Слагаемые успеха лечения, реабилитации и профилактики инфаркта миокарда

Слагаемые успеха лечения, реабилитации и профилактики инфаркта

миокарда

Д.А.Затейщиков Кафедра кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ

Набережные Челны, 2010 г

Множественные ранимые “ранимые” бляшки при остром коронарном синдроме

Ангиография и ангиоскопия у мужчины 58 лет и передним инфарктом миокарда

Множественные ранимые бляшки с 1 по 7 сегмент

Осложненная бляшка с красным тромбом в 8 сегменте

Множественные ранимые бляшки в 10-12 сегменте

ACS, acute coronary syndrome. Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288. (with permission)

Выживаемость больных ИБС определяется

Функция ЛЖ – фракция выброса Анатомическая распространенность и выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла Наличие недавнего разрыва бляшки – показатель риска смерти или нефатального инфаркта миокарда в ближайшее время Общее здоровье и сопутствующие (некоронарные) заболевания

НПВС (кроме аспирина) как неселективные, так и ингибиторы COX-2 на

время стационарного лечения должны быть отменены из-за увеличения риска смерти повторного инфаркта, гипертензии, сердечной недостаточности и разрыва миокарда

Больные, перенесшие ОКС должны быть вакцинированы: от гриппа от

пневмококковой инфекции

Антитромботическое лечение после ОКС

Длительное медикаментозное лечение: антиагреганты

Диагностика и лечение ИМ с подъемами ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008)

Рекомендация

Аспирин 75-100 мг/сут пожизненно у всех больных без противопоказаний

I

А

Клопидогрел 75 мг/сут на 12 месяцев у всех больных независимо от лечения в остром периоде

IIa

C

Клопидогрел 75 мг/сут у всех больных с противопоказаниями к аспирину

I

B

Класс

Доказанность

Необходимость назначения антитромбоцитарной терапии

Оценка факторов риска со стороны ЖКТ

Тест H.pylori Эрадикация

Язвенные осложнения в анамнезе Язвенная болезнь в анамнезе (без кровотечения)

Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе Комбинированная антитромбоцитарная терапия Сопутствующая терапия НПВС, антикоагулянтами

Более чем 1 фактор риска: ? Возраст ? 60 лет ? Терапия кортикостероидами ? Диспепсия или ГЭРБ

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы

Да

Да

Да

Нет

ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risk of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. A Report of the ACC Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation, October 3, 2008.

Эффективность клопидогреля может зависеть от генетических особенностей

больного

HR=3.66; 95%CI (1.69-8.05) P=0.0005

CYP 2C19 *1/*1 *1/*2 or *2/*2

Смерть, инфаркт, экстренная реваскуляризация на фоне приема клопидогреля

1.0 0.0 0.8 0.7 0.6 0.5 0.2 0.1 0.0

0 1 2 3 4 5 years

Тикагрелор: эффективнее клопидогрела предупреждает сосудистую смерть,

инфаркт или инсульт после ОКС

13

12

11.7

Clopidogrel

11

10

9.8

9

Ticagrelor

8

7

Cumulative incidence (%)

6

5

4

3

2

HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003

1

0

0

60

120

180

240

300

360

Days after randomisation

No. at risk

Ticagrelor

9,333

8,628

8,460

8,219

6,743

5,161

4,147

Clopidogrel

9,291

8,521

8,362

8,124

6,743

5,096

4,047

K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval

Длительное медикаментозное лечение: антикоагулянты

Диагностика и лечение ИМ с подъемами ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008)

Рекомендация

Непрямые с МНО 2-3 у больных, которые не переносят аспирин и клопидогрел

IIa

B

Непрямые, когда к ним есть показания (фибрилляция предсердий, тромб в ЛЖ, механические клапаны)

I

А

Непрямые с МНО 2-3 + низкая доза аспирина (75-100 мг/сут) при высоком риске тромбоэмболических осложнений

IIa

В

Непрямые + аспирин + клопидогрел (недавняя установка стента и показания к непрямым антикоагулянтам) *

IIb

C

Непрямые + аспирин или клопидогрел (недавняя установка стента + показания к непрямым антикоагулянтам + высокий риск кровотечений)

IIb

С

Класс

Доказанность

* Меньшая длительность требуется, если установлен простой металлической стент

Варфарин: мониторирование

МНО – ключевой показатель для контроля лечения Создание специальных кабинетов для контроля лечения Самоконтроль с использованием специальных устройств (Coagucheck S ®)

Бета-адреноблокаторы при ОКС: ключевое антиангинальное лечение

Бета-адреноблоктаоры при ИМпST

Лечение таблетированными препаратами

Лечение таблетированными препаратами

Карведилол

Начальная доза внутрь 12,5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости доза может быть увеличена вдвое

Метопролол

Поддерживающая доза 100 мг за 2-4 раза приема внутрь, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое

Пропранолол

Поддерживающая доза 40-160 мг/сут за 4 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Каптоприл при инфаркте миокарда: SAVE

Смертность и повторный инфаркт миокарда

0.3

0.2

0.1

0

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Years after randomization

All-cause mortality

Death from

Risk reduction 19%

CV causes

P=0.014

Risk reduction 21%

P=0.014

Recurrent MI

Risk reduction 25%

P=0.015

Placebo

Captopril

Pfeffer et al.

N Engl J Med

1992;

327

:669–77.

Рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Ингибиторы ренин – ангиотензин – альдостероновой системы Ингибиторы АПФ назначаются всем больным на неопределенно долгое время. Раннее назначение рекомендовано стабильным больным высокого риска (передний ИМ, повторный ИМ, класс НК по Killip ? II [ритм галлопа, хрипы в легких, признаки застоя на рентгене], ФВЛЖ < 40%)

ИАПФ в более поздние сроки ИМ

Периндоприл*

* доказательства пользы получены у больных без выраженного снижения сократительной способности ЛЖ

Рамиприл

Начальная доза внутрь 1,25-2,5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки

Трандолаприл

Начальная доза внутрь 0,5 мг; целевая доза 4 мг 1 раз в сутки

Эналаприл

Начальная доза внутрь 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки

Целевая доза 8 мг 1 раз в сутки

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

А- ii

Плазменная РААС (кратковременные эффекты)

Тканевая РААС (долговременные эффекты)

Гипертрофия миокарда, ремоделирование

+ Хронотропный и аритмогенный эффект

Гипертрофия и гибель клубочков

Задержка натрия и воды

Гипертрофия ГМК, ремоделирование

Вазоконстрикция

Инфаркт миокарда и АРА

Ингибиторы АПФ – препараты начального выбора АРА* – при плохой переносимости ингибиторов АПФ у пациентов со сниженной ФВ (<40%) АРА* – как альтернатива ингибиторов АПФ у пациентов со сниженной ФВ (<40%)

Микардис: длительный антигипертензивный эффект, включая опасные

утренние часы, благодаря 24-часовому периоду полувыведения

Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637–645 Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13–S16

Телмисартан: самая низкая почечная экскреция в классе АРА

Менее 1-2% дозы телмисартана выделяется почками Поражения почек существенно не влияют на фармакокинетику телмисартана Долгосрочная ренопротекция

Song, White. Formulary 2001;36:487–499

Рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Ингибиторы ренин – ангиотензин – альдостероновой системы Антагонисты альдостерона показаны больным с отсутствием значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические дозы иАПФ, с ФВ ? 40%, а также диабетом или сердечной недостаточностью.

Воздействие на факторы риска

Первичная и вторичная профилактика инфаркта миокарда

Контроль веса

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Контроль веса Цель: Индекс массы тела 18,5 – 24,9 кг/м? Окружность талии: Для женщин - < 35 - 87,5 см Для мужчин - < 40 - 100 см Определение ИМТ и окружности талии. Оценить динамику этих показателей на фоне терапии. Начать соответствующие мероприятия по контроля массы тела и увеличению физической активности. Если окружность талии превышает целевые показатели, начать мероприятия по коррекции образа жизни и терапию метаболического синдрома.

Физическая активность

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Физическая активность минимум: 30 минут 2-4 раза в неделю Оптимально: ежедневно Оценить риск с помощью нагрузочного теста, Рекомендовать мин. 30-60 минут нагрузки лучше ежедневно, но по крайней мере 3-4 раза в неделю (ходьба, бег трусцой, велосипед, другая активность на свежем воздухе), дополненные увеличением ежедневных бытовых нагрузок (ходьба пешком на работу, работы по дому и саду). Программы реабилитации рекомендованы больным после ОИМ, особенно при наличии многих модифицируемых факторов риска и/или больным с умеренным и высоким риском, которым показана вышеописанная нагрузка.

Бросить курить…

Отказ от курения: доказательства необходимости

Pell , 2008

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Полное прекращение курения Определить количество употребляемого табака, настойчиво рекомендовать больному и членам семьи прекратить курение для предотвращения пассивного курения. Проведение консультаций, фармакологическая терапия (заменители никотина), программы по прекращению курения при необходимости.

Контроль артериального давления Цель: <140/90 мм рт

ст.; <130/80 мм рт.ст. для больных с хроническим заболеванием почек или диабетом

Если АД 120/80 мм рт

ст. и выше: Коррекция образа жизни для всех больных - уменьшение потребления алкоголя, соли, - увеличение потребления фруктов, овощей и продуктов с низким содержанием жиров

Контроль артериального давления

Контроль артериального давления

Если АД 140/90 мм рт.ст. и выше или 130/80 мм рт.ст. и выше для больных с хроническим заболеванием почек или диабетом : Добавить гипотензивные препараты, предпочтительно использование бета-блокаторов или ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) для лечения АГ

предпочтительны при:

Сахарном диабете Диабетической протеинурии / микроальбуминурии Нарушении функции почек Гипертрофии левого желудочка Кашле на фоне приема ингибиторов АПФ Перенесенном ИМ Сердечной недостаточности Мерцательной аритмии Метаболическом синдроме

Карпов Ю. А. Европейские рекомендации по артериальной гипертонии 2007: Блокаторы ангиотензиновых рецепторов усиливают позиции// Русский медицинский журнал. 2007; т.15 №20: 1434

Необходимо назначить препарат:

Способный эффективно снизить АД Осуществить полноценную профилактику сердечно-сосудистых осложнений Иметь высокий комплаенс - наиболее предпочтителен однократный прием с эффективным контролем АД в течение суток С нейтральным метаболическим эффектом

Микардис эффективнее Эналаприла снижает АД у пациентов с различной

степенью тяжести АГ

У пациентов с тяжелой АГ проще добиться целевых значений АД и с меньшим количеством препаратов, если терапия основана на Микардисе, а не на Эналаприле. К концу периода наблюдения целевые значения АД были достигнуты у 55% в группе Микардиса и у 35% в группе Эналаприла.

**

*

Эффективнее на 35%

Эффективнее на 44%

* P=0,03 по сравнению с Эналаприлом; ** P=0,01 по сравнению с Эналаприлом Измерение АД манжеточным методом

Smith et al. Adv Ther 1998;15:229–240

Neutel JM et al, IJCP, 1999, Vol 53 N3

Телмисартан при ГЛЖ : другие эффекты, помимо снижения АД

Превосходит Рамиприл при сходном снижении АД

**

***

**P<0,01; ***P<0,001 по сравнению с Рамиприлом

Petrovic et al. J Int Med Res 2005; 33(Suppl 1):39A-49A

Телмисартан уменьшает жесткость артериальной стенки

n=24

**

СПВ (см/сек)

** P<0,01 по сравнению с исходным уровнем

Uchida et al. Hypertens Res 2004;27:545–550

Микардис: единственный активатор PPARy -рецепторов в терапевтических

концентрациях среди всех БРА

Клинические эффекты активации PPAR?-рецепторов: Увеличивают чувствительность к инсулину Уменьшают уровень триглицеридов Снижают уровень атеросклероза

Олмесартан

Лозартан

Кандесартан

Телмисартан

Ирбесартан

Валсартан

Эпросартан

Benson et al. Hypertension 2004;43:993–1002

Телмисартан повышает чувствительность к инсулину, в отличие от

Лозартана

Пациентов с АГ и метаболическим синдромом

*

*

Vitale et al. Cardiovasc Diabetol 2005;4:6

* P<0,05 по сравнению с лозартаном Продолжительность исследования = 3 мес

Телмисартан улучшает показатели липидного обмена по сравнению с

Эпросартаном

*

*

*

* P<0,05 по сравнению с эпросартаном Продолжительность исследования = 1 год

Derosa et al. Hypertens Res 2004;27:457–464

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Компенсация сахарного диабета Гликозилированный Hb < 7% Адекватная гипокликемическая терапия до достижения нормальных или приближенных к нормальным значений глюкозы крови натощак, под контролем HbA2. лечение других факторов риска (контроль веса, физическая активность, артериальное давление, уровень ХС)

Лечение больных после ИМ статины и бета-адреноблокаторы

Am J Cardiol 2004;93:603–606)

Бета-адреноблоктаоры при ИМпST

Лечение таблетированными препаратами

Лечение таблетированными препаратами

Карведилол

Начальная доза внутрь 12,5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости доза может быть увеличена вдвое

Метопролол

Поддерживающая доза 100 мг за 2-4 раза приема внутрь, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое

Пропранолол

Поддерживающая доза 40-160 мг/сут за 4 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

PROVE-IT: Достигнутый уровень СРБ и ЛНП и конечные точки (инфаркт +

смерть) - 2

Два целевых уровня при лечении статинами (2009):

Достижение уровня ЛНП менее 1,8 ммоль/л Достижение уровня вч СРБ менее 2 мг/л

Обучение больного

Когда результат не нужен, трудно сделать процесс захватывающим… М.Жванецкий

Ожидание чрезвычайно выраженных симптомов

Надежда, что симптомы не серьезные, исчезнут самостоятельно. Тактика «подождем и посмотрим, пока не убедимся», подразумевающая самооценку, самолечение начальных симптомов. Попытка связать симптомы с другими заболеваниями (артрит, мышечное перенапряжение, грипп и т.п.) Неосведомленность о необходимости раннего обращения за помощью (возможность реперфузионной терапии и т.п.).

Причины, по которым больные с инфарктом миокарда поздно обращаются за медицинской помощью

Причины, по которым больные с инфарктом миокарда поздно обращаются за

медицинской помощью

Страх «зря потревожить врачей по поводу ложной тревоги», требующий от окружающих решительных действий. Редкое обсуждение с родственниками и врачами, незнание симптомов сердечного приступа и тактики поведения в случае его развития. Наличие стереотипных представлений о факторах риска: не имеют риска ИМ: молодые и здоровые (особенно мужчины); женщины; находящиеся под наблюдением врачей или соблюдающие рекомендованный образ жизни (особенно мужчины с факторами риска).

Прекращение медикаментозной терапии после перенесенного ИМ

ассоциируется с повышением риска смерти

p<0,001

Аспирин, бета блокаторы, статины

ОР смертности в течение 1 года

3,81

2,86

1,96

1,82

Отмена 3

Аспирин

Бета-

Статины

Препаратов

Блокаторы

Michael Ho, Arch Intern Med 2006; 166; 1842 -7

4

3

2

1

0