Презентация на тему «Тромбоопасность в онкогинекологии: пути диагностики, профилактики и комплексной коррекции»

Тромбоопасность в онкогинекологии: пути диагностики, профилактики и

комплексной коррекции.

Одесский национальный медицинский университет

Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой

Заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой, д.мед.н., профессор Тарабрин Олег Александрович

Заведующий отделением гинекологии ООКБ, заслуженный врач Украины Туренко Александр Викторович

Одесса 2011

За последнее десятилетие в Украине отмечается стойкий рост

заболеваемости раком с 314,4 случаев на 100 тысяч населения в 1997 до 331,7 в 2007 году (в среднем на 0,6% ежегодно).1

2

В структуре онкозаболеваний рак эндометрия (РЭ) составляет 7,6%, а среди злокачественных опухолей малого таза он занимает первое место. 1

Каждая восьмая, из числа взятых на учет женщин, относится к группе с неблагоприятным прогнозом, что объясняет догодичную летальность (11,7%) и низкую пятилетнюю выживаемость, которая по Одесскому региону составляет от 49,4 до 50,7%. 1

1. Захворюваність, смертність, виживаність, показники діяльності онкологічної служби. / З.П. Федоренко, Л.О. Гулак, Є.Л. Горох [та ін.] // Рак в Україні, 2006–2007. Бюлетень Нац. канцер–реєстру України. – 2008. – 6. С. 97.

3

По данным проф. И.И. Тютрина и соавт. более 50% больных злокачественными новообразованиями имеют исходное истощение системы гемостаза, а при прогрессировании процесса эта цифра увеличивается до 95% .

Еще в 1861 г., во время своей лекции, известный парижский врач Armand Trousseau представил пациента с сочетанием тромбозов и раковой кахексией. Таким образом, он предположил, что идиопатический венозный тромбоз может быть первым проявлением злокачественной опухоли 1

Поддубная И. В. Возможности применения клексана в онкологии / И. В. Поддубная, К. Э. Подрегульский // Современная онкология. – 2001. – Том 3. – N 4. – С. 184. Тер-Ованесов М.Д. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике / М.Д. Тер-Ованесов, А.В. Маджуга. // ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ. – №1(5) (март). – 2001. – С. 25–32.

Частота выявления новообразований в течение первого года после эпизода

тромбоза

4

Blom, Doggen, 2005

5

При любом виде тромбоза, пусковым механизмом является сочетание патологических факторов, известное под названием триады Вирхова: повреждение эндотелиальной выстилки сосуда, стаз, гиперкоагуляция крови.

В случаях онкологической патологии основным фактором является состояние гиперкоагуляции, обусловленное развитием самой опухоли, и связанных с этим нарушениями гемостаза. Вторым по значимости фактором является стаз, обусловленный несколькими причинами. В первую очередь, это длительная иммобилизация пациентов, обусловленная либо объемом и характером оперативного вмешательства, либо распространенностью процесса. Причем, в развитии локального стаза, немаловажную роль играет непосредственное сдавление опухолью сосудистой стенки и абдоминальная гипертензия.1,2

Сабиров Д.М. Внутрибрюшная гипертензия – реальная клиническая проблема / Д.М.Сабиров, У.Б.Батиров, А.С.Саидов // Вестник интенсивной терапии. – 2006. – №1. Клиническая патофизиология. – С 13–19 Рощин Г.Г, Синдром абдоминальной компрессии: клинико–диагностические аспекты / Г.Г. Рощин, Д.Л. Мищенко, И.П. Шлапак, А.З. Пагава // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева.– 2002.– Том. 3, № 2. – С. 67–73.

Целью нашей работы явилось исследование системы гемокоагуляции у

больных, оперируемых по поводу рака эндометрия, а также выбор рационального метода обезболивания, с точки зрения тромбоопасности, и на их основе разработка комплексной схемы коррекции, выявленных нарушений в системе гемостаза, на этапах хирургического лечения.

Дизайн исследования Исследовано состояние гемокоагуляции 88 больных

раком тела матки на этапах хирургического лечения в ООКБ за период с 2008 по 2010 годы. Все пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от выбора метода анестезии и тромбопрофилактики

6

1 группа: ВА с ИВЛ. НФГ по 5000 ЕД п/к 4 р/сут., начиная через 6 часов после окончания операции в течении 10 дней

2 группа:ВА с ИВЛ. Бемипарин 2500 за 2 ч до операции и по 3500 через 6 часов после окончания операции 1 р/сут в течении 10 дней

3 группа: продленная ЭА Бемипарин 2500 за 12 ч до проведения эпидуральной анестезии и по 3500 через 6 часов после окончания операции 1 р/сут в течении 10 дней

7

Среди всех низкомолекулярных гепаринов (НМГ) мы выбрали именно Цибор, потому что этот препарат характеризуется самым высоким соотношением анти-Xa/aнти-IIa факторной активности (8:1), т. е. оказывает наименьшее влияние на образование тромбина (анти-IIa факторная активность). Это означает, что при выраженном антикоагулянтном эффекте, риск геморрагических осложнений при применении бемипарина ниже, чем при использовании других НМГ. Состояние гемостаза, до операции, а также на 1, 3 и 5 сутки после операции, контролировалось 12 стандартными биохимическими тестами, а также инструментальным методом оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза – низкочастотной пъезоэлектрической гемовискозиметрией. (АРП-01 «Меднорд).

Нормальная гемовискозиграмма

8

Пока-затели

Норма

Наименование показателя

Показатель определяет и характеризует

R (мин)

5-7

Период реакции

Время формирования активной протромбиназы - I фаза свертывания

K (мин)

4-6

Константа тромбина (временной показатель тромбиновой активности)

Время формирования активного тромбина - II фаза свертывания крови

T (мин)

40-60

Время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (константа тотального свертывания крови)

Общее время коагуляции и антикоагулянтная активность. Зависит от концентрации фибриногена в плазме

AM (отн.Ед.)

500-700

Фибрин-тромбоцитарная константа крови (максимальная плотность сгустка)

Структурные свойства сгустка, его функциональную полноценность

F(%)

10-20

Суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка

Интенсивность ретракции,спонтанный фибринолиз, литическая активность

Ar (отн.Ед.)

-4 – -12

Интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов

Тромбоцитарный компонент системы гемостаза

У всех, вошедших в исследование пациентов, до операции в системе

гемостаза был выявлен сдвиг в сторону гиперкоагуляции и угнетение фибринолиза.

9

ГЕМОВИСКОЗИГРАММА Ч/З 24 часа ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

10

Группа №1 – ва+ ивл;нфг

ГРУППА №2 – в /в + ИВЛ + Бемипарин

ГРУППА №3 – ЭА + Бемипарин

Уже в первые 24 часа после операции, у больных во всех группах, наблюдались существенные сдвиги в составных звеньях системы гемостаза, причем они имели неоднозначный характер

An= 69 отн. Eд. (Relative units) r= 5.5 мин. (Min) k=8.5 мин. (Min) AM = 602 oтн. Ед, (relative units) T= 54.1 мин. (Min) ar= -10 oтн, ед (relative units) kk=11.3 r+k= 17.3 мим. (Min) t = 76,6 мим. (Min) k+t= 85.6 мин. (Min)

Гемовискозиграмма на 3 сутки после операции

11

ГРУППА №2 – в /в + ИВЛ + Бемипарин

ГРУППА №1 – в/в + ИВЛ + НФГ

ГРУППА №3 – ЭА + Бемипарин

An= 69 отн. Eд. R= 2.2 мин. (Min) k=3.0 мин. (Min) AM = 678 oтн. Ед, T= 62.1 мин. (Min) ar= -10 oтн, ед kk=11.3 r+k= 17.3 мим. (Min) t = 76,6 мим. (Min) k+t= 85.6 мин. (Min)

Гемовискозиграмма на 5 сутки после операции

12

ГРУППА №2 – в /в + ИВЛ + Бемипарин

ГРУППА №1 – в/в + ИВЛ + НФГ

ГРУППА №3 – ЭА + Бемипарин

An= 69 отн. Eд. R= 5.4 мин. (Min) k=8.5 мин. (Min) AM = 502 oтн. Ед, T= 54.1 мин. (Min) F = 13 % ar= -10 oтн, ед kk=11.3 r+k= 17.3 мим. (Min) t = 76,6 мим. (Min) k+t= 85.6 мин. (Min)

13

Структура тромбогеморрагических осложнений по группам, отображает

клинические результаты различных схем комплексной коррекции.

14

Осложнения Группы

Группа №1

Группа №2

Группа №3

Массивные кровотечения

1

Н/отм

Н/отм

Гематомы в месте инъекций

14

4

3

Тэла

1

Н/отм

Н/отм

Тгв

2

1

Н/отм

Койко-день

10,5

7,5

7,0

Из приведенных данных понятно, что в группах пациентов, получавших бемипарин не наблюдалось массивных кровотечений, ТЭЛА, практически отсутствовал ТГВ, а также значительно уменьшено , по сравнению с 1 группой , количество постинъекционных гематом. Кроме того, на 28,5% (во 2 группе), и на 33,3% (в 3 группе), сокращена продолжительность нахождения в стационаре , по отношению к первой группе.

Выводы:

15

Использование для исследования системы гемостаза метода низкочастотной вибрационной пъезоэлектрической гемовискозиметрии позволяет оперативно и достоверно оценить кинетику тромбообразования от начальной вязкости вплоть до образования сгустка и его лизиса, выявить гемокоагуляционные расстройства у пациентов с раком тела матки до-, во время- , и после проведения оперативного вмешательства, что позволяет своевременно проводить их профилактику и лечение.

Применение комплексной схемы профилактики тромбоопасности, включающей в себя проведение продленной эпидуральной анестезии в сочетании с бемипарином , позволяет добиться отсутствия таких тромбогеморрагических осложнений, как ТЭЛА, массивные кровотечения, сократить количество постинъекционных гематом и ТГВ , а также уменьшить сроки стационарного лечения больного на 33,3%.

Аппаратно - программный комплекс предназначен для клинико -

диагностических исследований реологических свойств крови, анализа и интегративной оценки показателей системы гемостаза и позволяет регистрировать параметры: гемокоагуляции. ретракции и спонтанного лизиса сгустка крови.

16

17

Благодарим за внимание