Презентация на тему «Тромболитическая терапия инфаркта миокарда на догоспитальном этапе»

Тромболитическая терапия инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Российский Университет Дружбы Народов Москва

Аверков О.В.

Риск смерти и ИМ

Спектр ибс

Риск смерти и ИМ

Спектр ибс

ОКС с подъемами и без подъемов ST разные цели и средства экстренного

лечения

С подъемами сегмента ST на ЭКГ Без подъемов сегмента ST на ЭКГ

Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить смерть (от СН, аритмий и разрыва) тромболизис или прямая ангиопластика

Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзию коронарной артерии, т.е. ОКС с подъемом ST (крупноочаговый ИМ и его осложнения) - антиагреганты -антикоагулянты (гепарины) - ЧКВ и АКШ

Острый инфаркт миокарда

Основное заболевание для лечения тромболитиками Лечение острого инфаркта миокарда– главная область поиска и оценки новых тромболитических средств Именно в лечении инфаркта миокарда показано жизнеспасающее значение тромболизиса

Влияние троболитической терапии на смертность в зависимости от

изменений на ЭКГ

Объединенный анализ исходов за первые 35 сут наблюдения в 9 рандомизированных исследований, включавших >1000 больных

49

37

Спасенных жизней на 1000 леченных

8

-14

Блокада НПГ

? ST передний

? ST нижний

? ST

n=58 600

Lancet 1994; 343: 311-322

Крупные исследования с тромболитиками при ОКС (частота смертельных

исходов)

Смертность за 30-35 сут (%)

2P<0.0002

2P<0.00001

P=0.001

P=NS

P=NS

P=NS

P=NS

P=NS

P=NS

P=NS

P=NS

P=0.0003

P=0.047

P=0.006

TNK -tPA

Ск

t-PA

Ск

Ск

t-PA

tPA

r-PA

СК rpa

t-PA

n-PA

Превосходство:

Равенство:

Тромболитик

Плацебо

Плацебо

Жизнеспасающая эффективность тромболитической терапии бесспорна Нужна

ли тромболитическая терапия, когда есть возможность механической реканализации коронарной артерии (ангиопластика и/или стентирование)?

%

Чем лучше восстанавливать проходимость артерии при ОКС с ? ST? Внутрикоронарные вмешательства или тромболизис Частота восстановления проходимости артерии

Первичные ЧКВ при инфаркте миокарда

Ангиопластика со стентированием

23 Рандомизированных исследования по сравнению тромболизиса и ЧКВ

N = 7,739

p=0.0002

p=0.0003

Keeley, Grines. Lancet. 2003;361:13-20.

23 Рандомизированных исследования по сравнению тромболизиса и ЧКВ

N = 7,739

P<0.0001

p=0.0002

P<0.0001

Keeley, Grines. Lancet. 2003;361:13-20.

ЧКВ или тромболизис: исходы кратоксрочного наблюдения

Тлт

Чкв

Keeley et al, Lancet 2003

ЧКВ или тромболизис: исходы длительного наблюдения

*

*

*

Тлт

Чкв

*Данные не представлены

Keeley et al, Lancet 2003

Влияние времени до лечения на смертность: чкв и тромболизис

Tромболизис

Чкв

30-35-дневная смертность (%)

Время от появления боли до лечения (ч)

12

10

8

6

4

2

0

7

0

1

2

3

4

5

6

8

Cannon et al. J Thromb Thrombol 1994; 1: 27–34. Cannon et al. JAMA 2000; 283: 2941–2947. Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063–1074.

Тромболизис или ЧКВ при ОКС с

ST

Смертность в стационаре

?49

17-48

?16

n=62299

* p<0,001

*

*

Прямых ангиопластик в год

Регистр исходов в зависимости от “опытности” центра

Прямая ангиопластика

Госпитальный тромболизис

% Больных

JAMA 2000; 284: 3131-8

Тромболизис или ЧКВ при ОКС с

ST

Прямая ангиопластика/стент предпочтительны, если могут быть выполнены опытной командой операторов в пределах 90 мин после первого контакта больного с медперсоналом Класс рекомендации I Уровень доказанности высокий

Рекомендации Европейского кардиологического общества (2003 г.)

Eur Heart J 2003; 24: 28-66

ВЕНСКИЙ РЕГИСТР VIENNA STEMI: Кто получит реперфузию вовремя

0-2 ч

2-6 ч

6-12 ч

Пациенты (%)

Чкв

Тромболизис

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

5,1

19,5

44,4

65,9

50,5

14,6

Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398–2405.

ЧКВ или тромболизис: значение задержки, обусловленной организацией ЧКВ

62 мин

На каждые 10 мин задержки с ЧКВ 1% снижение смертности в пользу тромболизиса

Размер круга отражает число больных в отдельном

Различия в частоте смертей, абсолютные значения (%) -5 0 5 10 15

P = 0.006

Преимущество ТЛ

0 20 40 60 80 100 Задержка в связи с ЧКВ (время «дверь-баллон» минус время «дверь-игла»)

Преимущество ЧКВ

Тромболизис или ЧКВ при ОКС с

ST

93 мин

n=4946

Время задержки до ЧКВ (среднее время “до баллона” при ЧКВ минус среднее время “до иглы” при тромболизисе)

Разница в сумме случаев смерти, ИМ и инсульта, %

Am J Cardiol 2003; 92: 824-6

Разница в сумме исходов ЧКВ – ТЛ за 4-6 недель

Потеря эффективности при задержке на каждыe 10 мин ?12 на 1000 леченных

Регистры nrmi 2, 3, 4: преимущества тромболизиса при задержке чкв

(более 114 мин)

1963 учреждения, 452 544 больных пригодных для реперфузии (ИМ с подъемом сегмента ST)

Вероятность смерти после тромболизиса

ЗАДЕРЖКА ЧКВ (ДБ* – ДИ**) (мин)

Превосходство ЧКВ

Превосходство тромболизиса

0,5

*ДБ = время «дверь-баллон» **ДИ = время «дверь-игла»

Pinto et al. Circulation 2006; 114: 2019?2025.

Превосходство ЧКВ

Превосходство тромболизиса

NRMI 2: Первичная ЧКВ Смертность и время «дверь – баллон»

25%

Время «дверь-баллон»

Риск смерть в зависимости от задержки

P=0.0007

P=0.0003

P=0.01

n = 2,230

6,616

4,461

2,627

5,412

5,734

Как снизить необходимость в неотложных (первичных) ЧКВ при ИМ

Необходимо добиться попадания максимального числа больных с ИМ во временной промежуток, обеспечивающий преимущество тромболизиса?

Значение ранней реперфузии

Смертность за 30 дней

Смертность за 30 дней

Все

0-3 ч

3-12 ч

Ск

Чкв

Смертность (%)

18

15.3

16

14

12

10

10

7.4

7.3

6.80

8

6

6

4

2

0

n=551

n=299

n=850

8.7

1.2

P = .03

<70 мин

70-180 мин

Время от начала симптомов

1

5

1

0

5

0

Адаптировано из Weaver et al. JAMA. 1993;270:1211-1216.

Влияние троболитической терапии на смертность в зависимости от времени

начала лечения

Объединенный анализ исходов за первые 35 сут наблюдения в 9 рандомизированных исследованиях, включавших >1000 больных

n=58 600

35

25

19

16

5

0-1 ч

2-3 ч

4-6 ч

7-12 ч

13-24 ч

Спасенных жизней на 1000 леченных

Время от начала симптомов до введения фибринолитика

Lancet 1994; 343: 311-322

Gibson CM 2008

Задержка с реперфузией = потеря миокарда: Неадекватный кровоток даже в случае успешно «открытой» артерии

Отек интерстиция

Ангиография: Артерия открыта Миокарда блокирован

Каждый час задержки с реперфузией даже в случае спешного открытия артерии на 16 % увеличивает риск «блокады» миокарда на капиллярном уровне (p=0.0005) Gibson, JACC 2004

Нет ИМ: Нет отека

ИМ: отек стенки (белые участки)

«Вздутие» эндотелия

EHJ (2004) 25, 794–803

«Вздувшиеся» / отечные эндотелий и стенка капилляров

Пути оптимизации неотложной помощи при остром инфаркте миокарда

Более широкое применение ЧКВ Улучшить реперфузионное лечение Новые, более эффективные тромболитические средства Более эффективное антикоагулянтное и антитромбоцитарное сопровождение Снизить время до начала реперфузии Догоспитальный тромболизис

Стратегии по сокращению времени до реперфузионной терапии при ИМ

Обучение населения по сокращению времени обращения за помощью Внедрение протоколов тромболизиса для приемных отделений (emergency department) Использование «быстрых» диагностических методик для подтверждения инфаркта Применение догоспитального тромболизиса в исполнении обученного быстрореагирующего персонала

Исследования prague-2, captim, регистр vienna: время и выбор

реперфузионной стратегии

Тромболизис

Чкв

Смертность (%)

PRAGUE-2

CAPTIM

VIENNA

VIENNA

< 3 ч против ? 3 ч

< 2 ч против ? 2 ч

< 3 ч против ? 3 ч

< 2 ч против ? 2 ч

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398–2405.

Догспитальный тромболизис укорачивает время от начала симптомов до

начала лечения

ИМ и тромболизис: сказка о потерянном времени

Pedley et al, BMJ 2003

Больные из сельской местности, тромболизис в стационаре

Больные из города, тромболизис в стационаре

Больные из сельской местности, тромболизис догоспитально

Догоспитальный или госпитальный тромболизис: снижение общей смертности

Morrison et al, JAMA 2000

0.5 1.0 1.5

Тромболизис и ИМ: значение времени

Время до лечения Ключевой фактор в успешности реперфузионного лечения Остается долгим и далеко от желаемого Догоспитальная ТЛТ Снижает время до лечения (на 58 минут) Ведет к снижению смертности

Boersma E, et al. Lancet. 1996;348:771-775.

РЕГИСТР USIC 2000: смертность за 1 год

ВЫЖИВАЕМОСТЬ за 1 год (%)

p < 0,001

Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909–1915.

Догоспитальный тромболизис

Госпитальный тромболизис

Чкв

Без реперфузии

РЕГИСТР USIC 2000: смертность в стационаре

Смертность (%)

15

12,2

10

8,0

6,7

5

3,3

0

Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909–1915.

Чкв

Госпитальный тромолизис

Догоспитальный тромболизис

Без реперфузионной терапии

Тромболизис до поступления и в стационаре: смертность за 30 дней (по

данным регистров)

Догоспитальный тромболизис

Смертность (%)

РЕГИСТР USIC 2000 (n=545)

РЕГИСТР BELFAST (n=474)

RIKS-HIA (n=5375)

15

14,1

13,0

10

8,3

7,0

6,2

5,4

5

0

Госпитальный тромболизис

Bj?rklund et al. Eur Heart J 2006; 27: 1146–1152.

Mathew et al. Eur Heart J 2003; 24: 161–171.

Danchin. Eur Heart J 2005; 26: 529–531.

РЕГИСТР USIC 2000: Возраст и смерть до выписки

Госпитальная смертность

Чкв

< 65 лет

2,1%

1,8%

1,0%

65–74 лет

3,4%

5,3%

5,9%

> 75 лет

8,5%

13,8%

23,3%

Догоспитальный тромболизис

Госпитальный тромболизис

Danchin. Data presented at the Acute Cardiac Care meeting, Prague 2006.

Смертность и тромболизис при ИМ: зависимость от возраста

Умершие за 30-35 дней (%)

Возраст (годы)

27 SD 5 (16 to 37) <0.00001

10 SD 13 (-16 to 36) NS

18 SD 4 (10 to 25) <0.00001

11 SD 3 (5 to 17) =0.0002

Польза на 1000: 95% ДИ: 2 P:

FTT Collaborative Group. Lancet. 1994;343:311-322.

Важность укорочения времени до лечения Частота прерванных

(абортированных) инфарктов миокарда

25%

17.7%

13.3%

ASSENT 3

ASSENT 3+

ASSENT 3

2:42

1:55

<60

0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

0

Taher et al., JACC 2004

P<0

05

Догоспитальный тромболизис: потенциал для прерывания ИМ

Lamfers et al, Heart 2003

CAPTIM: смертность за 30 дней

Steg et al, Circulation 2003

Все

Симптомы < 2 ч n = 460

Симптомы > 2 ч n = 374

7

p= 0.61

p= 0.058

p= 0.47

6

5

4

3

% Умерших

2

1

0

Догоспитиальная ТЛТ

Первичная ЧКВ

CAPTIM – снижение смертности зависит от скорости оказания помощи

Смертность за 30 дней

Смертность за 1 год

Нд

P=0.058

Нд

Симптомы менее 2 ч

Steg et al, Circulation 2003

GW symposium, AHA 2002

Bonnefoy et al, Lancet 2002

8%

8%

8%

7%

7%

7%

6%

6%

6%

5%

5%

5%

4%

4%

4%

3%

3%

3%

2%

2%

2%

1%

1%

1%

0%

0%

0%

7,3%

5,4%

4,8%

3,8%

5,7%

2,2%

Догоспитальный тромболизис

Догоспитальный тромболизис

Догоспитальный тромболизис

Перв. ЧКВ

Перв. ЧКВ

Перв. ЧКВ

Тенектеплаза + эноксапарин по эффективности не уступает ЧКВ

Стратегия догоспитальной реперфузии

Догоспитальный тромболизис обеспечивает снижение времени до начала лечения на 30-90 минут Преимущество ЧКВ перед тромболизисом исчезает при задержке на 60 и более минут Задержка с выполнением первичной ЧКВ в реальной практике удручающе велика. Добиться сокращения задержки с ЧКВ до 90 минут хотя бы у половины больных в странах с хорошо организованной неотложной помощью не удается уже второе десятилетие У больных, обратившихся за помощью рано (<2 ч) Ранний тромболизис ведет к прерыванию инфаркта (каждый четвертый-пятый случай) Исходы лечения сопоставимы, а как правило, лучше, чем при первичной ЧКВ Перспективы реперфузионной терапии в широком применении достижений раннего догоспитального тромболизиса

Определения и термины: Номенклатура при ЧКВ и ИМ

Усиленное или подготовленное (facilitated) ЧКВ - тромболитики или другие лекарства призваны усилить эффект (подготовить место для проявления положительных свойств) ЧКВ Фармакоинвазивная реканализация - подчеркивает неотложность быстрого начала и широкого применения фармакологического тромболизиса с быстрым восстановлением «части» кровотока в сочетании с последующим (отсроченным) полным восстановлением кровотока с помощью ЧКВ

Адаптировано из Dauerman & Sobel, JACC 2003;42:646-51

Показания и противопоказания Выбор и доза тромболитика Сопутствующее

лечение Требования к оборудованию Требования к персоналу

Догоспитальный тромболизис: Практические аспекты

Противопоказания к тромболизису

Абсолютные противопоказания к ТЛТ: ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; опухоль мозга, первичная и метастатическая; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

Противопоказания к тромболизису

Относительные противопоказания к ТЛТ: устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе; наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (при госпитализации – АД систолич. >180 мм рт.ст., диастолич. >110 мм рт. ст); ишемический инсульт давностью более 3 месяцев; деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»; травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель; недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 3 дней назад или известная аллергия на нее, когда в распоряжении нет других тромболитиков; беременность; обострение язвенной болезни; прием непрямых антикоагулянтов (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Тромболизис при ИМ: показания

Класс I При отсутствии противопоказаний, фибринолитическая терапия должна быть назначена всем больным с ИМ при начале симптомов в ближайшие 12 часов и при наличии на ЭКГ подъемов ST > 0.1мВ как минимум в 2 сопряженных прекордиальных отведениях или 2 сопряженных отведениях от конечностей. 2. При отсутствии противопоказаний, фибринолитическая терапия должна быть назначена всем больным с ИМ при начале симптомов в ближайшие 12 часов и при наличии на ЭКГ новой или предположительно новой блокады левой ножки п.Гиса

Класс IIa При отсутствии противопоказаний разумно применить

фибринолитическую терапию у больных с ИМ и началом симптомов в ближайшие 12 часов и ЭКГ указаниями на истинный задний инфаркт миокарда (уровень доказательств С) 2. При отсутствии противопоказаний разумно применить фибринолитическую терапию у больных с ИМ и началом симптомов в пределах 12-24 часов при условии сохранения симптомов ишемии и и наличии на ЭКГ подъемов ST > 0.1мВ как минимум в 2 сопряженных прекордиальных отведениях или 2 сопряженных отведениях от конечностей.

Тромболизис при ИМ: показания

Antman et al. JACC 2004;44:683.

Классификация тромболитиков

По поколениям По активации плазминогена По происхождению

I Стрептокиназа, Урокиназа, APSAC II t-PA III производные t-PA (nPA, rPA, TNK-tPA), Стафилокиназа, ScuPA, PA летучей мыши

Прямая: tPA и производные, Урокиназа и производные Непрямая: Стрептокиназа и APSAC, Стафилокиназа

Естественные человеческие: t-PA и урокиназа Eстетственные природные: стрепто- и стафилокиназы, PA летучей мыши (вампира) Производные: Стрепоткиназы: APSAC Урокиназы: scuPA t-PA: nPA, rPA, TNK-tPA

Идеальный тромболитический агент

Быстрая реперфузия 100% реперфузия с TIMI 3 Назначение в виде болюса Фибринспецифичность Низкая частота внутричерепных кровоизлияиний Резистентность к PAI-I Низкая частота реооклюзий Не влияет на АД Нет антигенных свойств Доступен (цена)

Дозирование стрепокиназы

При остром инфаркте миокарда: 1.500.000 ЕД в/в за 30-60 минут или 20.000 ЕД внутрикоронарно, далее по 2000ЕД/мин в течение 1 часа Минусы Догоспитально трудно бороться с гипотонией и брадикардией Внутривенная инфузия Плюсы Не нужен антикоагулянт (но лучше – фондапаринукс)

Дозирование rt-PA (альтетплазы)

При остром инфаркте миокарда: ускороенный режим: 15 мг в/в болюс, затем в/в инфузия 0,75 мг/кг 30 мин, затем 0,5 мг/кг за 60 мин (всего не более 100 мг за 90 мин) Сложности: Непростой рассчет дозы Две вены для инфузии (гепарина)

Тенектеплаза (n-PA)

Оптимальный догоспитальный тромболитик: По эффективности равен альтеплазе Превосходит ее по безопасности Дозирование: Внутривенный болюс Сложности: Венозный доступ для инфузии (гепарина) (решается использованием покожного вводимого и расчитанного по весу эноксапарина)

Значение веса при выборе дозы

Больные бывают разных размерови веса – устроит ли их общая доза тромболитика

Доза тенектеплазы в зависимости от веса

Ввводить за 5-10 секунд

Перевод: 1 ml = 5 мг = 1000 ЕД

Требования к программам по догоспитальному тромболизису в исполнении

парамедиков

Требования к персоналу: Тренированные в ACLS Тренированные (и имеющие опыт) в распознавании симптомов и лечении ИМ и его осложнений ЭКГ из 12 отведений Умение правильно наложить электроды Умение передать ЭКГ (сотовая связь или другие средства передачи) Предварительная интерпретация (с помощью компьютера) Заполнение проверочного списка противопоказаний Умение обеспечить в/в доступ и начать внутривенное введение лекарства

Требования к программам по догоспитальному тромболизису в исполнении

парамедиков

Административные требования: Одобрение и поддержка администрации Центарлизованное обеспечение: Получения и интерпретации догоспитальной ЭКГ в 12 отведениях Возможности вербального обсуждения «проверочных листов догоспитального тромболизиса» и интеллектуальной поддержки бригадам осуществляющим тромболизис

Требования к программам по догоспитальному тромболизису в исполнении

парамедиков

Реализация Один телефон для «безврачебных» бригад Специально освобожденная команда врачей, способная ответить по телефону в течение 3-5 минут Устройства для регистрации, передачи и интерпретации ЭКГ Сотовая связь – звонок на факс или прмая передача на экран компьютера Анализ показаний и противопоказаний Получение одобрения и начало лечения

Аспирин Клопидогрель (300 или 75 мг) Антикоагулянт (оптимально – не

требующий внутривенной инфузии)

Тромболизис при ИМ: Сопутствующее лечение на догоспитальном этапе

Догоспитальный тромболизис

«Если бригада СМП имеет возможность мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП. При этом сокращение времени задержки до начала лечения в среднем на 1 час позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода за время госпитализации на 17%.»