№ | Слайд | Текст |
1 |
 |
Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегментаST И.В.Жиров ФГУ РКНПК |
2 |
 |
Восстановление коронарной перфузииОсновой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК |
3 |
 |
Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ST Период, критически зависящий от времени Цель – спасти миокард Период, не зависящий от времени Цель – устранить окклюзию артерии Снижение смертности, % Время от начала симптомов до реперфузии, час 0 12 16 8 20 24 4 100 80 60 40 20 0 JAMA 2005; 293: 979-86 |
4 |
 |
Показания для проведения ТЛТЕсли время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ?0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК |
5 |
 |
Эффективность тромболизиса и время введения препарата |
6 |
 |
ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомовКардиогенный шок без возможности проведения реваскуляризационных процедур Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST |
7 |
 |
Противопоказания для проведения ТЛТАбсолютные противопоказания к ТЛТ ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; опухоль мозга, первичная и метастатическая; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК |
8 |
 |
Противопоказания для проведения ТЛТОтносительные противопоказания: устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе; АГ - в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст); ишемический инсульт давностью более 3 месяцев; деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»; травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель; недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее; беременность; обострение язвенной болезни; прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения). |
9 |
 |
Мужчина 50 лет, руководитель отдела, впервые в жизни приступзагрудинной боли, передний инфаркт, признаков СН нет Мужчина 79 лет, пенсионер, сахарный диабет, повторный передний инфаркт, нарушения внутрижелудочковой проводимости, СН по Киллип 3 |
10 |
 |
Тромболизис при инфаркте миокарда17,6 22,2 0,4 0,6 3,1 (1,9-5,2) 4,5 (2,6-7,6) 1,6 2,2 0,8 1,1 6,9 (4,7-10,0) 9,8 (6,6-14,0) 3,5 4,9 1,7 2,4 0,9 1,2 15,6 (11-22,0) 21,3 (15-29,0) 7,8 10,6 3,9 5,3 1,9 2,7 35,2 (25-46,0) 44,3 (33-56,0) 8,8 11,1 4,4 5,5 Количество факторов риска * Количество факторов риска * Суммарный ? сегмента ST ? 20 мм Суммарный ? сегмента ST ? 20 мм Смертность в течение 1-го года ( без тромболизиса), % Смертность в течение 1-го года ( без тромболизиса), % % Снижения смертности **, когда тромболизис начат через % Снижения смертности **, когда тромболизис начат через % Снижения смертности **, когда тромболизис начат через ? 3 ч 3-6 ч 6-12 ч 0 Нет да 1 Нет да 2 Нет да 3 и более Нет да * возраст, повторный ИМ или снижение ФВ ЛЖ, передний ИМ, СН, QRS ? 120 мсек ** вероятный процент снижения смертности в течение года. Допущения: проведение ТЛТ на протяжении 3, 3-6, 6-12 ч от начала ИМ позволяет снизить смертность на 50, 25 и 12,5 % соответственно. Simoons et al., 1993 (по Затейщикову Д.А.) |
11 |
 |
Предикторы отказа от применения ТЛТОтносительный риск Adapted from Barron HV, et al. Circulation. 1998;97:1150-1156. |
12 |
 |
Оценка степени восстановления кровотока по шкале TIMIКровоток TIMI Grade 2/1/0 Смертность: 7% Кровоток TIMI Grade 3 Смертность: 3.7% Gibson CM, Circulation. 1999;99:1945-50 |
13 |
 |
Классификация проходимости коронарной артерии по критериям TIMI6.2% 5.1% p = 0.05 4.4% 2.0% n = 79 n = 434 n = 46 n = 203 Gibson et al, Circulation 1999 (по Затейщикову Д.А.) Смертность (%) Частичный кровоток (ст 2) Минимальный кровоток (ст 1) Отсутствие кровотока (ст 0) Полное восстановление кровотока (ст 3) |
14 |
 |
Тромболитические препараты-2009Тенектеплаза Альтеплаза, rt-PA Проурокиназа (пуролаза) Стрептокиназа Единственный разовый болюс Доказанная эквивалентность с альтеплазой (rt-PA) + Улучшенный профиль безопасности «Золотой стандарт» до 2000 года, лучшие результаты снижения летальности в период до 5 лет после ИМ, болюс + инфузия 90 минут Не антигенна, как и rt-PA. эквивалентность с rt-PA не доказана, проходимость КА и летальность = СК, при более высокой частоте ВЧК, в Европе использование не разрешено Уступает по результатам проходимости КА и летальности, антигенен, нельзя назначать повторно, доступен по цене |
15 |
 |
Алтеплаза против СтрептокиназыGUSTO-Investigators, N Engl J Med 329 (1993) Алтеплаза спасает на 10 жизней больше, чем стрептокиназа на каждые 1000 пациентов с ОИМ (13,6%). Кроме того – снижение новых случаев ХСН на 24, уменьшение частоты желудочковых аритмий на 16, остановок сердца – на 12 Одновременно на 2 случая больше геморрагических инсультов (на каждые 1000 леченных больных) |
16 |
 |
Алтеплаза достоверно больше чем СК открывает коронарные артерии* 81% 73% 60% % 54% GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615 |
17 |
 |
Поздний тромболизисТерапия = 6-12 часов после начала симптомов исследование LATE показало 27% снижения летальности при лечении алтеплазой в промежутке времени 6-12 часов исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени. Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам В случаях отсутствия эффекта после терапии СК, последующее назначение алтеплазы позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных. Circulation 1993; 88(6): 2556-64 |
18 |
 |
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитикаТип инфаркта миокарда Возраст пациента Пол пациента Время от начала клинической симптоматики Масса тела пациента Клиренс креатинина |
19 |
 |
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитикаТип инфаркта миокарда Возраст пациента Пол пациента Время от начала клинической симптоматики Масса тела пациента Клиренс креатинина |
20 |
 |
Схемы ускоренного введения альтеплазы (100 мг) при остром инфарктемиокарда в течение 6 часов от начала развития симптомов: |
21 |
 |
Инфузия 50 мг 40 мг 60 мин 120 минСхемы введения альтеплазы при остром инфаркте миокарда в течение 6-12 часов от начала развития симптомов: Болюс 10 мг 1-2 мин До начала лечения 4000 МЕ гепарина в/в + в/в инфузия 1000 МЕ/час Масса тела превышает 65 кг |
22 |
 |
Схемы введения альтеплазы при остром инфаркте миокарда в течение 6-12часов от начала развития симптомов: Болюс 10 мг 1-2 мин Инфузия 50 мг Остаток дозы* 30 мин до 120 мин До начала лечения 4000 МЕ гепарина в/в + в/в инфузия 1000 МЕ/час * Со скоростью 10 мг за 30 минут (общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела). Например, доза препарата для пациента с массой тела 60 кг составляет 90 мг Масса тела 65 кг и менее |
23 |
 |
Альтеплаза«Золотой стандарт» фибринолитической терапии Но есть ряд ограничений: в/в инфузия ограничивает применение на догоспитальном этапе даже ускоренное введение занимает 90 минут NH2 COOH |
24 |
 |
ТенектеплазаY Y Y “N” “T” “K” Более выражена фибриноспецифичность по сравнению с альтеплазой Более длительный период нахождения в плазме, чем у альтеплазы (20 мин и 4-6 мин) ±0,5 мг/кг однократный болюс Устойчивость к ИАП-1 ! NH2 COOH Gln на asn в 117 Дисульфидные связи Ala-ala-ala-ala на lys-his-arg-arg между 296 и 299 Asn на thr в 103 Активный сайт 478 448 Сайты гликозилирования |
25 |
 |
ASSENT-1 - исследование II фазы по оценке безопасности нескольких дозтенектеплазы, вводимых в виде одного болюса больным с острым инфарктом миокарда Двойное слепое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, количество пациентов 3235. Тромболитическая терапия Один болюс с фиксированной дозой тенектеплазы (30, 40 или 50 мг) вводился за 5-10 секунд (как и в исследовании TIMI 10B) |
26 |
 |
ASSENT-1: основные клинические исходы через 30 днейCannon et al., Circulation 1998 |
27 |
 |
ASSENT-1: оценка безопасности применения тенектеплазы при остроминфаркте миокарда Тенектеплаза 30 мг (n=1705) Тенектеплаза 40 мг (n=1457) Тенектеплаза 50 мг (n=73) Всего (n=3235) 26 (1,5%) (1,0-2,2) 22 (1,5%) (0,9-2,3) 48 (1,5%) (1,1-2,0) 16 (0,94%) (0,5-1,5) 9 (0,62%) (0,3-1,2) 25 (0,77%) (0,5-1,1) 9 (0,5%) (0,2-1,0) 14 (1,0%) (0,5-1,6) 23 (0,7%) (0,5-1,1) 1 (0,1%) (0,0-0,3) 1 (0,1%) (0,0-0,4) 2 (0,1%) (0,0-0,2) Неустановленный тип инсульта 1 (0,1%) (0,0-0,3) 1 (0,1%) (0,0-0,4) 2 (0,1%) (0,0-0,2) Все инсульты 0 (0,0-4,9) Внутричерепные кровоизлияния 0 (0,0-4,9) Ишемические (не геморрагические) инсульты 0 (0,0-4,9) Инфаркты головного мозга с трансформацией в геморрагический инсульт 0 (0,0-4,9) 0 (0,0-4,9) Van de Werf et al., Am Heart J 1999 |
28 |
 |
ASSENT-2: оценка безопасности и эффективности применения тенектеплазыпри остром инфаркте миокарда Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении (от 30 до 50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у 16 949 пациентов с острым инфарктом миокарда 30-дневная смертность не изменилась при применении тенектеплазы по сравнению с альтеплазой Однако применение тенектеплазы сопровождалось выраженными преимуществами в отношении безопасности ASSENT-2 Investigators, Lancet 1999 |
29 |
 |
Сравнение тенектеплазы и альтеплазы в ASSENT-2Ал-за N=8488 6.18% 0.94% 5.94% 5.49% Тен-за N=8461 6.16% 0.93% 4.66% 4.25% P NS NS 0.0002 0.0002 Смерть на 30 день Внутрибольничн. ВЧК Внутриб. масс.кровот. Переливания крови |
30 |
 |
ASSENT-2: результаты последующего годичного наблюдения (выживаемость)1,00 Кривая смертности по Kaplan-Meier, результаты последующего годичного наблюдения (популяция начавших лечение) 0,95 Выживаемость 0,90 Альтеплаза Тенектеплаза 0,85 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Последующее наблюдение (месяцы) Sinnaeve et al., Am Heart J 2003 |
31 |
 |
Тенектеплаза против альтеплазыОдинаковая клиническая эффективность Более низкая частота геморрагических инсультов у пациентов высокого риска (пожилые, женщины, старше 75 лет) – на 57% Более низкая частота геморрагических осложнений, требующих гемострансфузии |
32 |
 |
Стратегии сокращения времени до леченияРазъяснение преимуществ сокращения задержек и раннего обращения за помощью при первых симптомах ОИМ Внедрение унифицированного протокола тромболизиса в неотложных ситуациях Использование ускоренных методов диагностики и подтверждения инфаркта миокарда (интерпретация ЭКГ по телефону, телеметрические методики) Тромболизис на догоспитальном этапе с помощью обученного персонала первого звена неотложной помощи |
33 |
 |
Элементы задержек при проведении тромболизисаОт звонка до прибытия бригады Доставка в больницу Время «дверь-игла» На вызове Медианное время (мин) Тромболизис Тромболизис Тромболизис 0 50 100 150 Adapted from Pedley et al. BMJ 2003; 327: 22–26. Пациенты из сельской местности, получившие тромболитики в больнице Городские пациенты, получившие лечение тромболитиками в больнице Пациенты из сельской местности, получившие лечение тромболитиками на догоспитальном этапе |
34 |
 |
Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапеУбедитесь в том, что от начала симптомов прошло не более 6 часов: Метализе® официально разрешен к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса Убедитесь в правильности поставленного диагноза: Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе® Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ |
35 |
 |
Подбор дозы тенектеплазы с учетом массы тела пациентаРежим Введения препарата в течение 5–10 секунд 80–89 кг 70–79 кг 60–69 кг <60 кг Соотношение: 1 мл = 5 мг = 1000 ЕД 10 мл 9 мл 8 мл 7 мл 6 мл 10 000 8 000 Ед Ед Упаковка |
36 |
 |
Вероятность смерти или ВЧК при ошибках в подборе оптимальной дозировкиТНК по массе тела Передозировка на 1-2 интервала: Недостаточная доза: Снижение вероятности Повышение вероятности 0,1 1,0 10,0 |
37 |
 |
Белки миокарда при реперфузииУспешный тромболизис Обычное течение ИМ, Безуспешный тромболизис Кратность превышения пределов нормы Время от начала ИМ |
38 |
 |
Желудочковые аритмии, не требующие проведения неотложной терапии надогоспитальном этапе Желудочковая экстрасистолия. Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AV-соединения) с ЧСС > 50 ударов в 1 минуту и не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики. Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики. Национальное руководство по СМП, 2007 |
39 |
 |
КонфликтПартнерство? |
40 |
 |
Время и смертность: первичная PCI против тромболизиса8 6 8 Первичная PCI 6 30-сут смертность (%) 4 2 Тромболизис 0 1 4 6 8 0 2 5 7 3 Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063-1074 Время от начала симптомов до лечения (часы) |
41 |
 |
Что мы можем предпринятьСделать строительство наибольшего количества центров ЧКП наивысшим приоритетом Купить больше вертолетов? Инвестировать больше в новые антитромбоцитарные молекулы и устройства для ЧКП? |
42 |
 |
А каково решение проблемыФармакоинвазивная стратегия реперфузии |
43 |
 |
Рекомендации ESC-2008В случае, если ЧКИП невозможна в течение первых 2 часов после возникновения клинической симптоматики, необходимо как можно раньше начать введение фибринолитика. Через 3 часа после этого пациента следует направить на ангиографию |
44 |
 |
Инвазивная реканализация коронарной артерииТранспортировка в “опытный” инвазивный центр “Спасающее” (rescue) ЧКВ “Первичное” (primary) ЧКВ “Подготовленное” (facilitated) ЧКВ Фибринолитик Фибринолитик Нет неинвазивных признаков реперфузии миокарда Не менее 200 ангиопластик в год, из которых 35-40 первичные. Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год) Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК |
45 |
 |
Догоспитальный тромболизис в комбинации со своевременно выполненнойотсроченной ПЧКВ эффективен и безопасен так же как и ПЧКВ Исследование WEST, n=304 % EHJ, 2006; 27, 1530-1538 |
46 |
 |
Система догоспитального тромболизиса Франции создавалась более 10 лет99% больных этой группы были живы к концу 1 года после ОИМ |
47 |
 |
Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации от______________ 2007 г № ________ СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Модель пациента Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: острый инфаркт миокарда Код по МКБ-10: I 21 Фаза: острое состояние Стадия: первое обращение Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: скорая медицинская помощь |
48 |
 |
Лечение из расчета 30 минутАлтеплаза Тенектеплаза Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 1 Ацетилсалициловая кислота 1 250 мг Морфин 0,8 10 мг Средства, влияющие на кровь Средства, влияющие на кровь Средства, влияющие на кровь 1 0,05 100 мг 0,05 35 мг Стрептокиназа 0,1 1500000 Ед Проурокиназа 0,1 6000000 Ед Эноксапарин натрий 0,4 80 мг Гепарин натрий 0,2 5 000 Ед Клопидогрель Клопидогрель 1 300 мг |
49 |
 |
Лечение из расчета 30 минутГипотензивные средства Гипотензивные средства Антиаритмические средства Антиаритмические средства Антиангинальные средства Антиангинальные средства 0,7 Нитроглицерин перорально Нитроглицерин перорально 1 0,5 мг 1 мг Нитроглицерин в/в Нитроглицерин в/в 0,25 0,75 мг 0,75 мг 0,8 Пропранолол Пропранолол 0,4 10 мг 10 мг Атенолол Атенолол 0,3 15 мг 15 мг Метопролол Метопролол 0,1 15 мг 15 мг Кордарон 0,05 300 мг 300 мг |
«Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST» |
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/tromboliticheskaja-terapija-ostrogo-infarkta-miokarda-s-podemom-segmenta-st-169945.html