Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей

Заведующая кафедрой факультетской терапии доктор медицинских наук, профессор Джулай Галина Семеновна

Классификация заболеваний билиарного тракта

Преимущественно функциональные расстройства - дискинезии Воспалительные заболевания – холециститы и холангиты Метаболические заболевания - ЖКБ Паразитарные заболевания - лямблиоз, описторхоз и др. Опухоли доброкачественные и злокачественные Аномалии строения – отсутствие желчного пузыря, раздвоение, перетяжки, дивертикулы, гипоплазии и аплазии желчных протоков

Физиологические функции желчи:

нейтрализует соляную кислоту и пепсин; активизирует кишечные и панкреатические ферменты; фиксирует ферменты на ворсинках тонкого кишечника; эмульгирует жиры; участвует во всасывании жирорастворимых витаминов – А, Д, Е, К; стимулирует перистальтику и тонус кишечника; подавляет размножение гнилостной микрофлоры в кишечнике; стимулирует холерез в печени; экскретирует лекарственные, токсические вещества и др.

Нозологические соотношения в структуре билиарной патологии

Билиарные дискинезии

Функциональные заболевания желчных путей (дискинезии)

комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Независимо от этиологии их принято подразделять на гипер- и гипокинетичские дисфункции желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди.

Виды дискинезий желчевыводящих путей

Первичные дискинезии образуются на неизмененных структурах билиарного тракта

Вторичные дискинезии формируются на фоне аномалий желчного пузыря и протоков, хронического холецистита и ЖКБ

Предрасполагающие и этиологические факторы билиарных дискинезий

Астеническое телосложение «Сидячий» образ жизни Продолжительные интервалы между приемами пищи Дисгормонозы женской половой сферы Надсегментарные и сегментарные вегетативные расстройства Перенесенный острый вирусный гепатит А

Клинические проявления билиарных дискинезий

При гипокинетическом типе дискинезий абдоминальные боли в правом подреберье без иррадиации, тупые, ноющие, постоянные, сочетаются с билиарной диспепсией (горечь, тошнота, запоры) вследствие дуоденогастрального рефлюкса и билиарной недостаточности пищеварения.

При гиперкинетическом типе дискинезий абдоминальные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, приступообразные, спровоцированные приемом острой, жирной, холодной пищи, могут достигать интенсивности колики. В межприступном периоде болевых ощущений нет. Билиарная диспепсия нехарактерна.

Важная особенность клинической картины билиарных дискинезий

Отсутствие воспалительных изменений со стороны брюшной полости (симптомов раздражения брюшины) и системных признаков воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)

Инструментальная диагностика разных типов дискинезий

Методы исследования

Гипокинети- ческий тип

Гиперкинети- ческий тип

Дуоденальное зондирование

Увеличение порции «В»

Уменьшение порции «В»

УЗИ органов брюшной полости

Замедленное опорожнение пузыря

Ускоренное опорожнениепузыря

Холецисто-графия с желчегонным «завтраком»

Сокращение объема пузыря менее чем на 60%

Сокращение объема пузыря более чем на 50%

Принципы диетотерапии билиарных дискинезий

При лечении гипокинетических дискинезий и гипотонии желчного пузыря больным назначают продукты, стимулирующие его сокращения, - некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку.

При лечении гиперкинетических дискинезий должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.

Спазмолитические препараты для лечения гиперкинетических билиарных

дискинезий

Антихолинергические средства – препараты красавки, атропин, метацин, бускопан Нитраты – нитроглицерин, нитросорбид Селективные блокаторы кальциевых каналов – дицетел, спазмомен Миогенные спазмолитики – папаверина гидрохлорид, но-шпа, одестон

Желчегонные препараты для лечения гипокинетических билиарных

дискинезий

Холеретики

Холекинетики

Препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим); Синтетические препараты (оксафенамид, никодин, циквалон); Препараты растительного происхождения (фламин, холагогум, кукурузные рыльца, бессмертник песчаный и др.); Гидрохолеретики (минеральные воды, препараты валерианы).

Гастроинтестинальные гормоны (холецистокинин); Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (сульфат магния, оливковое масло, ксилит, сорбит, холосас и др.).

Хронический бескаменный холецистит

Предполагает микробное или асептическое воспаление в стенке желчного пузыря с клиническими признаками воспалительного процесса в брюшной полости (симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Лепене, Ортнера, Захарьина) и системными воспалительными изменениями в организме (лихорадка, лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)

Патогенетические механизмы развития хронического холецистита

Дуоденобилиарный рефлюкс – при хроническом дуодените и язвенной болезни 12-перстной кишки, папиллите, хроническом дуоденальном стазе, недостаточности сфинктера Одди Нейрогенная дистрофия стенки желчного пузыря Депрессия иммунных механизмов

Принципы лечения хронического холецистита в период обострения

Совместная выработка лечебной тактики с хирургом! Спазмолитические препараты для восстановления пассажа желчи (М-холинолитики, миогенные спазмолитики, нитраты) Аналгетики нестероидные и наркотические (кроме морфина) Антибиотики широкого спектра действия для приема внутрь

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)- заболевание гепатобилиарной

системы, обусловленное, главным образом, нарушением обмена холестерина и (или) билирубина, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках с возможным развитием осложнений.

Холато-холестериновые соотношения

Соотношение молекул холестерина и желчных кислот равно 1:15 Молекулы желчных кислот своими липофильными концами обращены к холестерину, гидрофильными – к водной фазе желчи.

Причины литогенеза

Нарушение липидного обмена Инфицирование желчи Застой желчи

Перенасыщение желчи холестерином возникает:

При избыточной секреции холестерина в желчь (ожирение, употребление пищи, богатой жирами и холестерином); При снижении секреции в желчь фосфолипидов, удерживающих в растворенном состоянии холестерин, билирубин и препятствующих их выпадению в осадок; При застое желчи в желчном пузыре происходит всасывание воды и желчных кислот, что приводит к сгущению содержимого и образованию конкрементов.

Перенасыщение желчи холестерином возникает:

При уменьшении секреции желчных кислот (избыток эстрогенов во время беременности, при гормональных расстройствах, использовании гормональных контрацептивов); При выключении части пула желчных кислот из энтерогепатической циркуляции и депонировании их в желчном пузыре (гипокинезии, атонии желчного пузыря, продолжительное голодание); При функциональной недостаточности гепатоцитов, сопровождающейся снижением образования желчных кислот: диффузные заболевания печени (гепатиты, цирроз).

Инфицирование желчи происходит:

При восходящей инфекция желчного пузыря E. Coli, продуцирующей ?-глюкуронидазу, превращающую растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый свободный; При аллергических и аутоиммунных воспалительных процессах в желчном пузыре на фоне билиарной инвазии (лямблиоз, описторхоз, клонорхоз и др.).

Застой желчи может быть обусловлен:

Механическими факторами: Повышение внутрибрюшного давления (беременность) Опущение внутренних органов Выраженный метеоризм Перегибы, спайки, рубцы пузырного или общего желчного протока Сдавление общего желчного протока извне (увеличенными лимфоузалами) Воспалительный процесс, стриктуры, новообразования в области фатерова сосочка Функциональными нарушениями моторики (гипокинетическая дисфункция)

Основные факторы риска развития ЖКБ

Возраст

Пол

Прием лекарств

Наследствен-ность

Состояние питания

Заболевания и состояния

Пожилой и старческий

Женский

Производные фибратов, контрацептивы, эстрогены в период менопаузы, прогестерон, октреотид, цефтриаксон

Холелитиаз у матери

Ожирение, быстрое похудание, длительное полное парентеральное питание, голодание

Повторные беременности, болезнь Крона, дислипидемии, сахарный диабет, хронический гемолиз, цирроз печени, инфекции билиарного тракта, дуоденальные и холедохальные дивертикулы, стволовая ваготомия, резекции желудка.

Стадии холестеринового литогенеза

I фаза: образование жидких кристаллов, их агломерация, насыщение кристаллов холестерином (холестерин\фосфолипиды >1); II фаза: кристаллизация холестерина, при длительном камненосительстве пропитывание билирубинатом кальция (смешанные камни).

Стадии развития ЖКБ

Физико-химическая стадия (предкаменная); Латентное (бессимптомное) камненосительство; Клиническая стадия (острый калькулезный и хронический холецистит); Стадия осложнений.

Мероприятия в доклинической стадии ЖКБ

Активные физические нагрузки; Дробный прием пищи (не менее 5 раз); Регулярное питание; Употребление продуктов с холецистокинетическим и желчегонным действием; Отказ от алкоголя и курения; Адекватное лечение дискинетических расстройств.

Мероприятия при наличии литогенной желчи

Многомесячное применение хенодеоксихолевой кислоты (хенофальк, хенохол) + урсодеоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан) из расчета 5-10 мг/кг массы тела

Мероприятия при наличии сладжа желчи и холестероза желчного пузыря

Назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан) из расчета 7,5 мг/кг массы тела не менее чем на 3 месяца

Условия успешной литолитической терапии

Неосложненное течение ЖКБ; Ранние стадии болезни; Некальцифицированные холестериновые камни (по данным КТ и УЗИ); Диаметр камней не более 10-15 мм; Наличие единичных камней; Полное сохранение сократительной функции желчного пузыря; Отсутствие камней в холедохе и полная проходимость пузырного протока; Наполнение желчного пузыря камнями не более чем до половины объема

Противопоказания для литолитической терапии

Кальцифицированные камни; Диаметр камней свыше 2 см; Множественные камни; выполняющие более 50% объема желчного пузыря; Нефункционирующий желчный пузырь; Частые эпизоды желчной колики; Осложнения ЖКБ (острый холецистит, холангит, панкреатит).

Заболевания и состояния, препятствующие успешной литолитической

терапии

Рецидив язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки Воспалительные заболевания кишечника с диареей Гемолитические анемии Сахарный диабет Беременность Выраженное ожирение

Дозирование препаратов для литолитической терапии

Урсофальк

Хенофальк

Режим дозирования

На кг массы тела

8-10 мг

15 мг

Менее 60 мг

2 капсулы

3 капсулы

Менее 80 кг

3 капсулы

4 капсулы

Менее 100 кг

4 капсулы

5 капсул

Свыше 100 кг

5 капсул

6 капсул

Тактика проведения литолитической терапии

Продолжительность лечения – 6-24 мес. Контроль аминотрансфераз ежемесячно первые 3 мес, затем каждые 3-4 мес. Контрольное УЗ-сканирование каждые 6-10 мес. Если через 12-18 мес. лечения не отмечается растворения или уменьшения камней, лечение прекращают. При значительном уменьшении размеров камней за эти сроки возможно продолжение лечения.

Дальнейшая тактика ведения больных после растворения камней

После растворения камней в течение 3 мес. назначается полная доза для растворения мельчайших частиц; Поддерживающая доза (250-500 мг на ночь) в течение нескольких лет либо пожизненно с ежегодным УЗИ-контролем.

Спасибо за внимание