внутрибольничный кандидоз: распространенность
Внутрибольничный кандидоз: распространенность
Увеличение non-albicans видов среди возбудителей кандидоза
Увеличение non-albicans видов среди возбудителей кандидоза
Удельный вес различных видов кандид, выделенных из клинического
Удельный вес различных видов кандид, выделенных из клинического
 Микроорганизм (n) S,% SDD,%  R,% MIC50 MIC90
 Микроорганизм (n) S,% SDD,% R,% MIC50 MIC90
A.V. Veselov1, N.N. Klimko2, G.A. Kliasova In Vitro Activity of
A.V. Veselov1, N.N. Klimko2, G.A. Kliasova In Vitro Activity of
Выделение резистентных к флуконазолу видов кандид, в зависимости от
Выделение резистентных к флуконазолу видов кандид, в зависимости от
Количество случаев кандидемии, вызванной флу-R видами кандид, в
Количество случаев кандидемии, вызванной флу-R видами кандид, в
При инфекции вызванных C.Krusei и C. glabrata более высокие показатели
При инфекции вызванных C.Krusei и C. glabrata более высокие показатели
Задержка начала противогрибковой терапии увеличивает летальность
Задержка начала противогрибковой терапии увеличивает летальность
Диагностика инвазивного кандидоза, рекомендации ECCMID 20111
Диагностика инвазивного кандидоза, рекомендации ECCMID 20111
Инвазивный кандидоз в ОРИТ
Инвазивный кандидоз в ОРИТ
Кому необходима профилактика и эмпирическая терапия в ОРИТ
Кому необходима профилактика и эмпирическая терапия в ОРИТ
Индекс Candida – оценка риска развития инвазивного кандидоза
Индекс Candida – оценка риска развития инвазивного кандидоза
Алгоритм выбора противогрибкового препарата
Алгоритм выбора противогрибкового препарата
Рекомендации МАКМАХ / ФАР / РАСХИ Лечение инвазивного кандидоза:
Рекомендации МАКМАХ / ФАР / РАСХИ Лечение инвазивного кандидоза:
Активность каспофунгина :
Активность каспофунгина :
Особые клинические показания к применению каспофунгина
Особые клинические показания к применению каспофунгина

Презентация: «Резистентность возбудителей госпитальной инфекции в многопрофильном стационаре». Автор: Илья. Файл: «Резистентность возбудителей госпитальной инфекции в многопрофильном стационаре.pptx». Размер zip-архива: 1090 КБ.

Резистентность возбудителей госпитальной инфекции в многопрофильном стационаре

содержание презентации «Резистентность возбудителей госпитальной инфекции в многопрофильном стационаре.pptx»
СлайдТекст
1 Резистентность возбудителей госпитальной инфекции в многопрофильном

Резистентность возбудителей госпитальной инфекции в многопрофильном

стационаре. Выбор схемы терапии. Зав.отд. Клинической фармакологии, к.м.н. Денисова О.И. БУЗ ВО «ВОКБ №1» 2015 г.

2 Особенности современной инфекции

Особенности современной инфекции

Высокая изменчивость и формирование устойчивости к факторам внешней среды Высокая антибиотико- и антисептикорезистентность Высокая инвазивность Высокая вирулентность Высокая токсикогенность Высокая аллергеноактивность

3 Чувствительность аэробных Грам (–) возбудителей перитонита

Чувствительность аэробных Грам (–) возбудителей перитонита

Частота продукции БЛРС у представителей Enterobacteriaceae Внебольничные возбудители: 21% Внутрибольничные возбудители: 59%

Публикация июнь 2011, KMAX Антибактериальная терапия осложненных интраабдоминальных инфекций: От чего зависит успех? Козлов Р.С., Дехнич А.В., Голуб А.В.

4 Современная стратегия терапии тяжелых инфекций

Современная стратегия терапии тяжелых инфекций

Лечение начинать с эмпирической терапии АБП широкого спектра действия, перекрывающего весь спектр вероятных возбудителей

Sandiumenge et al. Intensive Care Med 2003; 29:876-883

Vidaur. Resp Care 2005; 50: 965-974

5 Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия

Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия

При выбранном режиме терапии происходит воздействие на всех потенциальных возбудителей инфекции; При выборе антибактериального препарата учтен риск полирезистентных возбудителей; Режим терапии не должен способствовать селекции в отделении устойчивых штаммов микроорганизмов

6 Летальность, связанная с неадекватной стартовой терапией

Летальность, связанная с неадекватной стартовой терапией

Летальность (%)

Rello et al. 1997; Kollef et al. 1998 Ibrahim et al. 2000; Проценко и соавт., 2002

7 «Проблемные» возбудители нозокомиальных инфекций

«Проблемные» возбудители нозокомиальных инфекций

Возбудители

Традиционные проблемы

Новые проблемы

Стафилококки

MRSA

VISA

Энтерококки

PBP? - R к ?-лактамам

VRE

Enterobacteriaceae

БЛРС, ampc

Карбапенемазы

Acinetobacter

Устойчивость к ЦС, ФХ

OXA – R к карбапенемам

P.aeruginosa

Полирезистентность

Панрезистентность

8 Факторы риска БЛРС

Факторы риска БЛРС

Нозокомиальные инфекции предшествующая АБТ, препараты-индукторы (цефалоспорины-III, фторхинолоны) длительная госпитализация, частота БЛРС в отделении >20% (локальный микр. Мониторинг) ИВЛ, мочевой катетер, перевод из др. стационара Внебольничные инфекции и связанные с медпомощью АБТ госпитализация в предшествующие 6 мес, ко-морбидность, дом престарелых, дневной стационар, хр.гемодиализ.

9 Удельный вес резистентных штаммов Enterobacter spp

Удельный вес резистентных штаммов Enterobacter spp

к основным препаратам выбора в зависимости от профиля отделений ВОКБ №1 (%)

Примечание: 0 – отсутствие резистентных штаммов; (-) – статистически недостоверное количество исследованных штаммов (менее 10)

Отделение

Отделение

Цефтазидим

Цефтазидим

Цефтазидим

Цефепим

Цефепим

Цефепим

Цефепим

Цефоперазона сульбактам

2004

2006

2007

2003

2006

2007

2013

2013

Торакальная хирургия

10,0

35,0

44,0

0

35

55,0

22

0

Урология

21,0

20,0

40,0

32

17

33,0

65

1

Ожоговое

35,0

21,0

44,0

43

21

37,0

68

2

Сосудистая хирургия

4,0

0

0

36

0

0

36

0

Гнойная хирургия

19

36,0

59,0

0

32

61,0

72

3

Нейрохирургия

46,0

54,0

71,0

5,8

63

56,0

22

0

Травматология

5,0

3,9

31,0

0

39

25,0

55

0

ОРИТ 2 корп.

18,0

28,0

62,0

39

37

58,0

43

0

10 Удельный вес резистентных штаммов Enterobacter spp

Удельный вес резистентных штаммов Enterobacter spp

к основным препаратам выбора в зависимости от профиля отделений ВОКБ №1 (%)

Отделение

Отделение

Имипенем

Имипенем

Имипенем

Меропенем

Меропенем

Меропенем

2003

2007

2013

2003

2007

2013

Гнойная хирургия

0

0,6

14

0

0,6

12

ОРИТ №2-1 корп.

14

0

20

10

0

20

ОРИТ №1-1 корп.

12

0

13

0

0

13

Ожоговое

11

1,7

7

8,6

1,7

7

Травматологическое

0

0

6

0

0

6

ОРИТ 2 корп.

10

0

7

13

0

7

Примечание: 0 – отсутствие резистентных штаммов; (-) – статистически недостоверное количество исследованных штаммов (менее 10)

11 БЛРС: возможности лечения

БЛРС: возможности лечения

Препараты выбора карбапенемы Летальность при раннем назначении 4% [D. Paterson, 2001] Фармакодинамически обоснован режим дозирования 1.5 г/сут Меропенем = Дорипенем = Имипенем = Эртапенем (1г) Альтернативные АБП (при чувствительности in vitro) Цефоперазон/сульбактам - 8 г/сут Пиперациллин/тазобактам - 13,5-18 г/сут При инфекциях мочевыводящих путей: Фосфомицин Амикацин NB! Не назначать цефалоспорины, АМП/СБ, АМО/КК даже при чувствительности к in vitro В отделениях с высокой резистентностью к карбапенемам альтернативные препараты являются препаратами выбора (ОРИТ, гнойная хирургия, ожоговое и др.)

12 Энтеробактерии, устойчивые к карбапенемам: возможности лечения

Энтеробактерии, устойчивые к карбапенемам: возможности лечения

Комбинации - клинически не оценены Класс А: Меропенем 4-6 г(3-ч) + сульбактам; Имипенем 4 г/сут + сульбактам; Тигециклин Металло-энзимы: Колистин + рифампин (?) Тигециклин + колистин (?) Важность детекции МБЛ (ЕДТА)

13 Что делать в случае панрезистентных Acinetobacter baumanii

Что делать в случае панрезистентных Acinetobacter baumanii

Высокая частота ассоциированной устойчивости – возможности фторхинолонов и аминогликозидов ограничены — Среди АГ наиболее активен нетилмицин (закончилась регистрация в РФ) — Среди ФХ наиболее активен моксифлоксацин Уровень устойчивости к карбапенемам обычно невысокий (МПК 8-32 мкг/мл) – максимальные дозы + ингибитор БЛ — Меропенем 6 г/сут + цефоперазона сульбактам 8 г/сут Тигециклин – эффективность документирована в монотерапии, но возможны комбинации с сульбактамом и/или нетилмицином

14 Инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa

Инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa

Нет идеального антибиотика Сложности планирования эмпирической терапии при отсутствии данных локального мониторинга устойчивости При сохранении чувствительности лечение целесообразно начинать с антипсевдомонадного цефалоспорина или пенициллина В случае полирезистентных штаммов — Оправданы максимальные дозы — Целесообразны продленные инфузии бета-лактамов: меропенема, пиперациллин/тазобактама (по 3 ч.), дорипенем (по 4 ч.) —Оправданы комбинации бета-лактамов с аминогликозидами Местно: Антисинегнойный БАКТЕРИОФАГ . Протестирован на госпитальных штаммах (сентябрь 2014 г. ВОКБ №1)

15 Удельный вес резистентных штаммов Pseudomonas spp

Удельный вес резистентных штаммов Pseudomonas spp

к основным препаратам выбора в зависимости от профиля отделений ВОКБ №1 (%)

Примечание: 0 – отсутствие резистентных штаммов; (-) – статистически недостоверное количество исследованных штаммов (менее 10)

Отделение

Отделение

Цефтазидим

Цефтазидим

Цефтазидим

Цефепим

Цефепим

Цефепим

Цефоперазона сульбактам

2002

2006

2007

2003

2007

2014

2014

Торакальная хирургия

55,0

17,4

83,0

0

83,0

44

11

Орит№2

60,0

15,1

43,0

4,6

46,0

89

10

Ожоговое

70,0

34,3

86,0

21

82,0

78

0

Орит №4

-

27,0

50,0

-

60,0

60

11

Гнойная хирургия

40,0

33,7

75,0

25

75,0

70

12

Нейрохирургия

72,0

28,0

56,0

6,6

68,0

37

25

Травматология

-

11,4

50,0

0

42,0

74

0

ОРИТ 2 корп.

-

42,6

75,0

17

52,0

72

4

16 Удельный вес резистентных штаммов Pseudomonas spp

Удельный вес резистентных штаммов Pseudomonas spp

к основным препаратам выбора в зависимости от профиля отделений ВОКБ №1 (%)

Имипенем

Имипенем

Имипенем

Меропенем

Меропенем

Меропенем

Отделение

Отделение

2003

2007

2014

2003

2007

2014

Гнойная хирургия

0

3,0

24

25

2,0

20

ОРИТ №2-1 корп.

33

0

30

33

0

30

ОРИТ №1-1 корп.

30

0

53

40

0

53

Торак. Хирургия

0

0

15

0

0

12

Нейрохирургия

7

3,0

12

6,7

0

12

Орит №4

-

-

62

-

-

62

Ожоговое

31

0

23

30

0

18

ОРИТ 2 корп.

11

0

43

11

0

43

Примечание: 0 – отсутствие резистентных штаммов; (-) – статистически недостоверное количество исследованных штаммов (менее 10)

17 Препараты выбора при риске БЛРС

Препараты выбора при риске БЛРС

Нозокомиальные инфекции Вне ОРИТ: эртапенем, ПИП/ТАЗО, Цеф/СБ, тигециклин, фосфомицин (ИМВП) ОРИТ: Цеф/СБ, … имипенем, меропенем (проблема дженериков) Дорипенем - наиболее активный карбапенем , единственный оригинальный препарат, не имеющий дженериков. Внебольничные инфекции и связанные с медпомощью ИМВП, ИКиМТ, Перитонит: эртапенем, ПИП/ТАЗО, тигециклин Новых препаратов нет. Ожидается цефтазидима авибактам.

18 S. Aureus бактериемия: локусы инфекции

S. Aureus бактериемия: локусы инфекции

Первичный локус В/c катетеры Импланты Венозные тромбы Кожа и МТ Инфекции Раны Ожоги Пролежни Пирсинг Укусы Клапаны сердца Легкие

Вторичный локус Клапаны сердца Легкие Кости/суставы Позвоночник Эпидур. пр-во М/позв. Диски Селезенка Почки Печень Кожа и МТ

Бактериемия

19 Нозокомиальные инфекции и резистентность

Нозокомиальные инфекции и резистентность

60% инфекций вызваны резистентными к антибиотикам бактериями Staphylococcus aureus – наиболее частая причина инфекций: ангиогенных, респираторных, кожи и мягких тканей(SENTRY) Штаммы S.aureus, резистентные к ?-лактамам, имеющие ген резистентности - mecA, называются метициллинрезистентными S.aureus (MRSA)

Haddadin AS et al. Postgrad Med J. 2002;78:385-392. Diekema DJ et al. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl 2):S114-S132. Deresinski S. Clin Infect Dis. 2005;40:562-573. Zetola N et al. Lancet Infect Dis. 2005;5:275-286.

20 Условия увеличения количества MRSA

Условия увеличения количества MRSA

Полирезистентность (в т.ч.) : Клиндамицин гентамицин Фторхинолоны Лейкоцидин ПВ (-) Нозокомиальная пневмония, инфекции кожи, ран и ангиогенные инфекции

Предшествующие АБ внутрь. Обычно резистентны к: Пенициллину, оксациллину Эритромицину и фторхинолонам ЛейкоцидинПВ (+); другие токсины и факторы вирулентности Некротизирующие инфекции кожи, легких и ангиогенные инфекции

MRSA внебольничные

MRSA после медпомощи

Naimi TS et al. JAMA. 2003;290:2976-2984. Deresinski S. Clin Infect Dis. 2005;40:562-573. Zetola N et al. Lancet Infect Dis. 2005;5:275-286.

21 Динамика удельного веса MRSA в зависимости от профиля отделений ВОКБ

Динамика удельного веса MRSA в зависимости от профиля отделений ВОКБ

№1

22 Резистентность штаммов S.aureus, выделенных в ОРИТ 2009г

Резистентность штаммов S.aureus, выделенных в ОРИТ 2009г

(С.В. Яковлев 2009 г.)

Кровь – 38; БАЛ – 132; другие - 213

Яковлев С.В., 2009

23 Растущая проблема резистентности S. aureus

Растущая проблема резистентности S. aureus

VISA—S.aureus с промежуточной резистентностью к ванкомицину (МПК>8-16 мкг/мл) распространяются среди MRSA в США, Японии, Великобритании, Франции и др.. Из-за резистентности к тейкопланину S.aureus с промежуточной резистентностью к гликопептидам обозначается GISA VRSA—S.aureus резистентные к ванкомицину (МПК?32 мкг/мл).

CDC и FDA: 2 метода автоматического определения МПК могут не выявлять резистентности к ванкомицину.

Haddadin AS et al. Postgrad Med J. 2002;78:385-392. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:322-323. Rudrik JT. Michigan Dept of Community Health. March 3, 2005. FDA Web site. Available at: http://www.fda.gov/cdrh/oivd/letters/062904-vrsa1.html. January 25, 2007.

24 Изменение МПК к ванкомицину

Изменение МПК к ванкомицину

Wang G et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886.

% Выделенных штаммов

80.9

79.9

70.4

64.6

60.1

39.7

35.1

28.8

19.9

18.9

0.8

0.2

0.3

0.2

0.2

25 С увеличением МПК MRSA (в диапазоне чувствительности) возрастает

С увеличением МПК MRSA (в диапазоне чувствительности) возрастает

частота неуспеха лечения ванкомицином

Пограничная концентрация для ванкомицина 2 мг/л (CLSI)

Moise-Broder P, e.a. Clin Infect Dis 2004;38;1700-1705

Sakoulas G, e.a. J Clin Microb 2004;42(6):2398-2402

26 Распределение МПК ванкомицина штаммов S.aureus, выделенных в РФ

Распределение МПК ванкомицина штаммов S.aureus, выделенных в РФ

Дехнич А, с соавт. КМАХ 2002;4(4):325-36

27 Многоцентровое исследование CERBERUS (2012 г. ):

Многоцентровое исследование CERBERUS (2012 г. ):

Выводы: распространённость MRSA составил 61,2%, (ранее данные в мультицентровых исследованиях – 49,9%.Рост распространенности резистентных штаммов в РФ). Доля «Чувствительных» к ванкомицину штаммов составила 99,5% для MRSA. Из них 69,6% штаммов имело МПК – 1мг/л 18,3% штаммов имело МПК- 2 мг/л. 60,4% штаммов были резистентны к ципрофлоксацину.

36 городов России

28 Назначить ванкомицин при МRSA

Назначить ванкомицин при МRSA

Медленное бактерицидное действие Низкие концентрации в тканях, ликворе Субклиническая эффективность Рецидивы инфекции Низкая эффективность против MSSA! Резистентные энтерококки Стафилококки со сниженной чувствительностью (МПК>1 мг/л) Документированный неуспех терапии

29 Проблемы, связанные с ванкомицином

Проблемы, связанные с ванкомицином

Стафилококки со сниженной чувствительностью (МПК>1 мг/л) Недостоверность результатов диско-диффузионного метода определения чувствительности стафилококков Отсутствие Е-теста в большинстве ЛПУ. Высокий риск неудачного лечения

30 Новые антибактериальные препараты

Новые антибактериальные препараты

Липопептид – Даптомицин (Кубицин) Глицилциклин –Тигециклин (Тигацил) Цефалоспорин – Цефтаролин (Зинфоро) Ожидаются: телаванцин (Вибатив), оритаванцин, тедизолид и др.

Препараты с анти- MRSA активностью:

31 Цефтаролин

Цефтаролин

Анти-MRSA цефалоспорин с активностью против основных возбудителей ВП и оИКМТ Обладает активностью активностью против Грам-положительных бактерий, включая MDRSP, MRSA и VRSA Активен против продуцируших ?-лакмазы штаммов H.influenzae и M.catarrhalis Активен против представителей сем. Enterobacteriaceae (не продуцирующих БЛРС) Высоко активен против C. difficile Не активен в отнощении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и БЛРС-продуцирующих штаммов сем. Enterobacteriaceae Разработан как высоко-афинный к целевым ПСБ у Грам-положительных бактерий: ПСБ2a у S.aureus ПСБ2x/2a/2b у S.pneumoniae Бактерицидный механизм действия Проникает в бипленки (мах – в сочетании с даптомицином)

Инструкция по медицинскому применению препарата Зинфоро™. Регистрационное удостоверение ЛП-001912.

32 Взаимодействие с другими антибиотиками

Взаимодействие с другими антибиотиками

Нет антагонизма с антибиотиками: Ванкомицин, линезолид, левофлоксацин, даптомицин, амикацин, азитромицин, азтреонам, тигециклин, меропенем Синергизм: авибактам, тазобактам – в отношении энтеробактерий-продуцентов бета-лактамаз (кроме металло-беталактамаз), сериновых карбапенемаз; даптомицин – в отношении MRSA при бактериемии, эндокардите Отсутствие синергизма : левофлоксацин, меропенем, тигециклин.

Инструкция по медицинскому применению препарата Зинфоро™. Регистрационное удостоверение ЛП-001912.

33 Активность Цефтаролина в отношении Гр(+) и Гр(-) патогенов

Активность Цефтаролина в отношении Гр(+) и Гр(-) патогенов

Цефтаролин продемонстрировал активность против многих современных штаммов Грам+ и Грам- патогенов, в т.ч. резистентных к другим антибиотикам. Исследовано 10496 клинических изолятах из 27 медицинских центров USA (в 2008 г.) Цефтаролин продемонстрировал высокую in vitro активность против современных штаммов S.aureus (включая MRSA) and S.pneumoniae (включая полирезистентные (MDR) и цефтриаксон-резистентные штаммы) бактериальных изолята от госпитализированных пациентов с инфекцией кровотока, оИКМТ и ВП из 72 медицинских центров США в 2008 – 2010 гг.

Critchley at al. J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 3: iii45–iii51

34 Перспективы применения цефтаролина в клинической практике

Перспективы применения цефтаролина в клинической практике

(экспериментальные данные): Остеомиелит: цтр >ван, лин; ВАП; Пневмококковый менингит: цтр>цта Инфекционный эндокардит: -MRSA, VISA: цтр> тиг;=дап,ван, лин; -E.Faecalis: цтр > ван, лин; Стафилококковая бактериемия (при увеличении суточной дозы) на регистрации - 3-х кратное в/в введение изучается внутримышечный способ введения; Применение у беременных (категория В по FDA); Больные с ХПН- снижение Дозы в 1,5-3 раза в зависимости от КК.

35 Даптомицин (Кубицин)

Даптомицин (Кубицин)

Новый класс антибиотиков – липопептид Новый механизм действия Показания: осложненные инфекции КиМТ – 4 мг/кг стаф. бактериемия/эндокардит – 6 мг/кг Активность: MSSA , MRSA, VISA, VRE; PRSP Быстрый бактерицидный эффект Препарат выбора для эмпирической терапии MSSA , MRSA, VISA. ПЭ: миотоксичность (контроль КФК)

36 Даптомицин уничтожает штаммы MRSA быстрее стандартных антибиотиков

Даптомицин уничтожает штаммы MRSA быстрее стандартных антибиотиков

против Грам(+) флоры

Даптомицин MIC?? vs ванкомицин и линезолид

Даптомицин, линезолид и ванкомицин назначались в дозах: 6 мг/кг/24ч, 600 мг/12ч и 1 г/12ч соответственно

LaPlante, Rybak. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:4665-4672

37 Действие на биопленки, включающие MRSA

Действие на биопленки, включающие MRSA

Сравнительная антимикробная активность в отношении штаммов MRSA (n=10) в составе биопленок*

Даптомицин оказывает быстрый эффект в отношении MRSA в составе биопленок

Длительность применения антибиотиков (дни)

MRSA – метициллин-резистентный S.Aureus raad et al. Antimicrob agents chemother 2007;51:1656-1660

38 Стартовая терапия жизнеугрожающих инфекций

Стартовая терапия жизнеугрожающих инфекций

Ингибитор- защищённые Цефалоспорины АС- Карбапенемы Эртапенем

Анти MRSA

39 Кандидоз

Кандидоз

Инвазивный кандидоз- тяжелое жизнеугрожающее заболевание Клинические формы: Кандидемия – острый гематогенный кандидоз Менингит Перитонит Медиастенит Перикардит, эндокардит Остеомиелит, артрит

40 Внутрибольничный кандидоз: распространенность

Внутрибольничный кандидоз: распространенность

Грибы рода Candida третье место среди всех причин ангиогенных нозокомиальных инфекций у пациентов в ОРИТ1,2 (последние европейские данные) четвёртая по частоте причиной нозокомиальных септических инфекций в США3. являются наиболее частыми возбудителями ИГИ, составляя от 70 до 90% всех инвазивных микозов4

1.. Edmond MB, et. al . Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals: a three-year analysis. Clin Infect Dis. 1999;29(2):239-244 2. Bougnoux ME, et al. Candidemia and candiduria in critically ill patients admitted to intensive care units in France: incidence, molecular diversity, management and outcome. Intensive Care Med. 2008;34:292-299. 3. Vincent JL et al International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units (EPIC II) JAMA, 2009; 302: 2323-29 4. Leroy O, et al. Epidemiology, management, and risk factors for death of invasive Candida infections in critical care: A multicenter, prospective, observational study in France (2005-2006). Crit Care Med. 2009;37(5):1612-1618.

41 Увеличение non-albicans видов среди возбудителей кандидоза

Увеличение non-albicans видов среди возбудителей кандидоза

Leroy O, et al. Epidemiology, management, and risk factors for death of invasive Candida infections in critical care: A multicenter, prospective, observational study in France (2005-2006). Crit Care Med. 2009;37(5):1612-1618.

42 Удельный вес различных видов кандид, выделенных из клинического

Удельный вес различных видов кандид, выделенных из клинического

материала отделений ВОКБ №1 за 2013-2014 гг. (%)

Отделения

Хирургия 1 корп.

Хирургия 1 корп.

Терапия 1 корп.

Терапия 1 корп.

Отделения 2 корп.

Отделения 2 корп.

Всего абс.

Всего абс.

Удельный вес %

Удельный вес %

Вид кандид

2013

2014

2013

2014

2013

2014

2013

2014

2013

2014

C.Tropicalis

20

14

14

31

11

7

45

52

6,4

8,7

C. Krusei

36

18

19

25

7

6

62

49

8,8

8,4

C. glabrata

15

34

20

18

13

12

48

64

6,8

10,9

C. albicans

64

76

411

229

74

51

549

426

78

72

Всего

135

142

464

303

105

76

704

591

100

100

43  Микроорганизм (n) S,% SDD,%  R,% MIC50 MIC90

 Микроорганизм (n) S,% SDD,% R,% MIC50 MIC90

Микроорганизм (n) S,% SDD,% R,% MIC50 MIC90

В отношении ряда штаммов резистентность к флуконазолу составляет от 23% до 75%

S – susceptible, SDD – susceptible, dose-dependent, R-resistant strains

Исследование чувствительности возбудителей кандидоза к флуконазолу ARTEMIS DISK в России с 2003 по 2008 протеcтировано 10 652 штамма

A.V. Veselov1, N.N. Klimko2, G.A. Kliasova In Vitro Activity of Fluconazole and Voriconazole Against More Than 10000 Yeast Strains: Results of 5-years Prospective ARTEMIS Disk Study in Russia

44 A.V. Veselov1, N.N. Klimko2, G.A. Kliasova In Vitro Activity of

A.V. Veselov1, N.N. Klimko2, G.A. Kliasova In Vitro Activity of

Fluconazole and Voriconazole Against More Than 10000 Yeast Strains: Results of 5-years Prospective ARTEMIS Disk Study in Russia 2008

Активность флуконазола в отношении штаммов Candida особенно снижена в отделениях ОРИТ, онкогематологии и хирургических отделениях

Профиль отделения

Гематология/ онкология Терапевтический ОРИТ Общая терапия Урологическое Хирургический ОРИТ Хирургическое

958 554 4017 97 1003 636

78,7 90,1 90,6 85,6 76,2 73,5

18,7 6,7 6,4 13,4 20,7 22,9

Число штаммов

Чувств, %

Pезист,%

45 Выделение резистентных к флуконазолу видов кандид, в зависимости от

Выделение резистентных к флуконазолу видов кандид, в зависимости от

профиля отделений отделений ВОКБ №1 за 2013-2014 гг.

Вид кандид/отделение

Вид кандид/отделение

C. Krusei

C. Krusei

C. glabrata

C. glabrata

2013

2014

2013

2014

ОРИТ №4 (нейрохирургический профиль)

22

12

8

28

Пульмонология

19

20

14

13

ОРИТ №2 (гнойно-септический профиль)

3

1

3

7

ОРИТ 2 корпуса ( смешанный профиль)

4

1

1

1

46 Количество случаев кандидемии, вызванной флу-R видами кандид, в

Количество случаев кандидемии, вызванной флу-R видами кандид, в

отделениях высокого риска инвазивного кандидоза ВОКБ №1 за 2013 - 2014 гг.

Вид кандид/отделение

Вид кандид/отделение

C. Krusei

C. Krusei

C. glabrata

C. glabrata

2013

2014

2013

2014

ОРИТ №4 (нейрохирургический профиль)

2

-

2

17

Гнойная хирургия

2

1

1

-

ОРИТ №2 (гнойно-септический профиль)

2

1

1

1

Гематология

-

1

-

1

47 При инфекции вызванных C.Krusei и C. glabrata более высокие показатели

При инфекции вызванных C.Krusei и C. glabrata более высокие показатели

смертности

Анализ данных проводился в отношении 2019 пациентов детского и взрослого возраста с подтвержденным кандидозом из 23 Североамериканских центов, которые были включены в период между июлем 2004г. и мартом 2008г.

1. Horn DL, et al. Epidemiology and Outcomes of Candidemia in 2019 Patients: Data from the Prospective Antifungal Therapy Alliance Registry. Clin Infect Dis. 2009;48:1695-1703.

Slide 47

48 Задержка начала противогрибковой терапии увеличивает летальность

Задержка начала противогрибковой терапии увеличивает летальность

Ретроспективный анализ результатов терапии 157 пациентов с кандидозной инфекцией кровотока

Процент внутрибольничной летальности

Задержка начала противогрибковой терапии в часах

Morrell M, Fraser VJ and Kollef MH. Delaying the empiric treatment of Candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(9):3640-3645.

49 Диагностика инвазивного кандидоза, рекомендации ECCMID 20111

Диагностика инвазивного кандидоза, рекомендации ECCMID 20111

Диагностика основана на выявлении Candida spp. из крови и других в норме стерильных локусов.

Число посевов: 3 в сутки ( от 2-х до 4-х) Общий объем забираемой крови: – Дети <2 кг: 2-4 мл в сутки; от 2 до 12 кг: 6 мл; от 12 до 36 кг: 20 мл – Взрослые: не менее 60 мл в сутки (по 20 мл 3 раза) Особенности забора крови: образцы крови для посева брать последовательно из разных локусов Особенности метода: прямая венепункция (т.к при заборе крови из катетера может быть контаминация) Частота исследований: ежедневно при высоком риске кандидемии Период инкубации: не менее 5 дней Чувствительность диагностики: 50-70% (нейтропения, вид Candida)

Cornely OA et al. 21st ECCMID, 2011 http://www.escmid.org/escmid_library/online_lecture_library/eccmid/21st_eccmid27th_icc_2011_milan/educational_workshops_2011/

50 Инвазивный кандидоз в ОРИТ

Инвазивный кандидоз в ОРИТ

Факторы риска.(Российские национальные рекомендации «Диагностика и лечение микозов в ОРИТ» 2010 г.) факторы риска

перфорация или хирургия ЖКТ инфицированный панкреонекроз центральный венозный катетер антибиотики широкого спектра действия сахарный диабет полное парентеральное питание тяжелое состояние больного стероиды, иммуносупрессоры острая почечная недостаточность колонизация Candida spp. ? 2 локусов

51 Кому необходима профилактика и эмпирическая терапия в ОРИТ

Кому необходима профилактика и эмпирическая терапия в ОРИТ

2890 пациентов в ОРИТ (?4 дней) Частота развития кандидоза – 3% (88 пациентов) Наиболее часто Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия ИЛИ наличие ЦВК И как минимум 2 из следующих: полное парентеральное питание (дни 1-3) любой диализ (дни 1-3) обширное хирургическое вмешательство (дни -7-0) панкреатит (дни -7-0) применение стероидов (дни -7-3) иммуносупрессивные препараты (дни -7-0)

Ostrosky-Zeichner L., Sable C., Sobel J., et al. Multicenter retrospective development and validation of a clinical prediction rule for nosocomial invasive candidiasis in the intensive care setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:271-6.

52 Индекс Candida – оценка риска развития инвазивного кандидоза

Индекс Candida – оценка риска развития инвазивного кандидоза

1

1

1

2

Прогностический фактор:

Показатель риска

Хирургическое вмешательство

Колонизация ? 2 локусов

Полное парентеральное питание

Тяжелый сепсис

Leon C., Ruiz-Santana S., Saavedra P., et al. A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006; 34:730-7.

53 Алгоритм выбора противогрибкового препарата

Алгоритм выбора противогрибкового препарата

Веселов А.В. Эмпирическая терапия инвазивных кандидозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии: современное состояние проблемы. КМАХ. 2011. Т. 13, № 1.

54 Рекомендации МАКМАХ / ФАР / РАСХИ Лечение инвазивного кандидоза:

Рекомендации МАКМАХ / ФАР / РАСХИ Лечение инвазивного кандидоза:

Выбор противогрибкового препарата для лечения кандидемии и острого диссеминированного кандидоза в зависимости от тяжести состояния пациента

Состояние пациента средней тяжести или тяжёлое или недавнее применение азольных антимикотиков

Каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут (А)*

Состояние пациента стабильное, не было применения азольных антимикотиков

Флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й день, затем 6 мг/кг/сут (А)

Нейтропения

• Каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут (А) • вориконазол в/в 6 мг/сут в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг/сут в 2 введения или п/о 800 мг в 2 приёма в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2 приёма (А) • липидный комплекс амфотерицина В 3-5 мг/кг/сут (С)*

Вид возбудителя не определён

Каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут (А)*

1.Российские национальные рекомендации «Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии»/Ответственный редактор Климко Н.Н. – М.: Боргес, 2010.

55 Активность каспофунгина :

Активность каспофунгина :

Активность in vitro в отношении флу-, амфВ- резистентных видов кандид, активность против апергил (в отличии от других препаратов группы эхинокандинов) Отсутствие перекрестной резистентности с полиенами или азолами Отсутствие природной резистентности к изолятам видов рода Candida (у С. Parapsilosis отмечается повышенные МПК) Активность в биопленках

56 Особые клинические показания к применению каспофунгина

Особые клинические показания к применению каспофунгина

Эмпирическая терапия у нестабильных пациентов с фебрильной нейтропенией при подозрении на грибковую инфекцию (вызванную Candida или Aspergillus) Инвазивный кандидоз (включая кандидемию) у нестабильных пациентов с нейтропенией и без нее при невозможности удаления ЦВК (активен в биопленках) Инвазивный аспергиллез у пациентов, резистентных к стандартной терапии или не переносящих ее Инвазивный кандидоз, вызванный Флу-R штаммами кандид

«Резистентность возбудителей госпитальной инфекции в многопрофильном стационаре»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/rezistentnost-vozbuditelej-gospitalnoj-infektsii-v-mnogoprofilnom-statsionare-171849.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Инфекционные заболевания > Резистентность возбудителей госпитальной инфекции в многопрофильном стационаре