Медицинское образование
<<  Луганский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии На подвиге медицинской сестры  >>
Роль участковой медицинской сестры в профилактике и выявлении
Роль участковой медицинской сестры в профилактике и выявлении
Роль медицинской сестры
Роль медицинской сестры
Деятельность медицинских сестер — основа медицины
Деятельность медицинских сестер — основа медицины
Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в
Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в
Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в
Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в
Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в
Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в
Федеральные нормативные документы по выявлению больных туберкулезом 1
Федеральные нормативные документы по выявлению больных туберкулезом 1
Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в
Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания в
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания в
Методы выявления больных туберкулезом
Методы выявления больных туберкулезом
Туберкулинодиагностика – это диагностический тест для определения
Туберкулинодиагностика – это диагностический тест для определения
Цели массовой туберкулинодиагностики
Цели массовой туберкулинодиагностики
Предназначен для: Оценки активности туберкулезной инфекции Диагностики
Предназначен для: Оценки активности туберкулезной инфекции Диагностики
Группы риска, обследуемые с помощью Диаскинтеста в г. Москве (Приказ
Группы риска, обследуемые с помощью Диаскинтеста в г. Москве (Приказ
Флюорография - основной массовый метод выявления больных туберкулезом
Флюорография - основной массовый метод выявления больных туберкулезом
 Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:
 Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:
Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:
Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:
Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом
Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом
Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом
Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом
Ответственность медицинской сестры
Ответственность медицинской сестры
Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) -
Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) -
Обнаружение заразного больного туберкулезом в городе позволяет: Быстро
Обнаружение заразного больного туберкулезом в городе позволяет: Быстро
Выявление кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии мокроты
Выявление кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии мокроты
Выявление больных туберкулезом в учреждениях общей лечебной сети:
Выявление больных туберкулезом в учреждениях общей лечебной сети:
Раннее выявление заразных больных туберкулезом включает: Отбор больных
Раннее выявление заразных больных туберкулезом включает: Отбор больных
Показания к применению метода микроскопии (при наличии мокроты)
Показания к применению метода микроскопии (при наличии мокроты)
График сбора мокроты
График сбора мокроты
Сбор мокроты
Сбор мокроты
Сбор мокроты
Сбор мокроты
При работе с инфекционным материалом необходимо использовать
При работе с инфекционным материалом необходимо использовать
Хирургическая маска имеет крупные поры и не прилегает плотно к
Хирургическая маска имеет крупные поры и не прилегает плотно к
Контейнеры для сбора мокроты
Контейнеры для сбора мокроты
Как правильно собирать мокроту
Как правильно собирать мокроту
Виды диагностического материала
Виды диагностического материала
Хранение диагностического материала
Хранение диагностического материала
Основная медицинская документация лабораторий, работающих с КУМ и МБТ
Основная медицинская документация лабораторий, работающих с КУМ и МБТ
Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез
Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез
Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез (№
Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез (№
При кабине (комнате) для сбора мокроты ведется форма № 04-1-ТБ/у
При кабине (комнате) для сбора мокроты ведется форма № 04-1-ТБ/у
Ответственность
Ответственность
Самое лучшее средство безопасности для медицинского работника,
Самое лучшее средство безопасности для медицинского работника,
Наш девиз:
Наш девиз:
Благодарю за внимание
Благодарю за внимание

Презентация: «Роль участковой медицинской сестры в профилактике и выявлении туберкулеза». Автор: Владелец. Файл: «Роль участковой медицинской сестры в профилактике и выявлении туберкулеза.ppt». Размер zip-архива: 5780 КБ.

Роль участковой медицинской сестры в профилактике и выявлении туберкулеза

содержание презентации «Роль участковой медицинской сестры в профилактике и выявлении туберкулеза.ppt»
СлайдТекст
1 Роль участковой медицинской сестры в профилактике и выявлении

Роль участковой медицинской сестры в профилактике и выявлении

туберкулеза

Афанасьева Р.Р., заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической работе ГКУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ

2 Роль медицинской сестры

Роль медицинской сестры

Медицинская сестра является одной из ключевых фигур на всех этапах реализации программ борьбы с туберкулезом, в решении различных медицинских или социальных аспектов профилактики, лечения, ухода и поддержки пациентов.

3 Деятельность медицинских сестер — основа медицины

Деятельность медицинских сестер — основа медицины

Необходимо пересмотреть и по достоинству оценить роль медицинской сестры. Медицинская сестра не менее важное действующее лицо в системе здравоохранения, чем врач, ведь какое бы лечение он не назначил, без грамотного выполнения всех его назначений результата не будет. Медицинская сестра не просто помощник врача, а его полноправный партнер.

4 Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в

Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в

учреждениях общей лечебной сети

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11 мая 2007 г. № 324 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры участковой на терапевтическом участке» Основные учетные медицинские документы: Дневник учета работы медицинской сестры участковой (форма № 039/у-1-06) Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-04) Паспорт врачебного участка (форма № 030/у-тер) Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у-04)

5 Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в

Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в

учреждениях общей лечебной сети

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11 мая 2007 г. № 324 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры участковой на терапевтическом участке» Основные критерии: Увеличение числа посещений прикрепленного населения ЛПУ с профилактической целью; Полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением; Стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому от туберкулеза; Стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера – туберкулез: Число вновь выявленных больных

6 Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в

Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в

учреждениях общей лечебной сети

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11 мая 2007 г. № 324 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры участковой на терапевтическом участке» Полнота охвата флюорографическим обследованием лиц – более 90% от числа подлежащих обследования; Полнота охвата бактериоскопическим обследование – более 90% от числа подлежащих обследованию; Отсутствие повторных случаев заболевания у контактных лиц в очагах активного туберкулеза; Отсутствие запущенных случаев заболевания туберкулезом.

7 Федеральные нормативные документы по выявлению больных туберкулезом 1

Федеральные нормативные документы по выявлению больных туберкулезом 1

Постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» Утверждены порядок и сроки профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза. 2. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза» СП устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно - профилактических, санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения. 3. Приказ Минздрава России от 02 октября 2006 года № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии» 4. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 932н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

8 Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в

Нормативно-правовые основы, регламентирующие выявление туберкулеза в

учреждениях общей лечебной сети

5. Приказ Минздравсоцразвития России от 19 апреля 2007 г. N282 "Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового»: «При оценке эффективности работы врачей-терапевтов участковых рекомендуется использовать следующие критерии деятельности врача-терапевта участкового… стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому… при туберкулезе». 6. Методические рекомендации № 5589-РХ от 20 июля 2007 г. "Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях". 7. Методические рекомендации «Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико- санитарной помощи», утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, разработанные ФГУ «ЦНИИОИЗ», Москва 2006. В методических рекомендациях представлена система организационных мероприятий по целенаправленному отбору, привлечению к обследованию и собственно обследование определенных групп населения.

9 Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания в

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания в

учреждениях ОЛС

10 Методы выявления больных туберкулезом

Методы выявления больных туберкулезом

Сбор жалоб и анамнез Физикальное обследование пациентов Туберкулинодиагностика ДИАСКИНТЕСТ® – кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) Ежегодный охват населения профилактическими обследованиями должен быть не менее 75% от проживающих на территории

11 Туберкулинодиагностика – это диагностический тест для определения

Туберкулинодиагностика – это диагностический тест для определения

специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза. Ежегодный охват туберкулинодиагностикой детей в возрасте до 18 лет – не менее 99 % Применяется при массовых обследованиях населения на туберкулёз (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.03 г., Приложение № 4

12 Цели массовой туберкулинодиагностики

Цели массовой туберкулинодиагностики

выявление лиц, впервые инфицированных МБТ; выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; отбор контингентов для противотуберкулёзной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в род. доме и для ревакцинации вакциной БЦЖ; ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков; определение эпидемиологических показателей по туберкулёзу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ); При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении.

13 Предназначен для: Оценки активности туберкулезной инфекции Диагностики

Предназначен для: Оценки активности туберкулезной инфекции Диагностики

и дифференциальной диагностики туберкулеза Дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии Контроля за эффективностью лечения

Приказ Минздравсоцразвития России от 29.10.2009 г. №855 и Приказ ДЗМ №584 от 27.06.2012

Применение кожной пробы с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2 мкг в 0,1 мл раствора для внутривенного введения (Диаскинтест®) для идентификации туберкулезной инфекции и диспансерного наблюдения в противотуберкулезных учреждениях

14 Группы риска, обследуемые с помощью Диаскинтеста в г. Москве (Приказ

Группы риска, обследуемые с помощью Диаскинтеста в г. Москве (Приказ

ДЗМ от 27.06. 2012 г. № 584)

ВИЧ-инфицированные Лица, принимающие иммуносупрессорные препараты Перед назначением генно-инженерных биологических препаратов Больные туберкулезом при переводе из I и II групп диспансерного учета в III группу, а также при снятии с учета Лица из контакта с больными туберкулезом – 1 раз в год Иностранные граждане и лица без гражданства для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу

15 Флюорография - основной массовый метод выявления больных туберкулезом

Флюорография - основной массовый метод выявления больных туберкулезом

у населения старше 15 лет

16  Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

 Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

работники родильных домов (отделений); лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулёзной инфекции; лица, снятые с диспансерного учёта в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулёзных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учёта; лица, перенёсшие туберкулёз и имеющие остаточные изменения в лёгких, - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; ВИЧ-инфицированные; пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях; лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения;

17 Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

- Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; - больные сахарным диабетом: - лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию; - лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом: безработные; без определённого места жительства; мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определённого места жительства и занятий; - лица, работающие: в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков; в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

18 Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом

Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом

флюорографии

1. Дефекты планирования, когда составляется план осмотра населения не от численности приписного населения, проживающего на прикрепленной территории, а от подлежащих к обследованию. 2. Ежегодное обследование одного и того же контингента, что приводит к накоплению числа лиц, не обследованных 2 года и более. Индикатор: не обследованных 2 и более года должно быть менее 5%.

19 Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом

Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом

флюорографии

3. Отсутствие централизованной картотеки в поликлиниках приводит к дефектам подсчета данных на терапевтических участках. 4. Дефекты вызова на дообследование лиц, прошедших флюорографию, у которых выявлена патология в легких. В ряде мест не вызывается на дообследование более 20% лиц с легочной патологией (индикатор - менее 1%). Не везде вызовы на дообследование фиксируются в соответствующих журналах, либо в них отсутствуют сведения о заключительном диагнозе у пациента.

20 Ответственность медицинской сестры

Ответственность медицинской сестры

Организация и проведение качественного забора образцов мокроты, доставка в лабораторию в соответствии с правилами Организация и выполнение правильного ведения учетно-отчетной документации Обеспечение сан-эпид режима лечебных учреждений и безопасности медицинских манипуляций Санитарно-просветительская деятельность. Организация и проведение обучения пациентов

21 Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) -

Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) -

основной метод выявления заразных больных туберкулезом и подтверждения диагноза туберкулеза

22 Обнаружение заразного больного туберкулезом в городе позволяет: Быстро

Обнаружение заразного больного туберкулезом в городе позволяет: Быстро

ограничить очаг инфекции Провести санитарные мероприятия Предотвратить инфицирование окружающих больных и мед. персонала Своевременно начать лечение и вылечить больного

23 Выявление кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии мокроты

Выявление кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии мокроты

при окраски по Циль-Нильсену

24 Выявление больных туберкулезом в учреждениях общей лечебной сети:

Выявление больных туберкулезом в учреждениях общей лечебной сети:

Пациент с жалобами, подозрительными на туберкулез, и кашлем приходит к терапевту, пульмонологу, хирургу или любому другому врачу Все порядки и стандарты обследования больных с заболеваниями легких включают трехкратное исследование мокроты на КУМ Приказами Минздрава России микроскопические исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии были включены в перечень обязательных исследований, проводимых в клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений общей лечебной сети.

25 Раннее выявление заразных больных туберкулезом включает: Отбор больных

Раннее выявление заразных больных туберкулезом включает: Отбор больных

для исследования Качественный, контролируемый сбор мокроты в специальном месте Наличие клинико-диагностической лаборатории Наличие системы качества лабораторных исследований Обеспечение безопасности работ в клинико-диагностических лабораториях

26 Показания к применению метода микроскопии (при наличии мокроты)

Показания к применению метода микроскопии (при наличии мокроты)

Лица с симптомами, подозрительными на туберкулез; Больные кашляющие более 3-х недель; Лица с длительной субфебрильной температурой; Больные с болями в грудной клетке и кровохарканьем; Лица с хроническими заболеваниями органов дыхания; Все больные с воспалительными заболеваниями легочной ткани; Пациенты пульмонологического профиля с целью дифференциальной диагностики; Лица, вызванные на до обследование в флюорографический кабинет; Плановое обследование не транспортабельных лиц (инвалидов); Активное обследование групп риска, при контактах с больным туберкулезом, выделяющих КУМ;

27 График сбора мокроты

График сбора мокроты

Сбор первого образца мокроты Первый образец мокроты собирается под наблюдением медицинского работника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день. Сбор второго образца мокроты Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю мокроту дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть написан номер образца (1,2 или 3), который сдал пациент в рамках одного исследования. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести собранный образец в медицинское учреждение ответственному за сбор материала медицинскому работнику. Сбор третьего образца мокроты Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медицинского работника он должен собрать третий образец. В условиях стационара собирают три образца мокроты в течении трех дней, утром до приема пищи.

28 Сбор мокроты

Сбор мокроты

Проводится в специально отведенном хорошо вентилируемом помещении, специальные кабинки или на открытом воздухе;

29 Сбор мокроты

Сбор мокроты

Сбор мокроты проводится под контролем медицинского работника медицинский работник должен быть в респираторе и стоять с боку от больного или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты поток воздуха должен быть направлен от медработника к пациенту никогда не стойте перед кашляющим больным!

30 При работе с инфекционным материалом необходимо использовать

При работе с инфекционным материалом необходимо использовать

респираторы

Использование масок возможно при выполнении приготовления навесок и растворов красителей.

31 Хирургическая маска имеет крупные поры и не прилегает плотно к

Хирургическая маска имеет крупные поры и не прилегает плотно к

поверхности лица

32 Контейнеры для сбора мокроты

Контейнеры для сбора мокроты

33 Как правильно собирать мокроту

Как правильно собирать мокроту

Контейнер для сбора мокроты стерилен и открывать его можно только при сплевывании мокроты. После того как мокрота попала в контейнер, его надо плотно закрыть крышкой. Номер образца пишется на боковой стенке контейнера. Нельзя писать номер на крышке контейнера. Хранить контейнеры с собранной мокротой надо в специально отведенном, желательно прохладном месте, а перевозить в специальных плотно закрытых биксах. Если вместо мокроты собрана слюна, сбор мокроты следует повторить. Накануне вечером, перед сбором утреннего образца мокроты, необходимо почистить зубы и собрать образец мокроты утром, до утреннего туалета и приема пищи.

34 Виды диагностического материала

Виды диагностического материала

Мокрота (сбор мокроты при аэрозольной ингаляции требует обязательной маркировки на флаконе); промывные воды бронхов (при отсутствии мокроты и невозможности проведения ингаляции); промывные воды желудка (преимущественно берутся у детей); моча (при мочеполовом туберкулезе); спинномозговая, плевральная жидкость, кровь, гной и другой материал исследуется при внелегочных формах туберкулеза ;

35 Хранение диагностического материала

Хранение диагностического материала

Хранение при комнатной температуре не более 12-24 часов; Хранение в холодильнике (без консерванта) не более 36 часов; Хранение с использованием консерванта от 3 до 7 дней; Замораживание материала (при размораживание не допускать повторного замораживания);

36 Основная медицинская документация лабораторий, работающих с КУМ и МБТ

Основная медицинская документация лабораторий, работающих с КУМ и МБТ

Приказ № 690 от 02 октября 2006 года «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии» № 05-ТБ/у «Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез» № 04-1-ТБ/у «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» № 04-2 ТБ/у «Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез № 04-ТБ/у «Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез»

37 Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез

Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез

(№ 05-ТБ/у)

38 Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез (№

Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез (№

04-ТБ/у)

39 При кабине (комнате) для сбора мокроты ведется форма № 04-1-ТБ/у

При кабине (комнате) для сбора мокроты ведется форма № 04-1-ТБ/у

«Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез»

40 Ответственность

Ответственность

Все медицинские работники, в обязанности которых входит диагностика и выявление больных туберкулезом, должны помнить о том, что они не только оказывают медицинскую помощь отдельному больному, но и выполняют важную функцию общественного здравоохранения, которая возлагает на них высокую ответственность перед обществом.

41 Самое лучшее средство безопасности для медицинского работника,

Самое лучшее средство безопасности для медицинского работника,

пациента и общества – это правильные грамотные действия в управлении инфекцией и, в первую очередь, - излечении заразных больных...

42 Наш девиз:

Наш девиз:

Лечить нетерпеливых – терпеливо, стеснительных – заботливо, раздражительных – предупредительно, обидчивых – тактично, грубых – выдержанно, щепетильных – деликатно…

Богородская Е.М., 2008 г.

43 Благодарю за внимание

Благодарю за внимание

«Роль участковой медицинской сестры в профилактике и выявлении туберкулеза»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/rol-uchastkovoj-meditsinskoj-sestry-v-profilaktike-i-vyjavlenii-tuberkuleza-83670.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Медицинское образование > Роль участковой медицинской сестры в профилактике и выявлении туберкулеза