Заболевания дыхания
<<  Как уменьшить вес в 2007 Для начальной школы вызов врача 03  >>
Общие подходы к диагностике и лечению острого коронарного синдрома
Общие подходы к диагностике и лечению острого коронарного синдрома
Обострения КБС
Обострения КБС
Обострения КБС
Обострения КБС
Обострения КБС
Обострения КБС
Патофизиологические основания лечения острых коронарных синдромов
Патофизиологические основания лечения острых коронарных синдромов
Особенности ведения больных острым коронарным синдромом без стойких
Особенности ведения больных острым коронарным синдромом без стойких
Стратификация риска при ОКС без
Стратификация риска при ОКС без
Стратификация риска при ОКС без
Стратификация риска при ОКС без
Аспирин при ОКС без
Аспирин при ОКС без
Клопидогрел как альтернатива аспирину при ОКС без
Клопидогрел как альтернатива аспирину при ОКС без
Гепарин при ОКС без
Гепарин при ОКС без
Подбор лечебной дозы нефракционированного гепарина при ОКС без
Подбор лечебной дозы нефракционированного гепарина при ОКС без
Дозы НМГ при ОКС без
Дозы НМГ при ОКС без
Какой гепарин предпочесть при ОКС без
Какой гепарин предпочесть при ОКС без
Какой гепарин предпочесть при ОКС без
Какой гепарин предпочесть при ОКС без
Клопидогрел в добавление к аспирину при ОКС без
Клопидогрел в добавление к аспирину при ОКС без
Подходы к ведению больных ОКС без
Подходы к ведению больных ОКС без
Антитромботические препараты при раннем инвазивном лечении ОКС без
Антитромботические препараты при раннем инвазивном лечении ОКС без
<8 ч
<8 ч
ЭКГ в 12-ти отведениях
ЭКГ в 12-ти отведениях
Нет долго сохраняющихся
Нет долго сохраняющихся
Особенности ведения больных острым коронарным синдромом со стойкими
Особенности ведения больных острым коронарным синдромом со стойкими
Аспирин при инфаркте миокарда Современные рекомендации
Аспирин при инфаркте миокарда Современные рекомендации
Новые показания к клопидогрелу
Новые показания к клопидогрелу
Целесообразность тромболитической терапии
Целесообразность тромболитической терапии
Догоспитальный тромболизис при ИМ с
Догоспитальный тромболизис при ИМ с
Медикаментозная реканализация коронарной артерии при ИМ с
Медикаментозная реканализация коронарной артерии при ИМ с
НФГ и тромболитическая терапия ИМ c
НФГ и тромболитическая терапия ИМ c
Подходы к реканализации коронарной артерии при ИМ с
Подходы к реканализации коронарной артерии при ИМ с
Инвазивная реканализация коронарной артерии при ИМ с
Инвазивная реканализация коронарной артерии при ИМ с
Реперфузионная терапия при ИМ с
Реперфузионная терапия при ИМ с
Стойкие
Стойкие
Гепарин при ИМ
Гепарин при ИМ
Противопоказания к антиагрегантам
Противопоказания к антиагрегантам
Противопоказания к гепарину
Противопоказания к гепарину
Противопоказания к фибринолитикам
Противопоказания к фибринолитикам
Противопоказания к фибринолитикам
Противопоказания к фибринолитикам
Предупреждение желудочно-кишечных кровотечений при применении аспирина
Предупреждение желудочно-кишечных кровотечений при применении аспирина
Устранение симптомов, и профилактика осложнений острого коронарного
Устранение симптомов, и профилактика осложнений острого коронарного
+
+
Лечение ОКС
Лечение ОКС
Лечение ОКС
Лечение ОКС
Бета-адреноблокаторы при ИМ с
Бета-адреноблокаторы при ИМ с
Смертность за 6-48 мес
Смертность за 6-48 мес
Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда Рекомендации Европейского и
Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда Рекомендации Европейского и
ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда
ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда
ИАПФ при инфаркте миокарда
ИАПФ при инфаркте миокарда
Нитраты при острых коронарных синдромах Рекомендации Европейского и
Нитраты при острых коронарных синдромах Рекомендации Европейского и
ОКС
ОКС
Лечение основных осложнений острого коронарного синдрома
Лечение основных осложнений острого коронарного синдрома
Раннее лечение острой сердечной недостаточности
Раннее лечение острой сердечной недостаточности
Рекомендации АКК/ААС по лечению ИМ с
Рекомендации АКК/ААС по лечению ИМ с
Сад >100
Сад >100
Выживаемость больных
Выживаемость больных
Современные рекомендации по сердечно-легочной реанимации
Современные рекомендации по сердечно-легочной реанимации
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Eвропейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Eвропейская” точка
Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка
Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка
Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка
Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка
Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка
Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка
Подходы к неотложному устранению аритмий
Подходы к неотложному устранению аритмий
Алгоритм лечения брадикардии (“Европейская” точка зрения)
Алгоритм лечения брадикардии (“Европейская” точка зрения)
Алгоритм лечения тахикардии с пульсом (“Европейская” точка зрения)
Алгоритм лечения тахикардии с пульсом (“Европейская” точка зрения)
Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен (“Европейская” точка
Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен (“Европейская” точка
Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен (“Европейская” точка
Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен (“Европейская” точка
Что не следует рутинно использовать при обострении КБС
Что не следует рутинно использовать при обострении КБС

Презентация: «Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда». Автор: Yavelov. Файл: «Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда.ppt». Размер zip-архива: 257 КБ.

Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда

содержание презентации «Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда.ppt»
СлайдТекст
1 Общие подходы к диагностике и лечению острого коронарного синдрома

Общие подходы к диагностике и лечению острого коронарного синдрома

2 Обострения КБС

Обострения КБС

Определение

Острый коронарный синдром (острые коронарные синдромы)

Любая группа клинических признаков, свидетельствующих о недавнем обострении заболевания, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию

3 Обострения КБС

Обострения КБС

Клинические варианты (1)

“Первичная” нестабильная стенокардия

“Вторичная” нестабильная стенокардия

Разрыв “ранимой” атеросклеротической бляшки

Спазм коронарной артерии

? Потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах

? Доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах

Нет явных факторов, способствующих появлению/усугублению ишемии миокарда

Есть факторы, способствующие появлению/усугублению ишемии миокарда ? АД тахиаритмия декомпенсация СН гипертермия анемия гипоксемия

Circulation 2000; 102: 118-22, с изменениями

4 Обострения КБС

Обострения КБС

Клинические варианты (2)

Тяжесть и время последнего появления симптомов, предположительно связанных с острой ишемией миокарда

Подозрение на ИМ

“Острая” нестабильная стенокардия

“Подострая” нестабильная стенокардия

Затяжной (>15-20 мин) в покое

При минимальной нагрузке или в покое, в ближайшие 48 часов

При минимальной нагрузке или в покое, в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов

Появление или менее выраженное утяжеление в предшествующий месяц, при минимальной нагрузке и в покое не было

Circulation 2000; 102: 118-22, с изменениями

5 Патофизиологические основания лечения острых коронарных синдромов

Патофизиологические основания лечения острых коронарных синдромов

Острый коронарный синдром без ? ST на ЭКГ

нестабильная стенокардия ИМ без ? ST на ЭКГ

Острый коронарный синдром c ? ST на ЭКГ

ИМ с ? ST на ЭКГ

P.Theroux, XX Конгресс ЕКО, Вена, 1998

6 Особенности ведения больных острым коронарным синдромом без стойких

Особенности ведения больных острым коронарным синдромом без стойких

ST на ЭКГ

7 Стратификация риска при ОКС без

Стратификация риска при ОКС без

ST

Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ?ST (оценивается при поступлении и наблюдении в ближайшие 6-12 ч)

Низкий

Высокий

Возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) ранняя постинфарктная стенокардия ? сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) сахарный диабет нестабильность гемодинамики серьезные аритмии

За время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST не ? маркеры некроза миокарда нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40

8 Стратификация риска при ОКС без

Стратификация риска при ОКС без

ST

Индекс риска TIMI

0-2 = низкий риск

3-4 = умеренный риск

5-7 = высокий риск

* семейный анамнез, АГ, гиперхолестеринемия, диабет, продолжение курения

Факторы риска смерти, ИМ или неотложной реваскуляризация миокарда в связи с возобновлением тяжелой стенокардии в ближайшие 2 нед

Возраст ?65 лет

?3 факторов риска ИБС*

Стенозы ?50% в коронарных артериях

Смещение сегмента ST на ЭКГ при поступлении**

?2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч

Использование аспирина в предшествующие 7 сут

? Уровень маркеров некроза миокарда в крови&

** ?0,05-0,1 мВ

& МВ КФК и/или сердечный тропонин

JAMA 2000; 284: 835-42

9 Аспирин при ОКС без

Аспирин при ОКС без

ST Современные рекомендации

Начальная доза*

Длительное применение

Класс

Европейское кардиологическое общество, ОКС без ? ST (2002 г.)

75-150 ?100 с клопидогрелом

75-150 ?100 с клопидогрелом

I (а)

Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ОКС без ? ST (2002 г.)

162-325

75-160

I (а)

Российские рекомендации, ОКС без ? ST (2004 г.)

250-500

75-325, затем 75-160 (150)

-

Европейское кардиологическое общество, антиагреганты (2004 г.)

160-300

75-100

I (а)

Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.)

160-325

75-162

I (а)

* Разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой (в/в 250 мг, в свечах 300 мг)

Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: 166-81. Кардиология 2004, приложение.

10 Клопидогрел как альтернатива аспирину при ОКС без

Клопидогрел как альтернатива аспирину при ОКС без

ST. Современные рекомендации

Клопидогрел (первая доза 300 мг, затем 75 мг 1 р/сут) при аллергии к аспирину

Класс

Европейское кардиологическое общество, ОКС без ? ST (2002 г.)

I (а)

Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ОКС без ? ST (2002 г.)

I (а)

Американская коллегия торакальных врачей, ОКС без ? ST (2004 г.)

I (а)

Российские рекомендации, ОКС без ? ST (2004 г.)

Может быть рекомендован

Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение.

11 Гепарин при ОКС без

Гепарин при ОКС без

ST на ЭКГ

48-72 ч от боли

Наблюдение 6-12 часов

В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ

Высокий риск тромботических осложнений ? ST ? сердечный тропонин …

Нет признаков высокого риска тромботических осложнений нет ? ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 часов)

Введение от 2 до 8 суток (по решению врача)

Отмена гепарина

Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Кардиология 2004, приложение.

12 Подбор лечебной дозы нефракционированного гепарина при ОКС без

Подбор лечебной дозы нефракционированного гепарина при ОКС без

ST

Первое введение в/в болюсно 60-80 ЕД/кг (макс. 5000 ЕД) Начало постоянной в/в инфузии 12-18 ЕД/кг/ч (макс. 1250 ЕД/ч) Определение АЧТВ через 6 ч после начала введения Изменение дозы в зависимости от достигнутого АЧТВ Измерение АЧТВ через 6 ч после каждого изменения дозы Измерение АЧТВ 1 раз в 24 ч, когда при 2-х последовательных определениях оно находится в терапевтическом диапазоне: ? в 1,5-2,5 раза выше нормального (контрольного) для данной лаборатории

Кардиология 2004, приложение

13 Дозы НМГ при ОКС без

Дозы НМГ при ОКС без

ST

Препарат

Доза

Эноксапарин

± В/в болюс 30 мг, затем п/к 1 мг/кг каждые 12 ч

Надропарин

в/в болюс 86 МЕ/кг, затем п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч

Дальтепарин

п/к 120 МЕ/кг (максимально 10000 МЕ) каждые 12 ч

“Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при ОКС без подъемов ST ... в которых была продемонстрирована их эффективность” Российские рекомендации по лечению ОКС без ? ST (2001, 2004 гг.)

Кардиология 2004, приложение

14 Какой гепарин предпочесть при ОКС без

Какой гепарин предпочесть при ОКС без

ST?

Эноксапарин предпочтительнее нефракционированного гепарина для уменьшения частоты ишемических осложнений класс IIa (А) [Американские КК/АС, 2002 г.] класс I (C) [Eвропейское кардиологическое общество, 2005 г.]

Эноксапарин предпочтительнее нефракционированного гепарина для уменьшения частоты ишемических осложнений класс IIa (А) [Американские КК/АС, 2002 г.] класс I (C) [Eвропейское кардиологическое общество, 2005 г.]

У больных высокого риска

Затяжной приступ в покое <24 ч + ? ST на ЭКГ ? маркеры некроза миокарда индекс TIMI ?3

Если нет выраженной почечной недостаточности

Креатинин <200-260 мкмоль/л клиренс креатинина ?30 мл/мин

Наиболее очевидно при медикаментозном лечении в ранние сроки заболевания

приемлемо при ЧКВ нежелательно при коронарном шунтировании

Circulation 2002; 106: 893-1900. Eur Heart J 2005; 26: 804-47

15 Какой гепарин предпочесть при ОКС без

Какой гепарин предпочесть при ОКС без

ST?

Особенности низкомолекулярных гепаринов

Нефракционированный гепарин предпочтителен

Долго действуют нет полноценного антидота нет доступного способа контроля

нужен краткосрочный легко устранимый эффект (за 24 ч до крупной операции, родов) очень раннее ЧКВ (НМГ не изучены) нужен коагулологический контроль за низкомолекулярным гепарином и нет возможности определить анти-Ха активность в крови клиренс креатинина <30 мл/мин патологическое ожирение (вес >150 кг, ИМТ >50 кг/м2) беременность

16 Клопидогрел в добавление к аспирину при ОКС без

Клопидогрел в добавление к аспирину при ОКС без

ST. Современные рекомендации

Клопидогрел (первая доза 300 мг, затем 75 мг/сут) как можно раньше

Длительность

Класс

Европейское кардиологическое общество (2002 г.)

Минимум 9 мес возможно 12 мес

I (в)

Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца (2002 г.)

Минимум 1 мес до 9 мес

I (а) i (в)

Российские рекомендации (2004 г.)

Примерно 1 год

-

Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.)

9-12 мес

I (а)

Европейское кардиологическое общество, ЧКВ (2005 г.)

9-12 мес

I (в)

Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2005; 26: 804-47

17 Подходы к ведению больных ОКС без

Подходы к ведению больных ОКС без

ST

Коронарная ангиография всем (“поголовно”) в первые 48 ч (ранний инвазивный) после нескольких дней аспирина и гепарина (отсроченный инвазивный)

Инвазивный

Ранний консервативный (избирательный инвазивный)

Неинвазивный

Коронарная ангиография только по показаниям возобновляющаяся ишемия (“спонтанно”, в пробах) тяжелые осложнения

Реваскуляризация, если есть значимые стенозы (способ зависит от коронарной анатомии) ангиопластика/стент (как правило сразу или в ближайшие сутки) коронарное шунтирование (обычно через несколько дней)

18 Антитромботические препараты при раннем инвазивном лечении ОКС без

Антитромботические препараты при раннем инвазивном лечении ОКС без

ST

Аспирин

Клопидогрел

БГП IIb/IIIa абциксимаб, тирофибан, эптифибатид

Гепарин

Разжевать 160-325 мг

если в ближайшие 5-7 суток не будет КШ внутрь 300 мг внутрь 600 мг, если стент в ближайшие часы (?)

в/в до, во время и после ЧКВ у больных с ? тропонином

в/в НФГ под контролем АЧТВ до процедуры, под контролем АВС во время ЧКВ или эноксапарин, если в ближайшие 24 ч не будет КШ (в США)

19 <8 ч

<8 ч

8-12 ч

Эноксапарин при ЧКВ в ранние сроки ОКС без ? ST

Использовать тот гепарин [нефракционированный, эноксапарин], с которого начато лечение

Время после последней п/к инъекции эноксапарина 1 мг/кг

ЧКВ без дополнительного гепарина

В/в эноксапарин 0,3 мг/кг перед процедурой

www.acc.org

20 ЭКГ в 12-ти отведениях

ЭКГ в 12-ти отведениях

Нет долго сохраняющихся ? ST

Наблюдение 6-12 часов

Высокий риск

Низкий риск

Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в свечах) Клопидогрел 300 внутрь (если в ближайшие 5-7 сут не планируется КШ) Гепарин (НМГ или НФГ) Бета-адреноблокаторы, нитраты при показаниях

“Спонтанная” ишемия Тяжелая ишемия

Отмена гепарина Нагрузочная проба

Продолжить гепарин

Блокаторы ГП IIb/IIIa

Коронарография

Eur heart J 2002; 23: 1809-40, с изменениями

21 Нет долго сохраняющихся

Нет долго сохраняющихся

ST

ЭКГ в 12-ти отведениях

Ранняя инвазивная стратегия (КАГ ?ЧКВ в первые 24-36 ч)

Консервативная и отсроченная инвазивная стратегия

Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в свечах) Бета-адреноблокаторы, нитраты при показаниях

НФГ или эноксапарин (США) клопидогрел* 300 или 600(?) мг блокатор ГП IIb/IIIa при высоком риске: абциксимаб, тирофибан, эптифибатид

НФГ или НМГ (надропарин, далтепарин, эноксапарин) клопидогрел* 300 мг рассмотреть блокаторы ГП IIb/IIIa при высоком риске (США): тирофибан, эптифибатид

Аспирин 75-100, клопидогрел 75 (3-12 месяцев), бета-адреноблокатор Гепарин 2-8 сут или до раннего ЧКВ у больных высокого риска

* если в ближайшие 5-7 сут не планируется КШ

Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: S87-S96, с изменениями

22 Особенности ведения больных острым коронарным синдромом со стойкими

Особенности ведения больных острым коронарным синдромом со стойкими

ST на ЭКГ

23 Аспирин при инфаркте миокарда Современные рекомендации

Аспирин при инфаркте миокарда Современные рекомендации

Начальная доза*

Длительное применение

Класс

Европейское кардиологическое общество, ОКС с ? ST (2003 г.)

150-325

75-160

I (а)

Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ИМ с ? ST (2004 г.)

162-325

75-162

I (а)

Европейское кардиологическое общество, антиагреганты (2004 г.)

160-300

75-100

I (а)

Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.)

160-325

75-162

I (а)

* Разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой (в/в 250 мг, в свечах 300 мг)

Eur Heart J 2003; 24: 28-66. Chest 2004; 126: 549S-575S. Eur Heart J 2004; 25: 166-81. JACC 2004; 44: 671-719.

24 Новые показания к клопидогрелу

Новые показания к клопидогрелу

Одобрены FDA в августе 2006 г. (www.fda.gov)

У больных ИМ с ? ST было показано, что клопидогрел снижает общею смертность и сумму случаев смерти, рецидива ИМ и инсульта. Есть ли такое преимущество при первичной ангиопластике, не ясно.

Рекомендуемая доза 75 мг/сут в сочетании с аспирином, при выполнении тромболитической терапии и без нее. Клопидогрел можно начинать с нагрузочной дозы (300 мг) и без нее.

25 Целесообразность тромболитической терапии

Целесообразность тромболитической терапии

Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ (2003-2004 гг.)

Определенно нужна

Не нужна, может быть опасна

Боль (дискомфорт) длительностью до 12 ч в сочетании со [стойкими] подъемами сегмента ST ?0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ или остро возникшей (предположительно остро возникшей) блокадой [левой] ножки пучка Гиса

ИМ, не сопровождающийся появлением стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, а также при отсутствии заднего ИМ или (предположительно) остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса

Eur Heart J 2003; 24: 28-66, JACC 2004; 44: 671-719

26 Догоспитальный тромболизис при ИМ с

Догоспитальный тромболизис при ИМ с

ST <4-6 ч

Мета-анализ проведенных исследований

Среднее время до тромболизиса 104 мин vs 162 мин (р=0,007)

Госпитальная летальность

Всего

n=6434

? Риска 17%

(2-30%)

Догосп. ТЛ лучше

Догосп. ТЛ хуже

?16 спасенных на каждую 1000 леченных

Р для гетерогенности 0,90

rt-PA

MITI

n=360

APSAC

EMIP

n=5469

APSAC

GREAT

n=311

rt-PA

Roth

n=90

Schofer

n=78

Урокиназа

APSAC

Castaigne

n=100

JAMA 2000; 283: 2686-92

1993 г.

1993 г.

1991 г.

1990 г.

1990 г.

1989 г.

27 Медикаментозная реканализация коронарной артерии при ИМ с

Медикаментозная реканализация коронарной артерии при ИМ с

ST

Фибринолитик

Доза

Эффективность / Безопасность

Гепарин

Стрептокиназа

В/в 1,5 млн. за 30-60 мин

?

Алтеплаза

В/в 90 мин, доза по весу

> Стрептокиназы, но > внутричерепных кровотечений

+

Тенектеплаза

В/в 5-10 сек, доза по весу

= Алтеплазе и < крупных кровотечений

+

28 НФГ и тромболитическая терапия ИМ c

НФГ и тромболитическая терапия ИМ c

ST

Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ (2003-2004 гг.)

В сочетании с алтеплазой и ее производными должен применяться НФГ в течение 24-48 ч в дозе, подобранной по весу, с ранней и частой коррекцией дозы в зависимости от АЧТВ. В сочетании со стрептокиназой гепарин не обязателен (optional).

В/в болюс 60 ЕД/кг (не более 4000 ЕД), затем инфузия12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), поддерживая АЧТВ 50-70 сек [в 1,5-2 раза выше нормального] с контролем через 3, 6, 12 и 24 ч

Eur Heart J 2003; 24: 28-66; www.acc.org

29 Подходы к реканализации коронарной артерии при ИМ с

Подходы к реканализации коронарной артерии при ИМ с

ST

Фибринолитик догоспитально

Фибринолитик в стационаре

“Первичное” (primary) ЧКВ

Транспортировка в “опытный” инвазивный центр

Транспортировка в стационар

Транспортировка в стационар

30 Инвазивная реканализация коронарной артерии при ИМ с

Инвазивная реканализация коронарной артерии при ИМ с

ST

Фибринолитик и/или БР IIb/IIIa

Фибринолитик

“Спасающее” (rescue) ЧКВ

“Первичное” (primary) ЧКВ

“Подготовленное” (facilitated) ЧКВ

Нет неинвазивных признаков реперфузии миокарда

Транспортировка в “опытный” инвазивный центр

? Транспортировка в “опытный” инвазивный центр

Транспортировка в “опытный” инвазивный центр

31 Реперфузионная терапия при ИМ с

Реперфузионная терапия при ИМ с

ST

Тромболизис

Первичное ЧКВ

Первые 3 ч начала симптомов + нет противопоказаний + задержка до раздувания баллона в коронарной артерии в “опытном” инвазивном центре с хирургической поддержкой в сравнении с началом введения фибринолитика >60 мин + время от первого контакта с медперсоналом до раздувания баллона >90 мин

В “опытном” инвазивном центре с хирургической поддержкой первые 3 ч от симптомов + задержка до раздувания баллона в сравнении с началом введения фибринолитика <60 мин + время от первого контакта с медперсоналом до раздувания баллона <90 мин >3 ч после начала симптомов класс по Killip ?3 противопоказания к тромболизису

“От двери до иглы” <30 мин !!!

JACC 2004; 44: 671-719

32 Стойкие

Стойкие

ST

<12 ч от начала симптомов

ЭКГ в 12-ти отведениях

Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в свечах)

Без репер- фузионного лечения

“Первичное” ЧКВ

Тромболитическая терапия

клопидогрел 600 мг + 75 мг 1 р/сут при стентировании (?) в/в НФГ при процедуре ? в/в абциксимаб

клопидогрел 75 мг 1 р/сут на 2-4 нед (?300 мг у больных <75 лет) в/в НФГ при алтеплазе, тенектеплазе ? в/в НФГ при стрептокиназе

Клопидогрел 75 мг 1 р/сут на 2-4 нед гепарин (?)

33 Гепарин при ИМ

Гепарин при ИМ

В отдельных случаях (если не вводится по другим причинам)

Предупреждение системных ТЭ у больных ? риска обширный или передний ИМ мерцательная аритмия тромб в ЛЖ системные ТЭ в анамнезе

Предупреждение ТГВ у больных высокого риска

До окончания постельного режима

переход на непрямые антикоагулянты на 3-6 мес (тромб в полости ЛЖ) или постоянно (МА) изолированный прием аспирина

НФГ п/к 7500-12500 ЕД 2 р/сут (или 5000 ЕД 3 р/сут) Далтепарин 5000 МЕ п/к 1 р/сут Эноксапарин 40 мг п/к 1 р/сут

Eur Heart J 2003; 24: 28-66, JACC 2004; 44: 671-719, Chest 2004; 126 (suppl.): 517S-575S

34 Противопоказания к антиагрегантам

Противопоказания к антиагрегантам

Аспирин

Клопидогрел

Аллергия гиперчувствительность к салицилатам активное кровотечение (язвенное, внутричерепное) активная язва, другой серьезный источник желудочно-кишечного или мочеполового кровотечения геморрагический диатез тяжелая нелеченная артериальная гипертензия (?) тяжелое заболевание печени (?)

Гиперчувствительность активное кровотечение (язвенное, внутричерепное) геморрагический диатез

35 Противопоказания к гепарину

Противопоказания к гепарину

тяжелая тромбоцитопения (<100 000 в мм3) иммунная тромбоцитопения, вызванная гепарином, в анамнезе продолжающееся кровотечение НФГ: невозможность определения АЧТВ при применении лечебных доз

Гиперчувствительность геморрагический диатез тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия предполагаемое внутричерепное кровотечение сразу после крупной операции на глазах или нервной системе сразу после спинномозговой пункции активная язва желудка, кишечника

36 Противопоказания к фибринолитикам

Противопоказания к фибринолитикам

Рекомендации Европейского кардиологического общества (2003 г.)

Абсолютные

Относительные

Геморрагический инсульт или инсульте неизвестного характера в анамнезе Ишемический инсульт <6 мес Новообразование или повреждение ЦНС Крупная травма, операции или повреждение головы <3 нед Ж-кишечное кровотечение <1 мес Геморрагический диатез Расслаивающая аневризма аорты

ПНМК >6 мес Непрямые антикоагулянты Беременность и 1 нед после родов Пункция сосудов, не поддающихся прижатию Травматичная реанимация Рефрактерная гипертензия (САД >180) Тяжелое заболевание печени Инфекционный эндокардит Активная пептическая язва

Eur Heart J 2003; 24: 28-66

37 Противопоказания к фибринолитикам

Противопоказания к фибринолитикам

Рекомендации Американских коллегии кардиологов и ассоциации сердца (2004 г.)

Абсолютные

Относительные

Любое внутричерепное кровотечение в анамнезе Известное злокачественное внутричерепное новообразование Известное структурное церебро-васкулярное заболевание Ишемический инсульт <3 мес Серьезная закрытая травма головы или лица <3 мес Продолжающееся кровотечение (кроме месячных) Геморрагический диатез Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

Хроническая, тяжелая, плохо контролируемая АГ САД >180 и/или ДАД >110 Ишемический инсульт >3 мес Травматичная или длительная (>10 мин) реанимация Крупная операция <3 нед Внутреннее кровотечение <2–4 нед Пункция сосудов, не поддающихся прижатию Беременность Активная пептическая язва Непрямые антикоагулянты (чем выше МНО, чем больше риск кровотечений) Стрептокиназа >5 сут назад

JACC 2004; 44: 671-719. www.acc.org

38 Предупреждение желудочно-кишечных кровотечений при применении аспирина

Предупреждение желудочно-кишечных кровотечений при применении аспирина

“…Рутинное использование ингибиторов протонного насоса или цитопротективных препаратов при использовании доз аспирина 75-100 мг/сут не рекомендуется из-за отсутствия рандомизированных исследований, показавших эффективность такого подхода…” Eur Heart J 2004; 25: 166-81

Язвенное кровотечение на фоне аспирина <325 мг/сут

Отмена аспирина Заживление язвы (как минимум 6-8 недель) Отсутствие или уничтожение Helicobacter pylori

Аспирин 80 мг/сут + эзомепразол 20 мг 2 р/сут 1 год аспирин 100 мг/сут + лансопразол 30 мг 1 р/сут 1 год

N Engl J Med 2002; 346: 2033-8. N Engl J Med 2005; 352: 238-44

39 Устранение симптомов, и профилактика осложнений острого коронарного

Устранение симптомов, и профилактика осложнений острого коронарного

синдрома

40 +

+

+

+

+

Лечение ОКС. Обезболивание

Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при сАД >90

Немедленно обратиться за помощью

Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при сАД >90

Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при сАД >90

Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких

Реперфузия

Устранение гипоксемии

В/в нитраты при сАД >90

В/в бета-блокаторы

В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли или побочных

5 мин

5 мин

5 мин

41 Лечение ОКС

Лечение ОКС

Кислород

Отдельным больным насыщение артериальной крови O2 <90% сохранение ишемии миокарда застой в легких

Во всех случаях

При тяжелой сердечной недостаточности вспомогательная и инвазивная ИВЛ

2 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч

2-4 (4-8) л/мин через носовые катетеры пока есть необходимость

Класс IIa Мнение экспертов

Circulation 2005; 112: IV-89-IV-110, с изменениями. Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: S87-S96; www.Acc.Org

42 Лечение ОКС

Лечение ОКС

Бета-адреноблокаторы

C первых суток

Длительно

Для устранения симптомов

Всем без противопоказаний

Всем без противопоказаний

Класс I, доказанность высокая

Целесообразность в/в дискутируется возможно начало с приема внутрь если есть сомнения в переносимости, начать с коротко- действующего препарата

Первое введение в/в

сохранение ишемии тахикардия без СН тахиаритмия ? АД ОКС без ? ST высокого риска

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org

43 Бета-адреноблокаторы при ИМ с

Бета-адреноблокаторы при ИМ с

ST Рекомендации Американских коллегии кардиологов и ассоциации сердца (2004 г.)

Относительные противопоказания к бета-блокаторам умеренная и тяжелая левожелудочковая недостаточность ЧСС <60, сАД <100 признаки периферической гипоперфузии, шок PQ >0,24 сек, А-В блокады II-III ст. активная бронхиальная астма или ХОБЛ

Наличие умеренной сердечной недостаточности в ранние сроки ИМ с ? ST должно препятствовать раннему внутривенному введению бета-адреноблокаторов, пока она не будет скомпенсирована. Однако это серьезное показание к началу [титрования дозы] бета-адреноблокаторов до выписки.

Разумно начинать титрование дозы через 24-48 ч после исчезновения относительных противопоказаний

JACC 2004; 44: 671-719

44 Смертность за 6-48 мес

Смертность за 6-48 мес

Бета-адреноблокаторы при инфаркте миокарда

Мета-анализ рандомизированных

Исследований с длительностью лечения >1 сут

# Исследований

# Больных

95% ди

Пропранолол

? 29%

Метопролол

? 20%

Тимолол

? 41%

Карведилол

? 23%

Ацебутолол

? 51%

Цель лечения – поддерживать ЧСС 50-60 в 1 мин. При ИМ первоначально как правило применяют невысокие дозы, которые постепенно увеличивают до эффективной или максимально переносимой.

? Риска

7

5 785

15 – 41%

7

11 557

4 – 34%

2

2 084

23 – 54%

1

1 959

2 – 40%

1

603

7 – 75%

Brit Med J 1999; 318: 1730-7. Lancet 2001; 357: 1385-90. www.acc.org

45 Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда Рекомендации Европейского и

Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда Рекомендации Европейского и

Американских кардиологических обществ, 2002-2004 гг.

C первых суток

Длительно

Передний ИМ, ФВ <40%, застой в легких

Во всех случаях

Во всех случаях

Нет противопоказаний

сАД <100 или >30 мм Hg ниже исходного значимая почечная недостаточность двусторонний стеноз почечных артерий аллергия или непереносимость беременность

Класс I, доказанность высокая

Класс IIa, доказанность высокая

Класс I, доказанность высокая

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org

46 ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда

ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда

Титрование доз

Исследование

Начало

Препарат

Режим

GISSI-3

ISIS-4

CCS-1

SMILE

<24 ч

Лизиноприл

Первоначально 5 мг через 24 часа 5 мг затем 10 мг 1 р/сут

<24 ч

Каптоприл

Первоначально 6,25 мг через 2 часа 12,5 мг через 10-12 часов 25 мг затем 50 мг 2 р/сут

<36 ч

Каптоприл

Первоначально 6,25 мг через 2 часа 12,5 мг затем 12,5 мг 3 р/сут

<24 ч

Зофеноприл

Первоначально 7,5 мг через 12 ч 7,5 мг затем удвоение дозы каждые 12 часов до 30 мг 2 р/сут

N Engl J Med 1995; 332: 80-5. Circulation 1998; 97: 2202-12

47 ИАПФ при инфаркте миокарда

ИАПФ при инфаркте миокарда

Возможности снижения смертности и частоты осложнений

Рамиприл 10 мг 1 р/сут Периндоприл 8 мг 1 р/сут

Каптоприл 50 мг 2 р/сут Лизиноприл 10 мг 1 р/сут

С первых суток на 4-6 нед

С 3-16-х суток длительно при существенной сократительной дисфункцией ЛЖ: преходящая или сохраняющаяся СН ФВ <40%, индекс сократимости ?1,2

Зофеноприл 30 мг 2 р/сут

Каптоприл 50 мг 3 р/сут Рамиприл 5 мг 2 р/сут Трандолаприл 4 мг 1 р/сут

Эналаприл 20 мг 2 р/сут

>1-3 месяцев после ИМ и не менее 4-5 лет у больных умеренного и высокого риска при отсутствии СН и известной ФВ <40%

Целевая доза

48 Нитраты при острых коронарных синдромах Рекомендации Европейского и

Нитраты при острых коронарных синдромах Рекомендации Европейского и

Американских кардиологических обществ, 2002-2004 гг.

Для устранения симптомов ишемия миокарда острый застой в легких необходимость контроля АД

Всем в первые 24-48 ч (и дольше ?)

Нет противопоказаний

сАД <90 или >30 мм Hg ниже исходного ЧСС <50 и >100 подозрение на ИМ правого желудочка <24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила

Класс IIb = целесообразность малоочевидна

п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут в/в инфузия (5-200 мкг/мин; ? среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии) затем внутрь при сохранении ишемии

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org

49 ОКС

ОКС

Практические подходы

Неотложное лечение

В ближайшие 10 мин

Не откладывая

O2 4-8 л/мин для насыщения O2 >90% аспирин [если не дали ранее]: - 160-325 мг разжевать (в/в, в свечах) клопидогрел 300 мг при ОКС без ?ST 75 мг при ОКС с ?ST; ? 300 мг когда <75 лет 600 мг если стент в ближайшие часы (?) нитроглицерин при АД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД морфин в/в дробно до эффекта, если боль не отвечает на нитроглицерин, есть удушье, возбуждение реперфузионное лечение, гепарин (выбор от ?ST, времени после начала симптомов) возможно бета-адреноблокатор, ингибитор АПФ и другие

ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O2 постельный режим мониторное наблюдение за ЭКГ готовность к дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации обеспечение в/в доступа ЭКГ в 12-ти отведениях короткий прицельный анамнез, физикальное обследование

кровь на маркеры некроза, электролиты, креатинин, Hb, Ht, тромбоциты, АЧТВ, МНО Ro-графия грудной клетки (<30 минут)

Circulation 2005; 112: IV-89-IV-110, с изменениями. Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: s87-s96

50 Лечение основных осложнений острого коронарного синдрома

Лечение основных осложнений острого коронарного синдрома

51 Раннее лечение острой сердечной недостаточности

Раннее лечение острой сердечной недостаточности

Да

Анальгезия, седация

Возбуждение, боль

Нет

Насыщение артериальной крови О2 >95%

Нет

Дыхательная поддержка

Да

Нет

Попытка нормализации

Нормальные ЧСС, ритм

Да

Вазодилятаторы, мочегонные (при перегрузке жидкостью)

Среднее АД >70 мм рт.ст.

Да

Нет

Нет

Введение жидкости

Адекватная преднагрузка

Да

Инотропные, ? постнагрузки

Нет

Адекватный сердечный выброс

Да

Частая повторная оценка

www.escardio.org

52 Рекомендации АКК/ААС по лечению ИМ с

Рекомендации АКК/ААС по лечению ИМ с

ST, 2004 г. www.acc.org, с изменениями

53 Сад >100

Сад >100

Сад 85-100

Сад <85

Нет ответа

Хороший ответ

Острая сердечная недостаточность с систолической дисфункцией левого желкудочка

Кислород/ CPAP Фуросемид ± вазодилататор Оценить необходимость механической поддержки

Вазодилататор и/или кардиотоник (добутамин, левосимендан)

Вазодилататор (НТГ, нитропруссид)

Жидкость? Добутамин и/или допамин >5 и/или норадреналин

Механическая поддержка Кардиотоники

Внутрь фуросемид Ингибитор АПФ

Рекомендации Европейского кардиологического общества по острой сердечной недостаточности. www.escardio.org

54 Выживаемость больных

Выживаемость больных

Ранняя реваскуляризация при кардиогенном шоке

Исследование SHOCK (n=302, 1993-98 гг.)

1

ИМ с ?ST <36 ч от начала симптомов и <12 ч от диагноза шока (САД <90 как минимум 30 мин + СИ ?2,2 + ДЗЛА ?15) 86% контрпульсация, 55% транспортировка в другой стационар

Реваскуляризация в ближайшие 6 ч 55% ЧКВ, 38% шунтирование

Риска 28% (132 на 1000) р<0,03

Риска 26% (132 на 1000) p=0,03

Медикаментозное лечение 25% реваскуляризация через ?54 ч

Годы

JAMA 2006; 295: 2511-5

55 Современные рекомендации по сердечно-легочной реанимации

Современные рекомендации по сердечно-легочной реанимации

2005 Международная согласительная конференция по теории неотложного сердечно-сосудистого лечения и сердечно-легочной реанимации с рекомендациями по лечению Международного единого комитета по реанимации (ILCOR)

Даллас, январь 2005 г. Resuscitation 2005; 67: 157-341 Circulation 2005; 112, приложение III

Рекомендации по реанимации 2005 Европейского Совета по реанимации

Resuscitation 2005; 67, приложение 1

2005 рекомендации Американской Ассоциации сердца по сердечно-легочной реанимации и неотложному сердечно-сосудистому лечению

Circulation 2005; 112, приложение IV

56 “Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Eвропейская” точка

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Eвропейская” точка

зрения)

Не реагирует ?

Открыть дыхательные пути

Искать признаки жизни нормальное дыхание движения кашель

?10 сек

Осторожно встряхнуть за плечи и громко спросить “Вы в порядке”?

Повернуть больного на спину запрокинуть голову поднять подбородок ? выдвинуть нижнюю челюсть убедиться в отсутствии инородного тела во рту

Смотреть на движения гр. Клетки слушать звуки дыхания у рта ощущать поток воздуха щекой ? пульсация на сонных артериях

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

57 Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка

Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка

зрения)

Сдавления грудной клетки. Основа мероприятий

Минимизировать перерывы в сдавлениях грудной клетки

При наличии двух обученных человек меняться каждые 2 мин для предотвращения усталости

Пальпируемая пульсация сонных или бедренных артерий не может быть мерой эффективного артериального кровотока

Руки по центру грудной клетки смещение грудины на 4-5 см (взрослые) частота около 100 в мин (чуть <2 в сек) равное время на сдавление и устранение усилия дать возможность грудной клетке пассивно подняться (без отрывания рук)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

58 Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка

Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка

зрения)

Дыхание “рот в рот. Избегать гипервентиляции !

При сдавлениях грудной клетки cоотношение 30:2

Без сдавлений грудной клетки примерно 10 раз в минуту

После 30 сдавлений запрокинуть голову и поднять подбородок 1 и 2 пальцами закрыть нос позволить рту открыться, но продолжать поддерживать подбородок исключить утечку воздуха при вдохе сделать нормальный выдох на протяжении 1 сек (500-600 мл); исключить быстрое и интенсивное вдувание следить за подъемом грудной клетки позволить грудной клетке пассивно опуститься (поддерживать проходимость дыхательных путей)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

59 Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка

Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка

зрения)

Дыхание “рот в рот”. Грудная клетка не поднимается

Дыхание “рот в нос” – эффективная альтернатива дыханию “рот в рот”.

Выявить и убрать инородное тело изо рта проверить правильность запрокидывания головы и поднятия подбородка не делать больше двух попыток вдоха перед возобновлением сдавлений грудной клетки

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

60 “Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

зрения)

Не реагирует ?

Сердечно-легочная реанимация 30:2 (5 циклов) до присоединения дефибриллятора/монитора

Оценить ритм

Shockable (ФЖ/ЖТ без пульса)

Non-shockable (ЭМД/асистолия)

Во время СЛР устранить обратимые причины проверять позицию и контакт электродов обеспечить в/в доступ и вентиляцию после интубации трахеи обеспечить непрерывные компрессии + вентиляция 10 в мин адреналин; рассмотреть атропин, амиодарон

1 разряд 150-360 Дж бифазный 360 Дж монофазный

?10 сек

Открыть дыхательные пути Искать признаки жизни

Вызвать реанима- ционную бригаду

Немедленно возобновить СЛР 30:2 на 2 мин (5 циклов)

Немедленно возобновить СЛР 30:2 на 2 мин (5 циклов)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

61 “Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

зрения)

Отсутствие признаков жизни

Только что, при свидетелях, дефибриллятор доступен, ЖТ/ФЖ на мониторе

Только что, при свидетелях, дефибриллятор сразу недоступен, ЖТ/ФЖ на мониторе

Без свидетелей

Прекордиальный удар

1 разряд 150-360 Дж бифазный 360 Дж монофазный

Сердечно-легочная реанимация 30:2

Присоединить дефибриллятор/монитор

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

62 “Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

зрения)

Венозный доступ

Центральная вена

Периферический катетер

Внутрикостное введение

Сразу как только появятся “лишние руки”

Быстрее, проще, безопаснее после введения промыть как минимум 20 мл жидкости + поднять конечность на 10-20 сек

перерыв СЛР осложнения

По скорости поступления препаратов сопоставимо с центральной веной возможен анализ газов венозной крови, электролитов, гемоглобина

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

63 “Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

зрения)

Введение препаратов в трахею (адреналин, лидокаин, атропин)

При невозможности вводить в вену или внутрикостно оптимальные дозы большинства лекарств неизвестны (адреналин в 3-10 раз выше внутривенной) нет различий при введении в интубационную трубку и непосредственно в бронхи предпочтительно растворять в воде

Адреналин 2-3 мг, разведенный как минимум в 10 мл стерильной воды

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

64 “Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

зрения)

Препараты

Атропин

Адреналин

при введении не прерывать СЛР введение во время быстрого анализа ритма

при ФЖ/ЖТ первая доза непосредственно перед 3-м разрядом ЭМД/асистолии первая доза сразу после доступа в вену по 1 мг каждые 3-5 мин (через 1 петлю алгоритма)

при асистолии, ЭМД с редким ритмом (<60 в мин) однократно 3 мг сразу после доступа в вену

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

65 “Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

зрения)

Препараты

Амиодарон

Лидокаин

при введении не прерывать СЛР введение во время быстрого анализа ритма

при устойчивой ФЖ/ЖТ непосредственно перед 4-м разрядом болюс 300 мг при устойчивой/возобновляющейся ФЖ/ЖТ еще один болюс 150 мг, затем инфузия 900 мг за 24 часа

При недоступности амиодарона болюс 100 мг (1-1,5 мг/кг), при необходимости повторно 50 мг (максимально 3 мг/кг в течение 1 часа) не использовать, если уже введен амиодарон

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

66 “Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка

зрения)

Препараты

Бикарбонат

Магния сульфат

при введении не прерывать СЛР введение во время быстрого анализа ритма

рутинно во время СЛР (особенно вне стационара) и при восстановлении спонтанного кровообращения не рекомендуется при тяжелой гиперкалиемии, тяжелом метаболическом ацидозе или передозировке трициклических антидепрессантов ввести 50 ммоль; повторно по клиническому состоянию и анализу газов крови (лучше в смешанной венозной крови)

при рефрактерной ФЖ, когда не исключена гипомагниемия (например, применение салуретиков) 8 ммоль = 2 г за 1-2 мин, при необходимости повторно через 10-15 мин

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

67 Подходы к неотложному устранению аритмий

Подходы к неотложному устранению аритмий

Лечить больного, а не монитор

Антиаритмические препараты

ЭИТ (кардиоверсия)

избегать сочетания антиаритмиков избегать слишком высоких доз учитывать противопоказания опасаться проаритмического действия, угнетения сократимости миокарда, проводимости и функции синусового узла обеспечить K >4 ммоль/л, Мg >1 ммоль/л не лечить экстрасистолы, асимптомные пробежки неустойчивой тахикардии, ускоренный идиовентрикулярный ритм

Наиболее эффективна в восстановлении синусового ритма сравнительно безопасна не позволяет предотвратить возобновление аритмии

68 Алгоритм лечения брадикардии (“Европейская” точка зрения)

Алгоритм лечения брадикардии (“Европейская” точка зрения)

Венозный доступ, при необходимости О2, ЭКГ в 12 отведениях

Осложнения ? сАД <90 мм рт. ст. ЧCC <40 в мин желудочковые аритмии со ? АД сердечная недостаточность

Да

Нет

Риск асистолии ? недавняя асистолия АВ блок Mobitz II АВ блок III с широкими QRS паузы >3 сек

Адекватный ответ ?

Нет

Да

Временные меры атропин* по 0,5 мг до общей дозы 3 мг или чрескожная ЭКС

Нет

Помощь эксперта

Чресвенозная ЭКС

Атропин* 0,5 мг в/в

Наблюдать

* Если нет блокады дистального типа

Resuscitation 2005; 67: S39-S86, с изменениями

69 Алгоритм лечения тахикардии с пульсом (“Европейская” точка зрения)

Алгоритм лечения тахикардии с пульсом (“Европейская” точка зрения)

О2, венозный доступ мониторирование ЭКГ, АД, насыщения О2 при возможности ЭКГ в 12 отведениях

Осложнения ? (редко при ЧСС до 150 в мин) сниженный уровень сознания боль в груди сАД <90 мм рт. ст. сердечная недостаточность

Да (нестабилен)

Синхронизированная ЭИТ до 3 попыток на фоне седации или анестезии

Нет (стабилен)

QRS узкий (<0,12 сек) ?

амиодарон 300 мг в/в за 10-20 мин с повторением ЭИТ; переход на амиодарон 900 мг за 24 часа

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

70 Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен (“Европейская” точка

Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен (“Европейская” точка

зрения)

QRS узкий (<0,12 сек) ?

Широкий

Узкий

Тахикардия с широкими QRS

Тахикардия с узкими QRS

Ритм регулярный ?

Регулярный

Нерегулярный

Восстановился синусовый ритм ?

Да

Нет

Помощь эксперта

Возможно, МА контролировать ЧСС (в/в бета-блокаторы, дигоксин, или дилтиазем) при начале <48 ч рассмотреть амиодарон 300 мг в/в за 20-60 мин, затем 900 мг за 24 часа

Возможно, СВТ re-entry ЭКГ в 12 отведениях при возобновлении повторно аденозин и рассмотреть другой антиаритмик

Возможно, ТП контролировать ЧСС (в/в бета-блокаторы, дигоксин, или дилтиазем)

вагусные пробы аденозин болюсами (6?12?12 мг) мониторирование ЭКГ

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

71 Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен (“Европейская” точка

Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен (“Европейская” точка

зрения)

QRS узкий (<0,12 сек) ?

Широкий

Узкий

Тахикардия с широкими QRS

Тахикардия с узкими QRS

Ритм регулярный ?

Нерегулярный

Регулярный

Помощь эксперта

ЖТ (или неизвестный ритм) амиодарон 300 мг за 10-60 мин, затем 900 мг за 24 часа (при необходимости повторные инфузии по 150 мг до общей дозы 2-2,2 г/сут) Подтвержденная ранее СВТ с блокадой ножки аденозин как при узких комплексах с регулярным ритмом

МА с блокадой ножки лечить как с узкими комплексами МА с предвозбуждением рассмотреть амиодарон Полиморфная ЖТ магний 2 г за 10 минут

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

72 Что не следует рутинно использовать при обострении КБС

Что не следует рутинно использовать при обострении КБС

лидокаин для профилактики желудочковых аритмий соли магния глюкозо-калиевую смесь с инсулином (“поляризующая” смесь) блокаторы кальциевых каналов в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии)

Eur Heart J 2003; 24: 28-66. JACC 2004; 44: 671-719

«Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/sindromy-ishemicheskogo-reperfuzionnogo-povrezhdenija-miokarda-187223.html
cсылка на страницу

Заболевания дыхания

15 презентаций о заболеваниях дыхания
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Заболевания дыхания > Синдромы ишемического реперфузионного повреждения миокарда