Россия
<<  Защита прав детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства и находящихся на территории Республики Беларусь Алгоритм помощи детям оставленных в Республике Беларусь матерями – мигрантами Как закончить вахта памяти  >>
Досудебная и судебная защита прав застрахованных граждан
Досудебная и судебная защита прав застрахованных граждан
Что защищает страховая организация
Что защищает страховая организация
Права граждан в ОМС
Права граждан в ОМС
Права пациента (ст
Права пациента (ст
Нормативно - правовое обоснование защиты граждан в системе ОМС
Нормативно - правовое обоснование защиты граждан в системе ОМС
Как СМО защищает права граждан
Как СМО защищает права граждан
Кто нас защищает
Кто нас защищает
Организационная структура ГСМК, обеспечивающая защиту прав граждан
Организационная структура ГСМК, обеспечивающая защиту прав граждан
Кто оказывает нам медицинскую помощь
Кто оказывает нам медицинскую помощь
Что делают врачи-эксперты СМО
Что делают врачи-эксперты СМО
Результаты экспертного контроля в 2009 году
Результаты экспертного контроля в 2009 году
Информированный пациент – защищенный пациент
Информированный пациент – защищенный пациент
СМО поможет каждому обратившемуся
СМО поможет каждому обратившемуся
Структура обращений граждан в 2009 году
Структура обращений граждан в 2009 году
Правила предоставления платных медицинских услуг населению
Правила предоставления платных медицинских услуг населению
Как производится возмещение неправомерных затрат
Как производится возмещение неправомерных затрат
Возврат гражданам неправомерно затраченных средств в досудебном
Возврат гражданам неправомерно затраченных средств в досудебном
Мы занимаемся судебной защитой 14 лет
Мы занимаемся судебной защитой 14 лет
Основные поводы для обращения граждан в суды
Основные поводы для обращения граждан в суды
Более 6,0 млн
Более 6,0 млн
Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения
Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения
Преимущества рассмотрения дел в Третейском суде
Преимущества рассмотрения дел в Третейском суде
Благодарю за внимание
Благодарю за внимание

Презентация на тему: «Досудебная и судебная защита прав застрахованных граждан». Автор: svv. Файл: «Досудебная и судебная защита прав застрахованных граждан.ppt». Размер zip-архива: 1039 КБ.

Досудебная и судебная защита прав застрахованных граждан

содержание презентации «Досудебная и судебная защита прав застрахованных граждан.ppt»
СлайдТекст
1 Досудебная и судебная защита прав застрахованных граждан

Досудебная и судебная защита прав застрахованных граждан

ОАО «Городская страховая медицинская компания»

2 Что защищает страховая организация

Что защищает страховая организация

Социально-экономические (конституционные) права – это права использование которых позволяет привлечь к оплате получаемых медицинских услуг государственные средства (бюджет, средства ОМС) В системе ОМС это права граждан, установленные статьей 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ». Личные права – это права пациента, характеризующие взаимоотношения пациента и медицинского работника. Установлены статьями 30,31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан

3 Права граждан в ОМС

Права граждан в ОМС

обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

4 Права пациента (ст

Права пациента (ст

30,31)

Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; Выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ; Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; Отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ; Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; Возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; Допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

5 Нормативно - правовое обоснование защиты граждан в системе ОМС

Нормативно - правовое обоснование защиты граждан в системе ОМС

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» Статья 15 Права и обязанности СМО Страховая медицинская организация имеет право: предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине; Страховая медицинская компания обязана: - контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; - защищать интересы застрахованных.

6 Как СМО защищает права граждан

Как СМО защищает права граждан

Организация медицинской помощи в случаях возникновения препятствий в ее получении Осуществление контроля сроков, объемов и качества предоставляемой медицинской помощи в медицинских учреждениях Консультирование граждан по вопросам организации медицинской помощи и правах в системе ОМС. Изучение удовлетворенности граждан качеством и доступностью предоставляемой медицинской помощи Помощь страховых представителей в медицинских учреждениях Юридическая (в т.ч. судебная) поддержка граждан при нарушении их прав на получение медицинской помощи Возмещение гражданам неправомерно затраченных при получении медицинской помощи денежных средств в установленном порядке

7 Кто нас защищает

Кто нас защищает

8 Организационная структура ГСМК, обеспечивающая защиту прав граждан

Организационная структура ГСМК, обеспечивающая защиту прав граждан

Отдел по защите прав застрахованных

Квалификационные требования к врачам-экспертам: - Стаж работы по специальности не менее 5 лет - Наличие сертификата по организации здравоохранения - Подготовка по специальности «Защита прав граждан в системе ОМС»

Юрисконсульт

Информационно- справочная служба

Служба экспертизы качества медицинской помощи

Служба страховых представителей

Служба медико-экономической экспертизы

9 Кто оказывает нам медицинскую помощь

Кто оказывает нам медицинскую помощь

Договоры на оказание медицинской помощи по ОМС заключены с 235 медицинскими учреждениями в т.ч.: -28 стационарными учреждениями для взрослого населения - 7 стационарными учреждениями для детского населения -14 медицинскими учреждениями Федерального подчинения - 2 медицинскими учреждениями ведомственного подчинения - 8 родильными домами - 29 негосударственными медицинскими учреждениями - 147 амбулаторно-поликлиническими учреждениями

10 Что делают врачи-эксперты СМО

Что делают врачи-эксперты СМО

Виды экспертного контроля: 1.Первичный экспертный контроль – проверка правильности оформления счетов и страховой принадлежности гражданина; осуществляется с использованием автоматизированных программ 2. Медико-экономическая экспертиза – уточнение правильности тарификации оказания страхового случая и объемов предоставленной медицинской помощи; осуществляется экспертами СМО по медицинской документации 3. Экспертиза качества медицинской помощи – выявление врачебных ошибок при оказании медицинской помощи осуществляется независимыми экспертами, включенными в регистр экспертов.

11 Результаты экспертного контроля в 2009 году

Результаты экспертного контроля в 2009 году

*кол-во проверенных счетов Суммы отказов в оплате направляются на оплату медицинских услуг в медицинские учреждения, оказывающих более качественную медицинскую помощь

Вид экспертного контроля

Число экспертиз

Сумма отказов в оплате (тыс.руб.)

Первичный контроль

7013100*

207198,2

Медико-экономическая экспертиза

70678

63573,6

Экспертиза качества

3184

631,8

12 Информированный пациент – защищенный пациент

Информированный пациент – защищенный пациент

О правах граждан в области здравоохранения и порядку их защиты; О порядке заключения договоров ОМС, получения страховых медицинских полисов и реализации права гражданина на выбор ЛПУ; Об организации медицинской помощи и отдельных медицинских услуг в учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской обл.; О порядке предоставления платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения; О порядке обжалования неправомерных действий персонала медицинского учреждения и пр.

13 СМО поможет каждому обратившемуся

СМО поможет каждому обратившемуся

В 2009 году информационно-справочной службой зарегистрировано более 35000 обращений, из которых около 1000 связано с нарушениями при предоставлении медицинской помощи. По каждому обращению, связанному с нарушениями в организации медицинской помощи, принимаются необходимые меры, результаты которых являются основанием для: - организации гражданину необходимой медицинской помощи; - применения к учреждению финансовых санкций в случае некачественной медицинской помощи; - представления администрации ЛПУ рекомендаций о принятии управленческих решений или дисциплинарных мер - возмещения понесенных пациентом финансовых затрат; - инициирования судебного иска.

14 Структура обращений граждан в 2009 году

Структура обращений граждан в 2009 году

15 Правила предоставления платных медицинских услуг населению

Правила предоставления платных медицинских услуг населению

медицинскими учреждениями (Утверждены Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 №27 , распоряжением Комитета по здравоохранению от 04.04.2005 N 112-р)

Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. При заключении договора до сведения граждан должна быть доведена конкретная информация о возможности и порядке получения медицинских услуг на бесплатной основе в государственном учреждении здравоохранения. Факт доведения до сведения граждан указанной информации должен быть зафиксирован в медицинской документации.

16 Как производится возмещение неправомерных затрат

Как производится возмещение неправомерных затрат

1. Письменное заявление гражданина с приложением документов, подтверждающих факт оплаты. 2. Проведение медико-экономической экспертизы с целью подтверждения фактов неправомерной оплаты медицинских услуг и уточнения суммы подлежащей возмещению. 3. Информирование администрации ЛПУ о выявленных нарушениях при предоставлении платных услуг и принятии мер по возмещению средств в досудебном порядке. 4. При отказе ЛПУ от возмещения: – возмещение за счет средств СМО с последующим возмещением понесенных убытков в судебном порядке. – предложение гражданину о рассмотрении дела в судебном порядке с возмещением морального вреда и понесенных затрат В этом случае СМО представляет интересы гражданина в суде.

17 Возврат гражданам неправомерно затраченных средств в досудебном

Возврат гражданам неправомерно затраченных средств в досудебном

порядке в 2005-2009гг.(тыс.руб.)

18 Мы занимаемся судебной защитой 14 лет

Мы занимаемся судебной защитой 14 лет

Функции юридической службы ГСМК Юридические консультации граждан при нарушении их прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи Составление исковых заявлений при обращении гражданина в суд Представление интересов гражданина в суде

19 Основные поводы для обращения граждан в суды

Основные поводы для обращения граждан в суды

Возмещение морального вреда, причиненного оказанием некачественной медицинской помощи > 65% Возмещение материального ущерба при неправомерно понесенных расходах на оплату медицинской помощи > 30% Прочие причины < 5%

20 Более 6,0 млн

Более 6,0 млн

Руб.

173

71

41

35

Результаты судебной защиты в 1997-2009 гг.

Число исков

Вынесено решений в пользу истца

Отказано в возмещении

Отказ истца от рассмотрения иска

Общая сумма взысканий

21 Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения

Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения

Создан 26.11.2007 при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате с целью быстрого и высокопрофессионального разрешения споров в сфере медицинского страхования и здравоохранения Является самостоятельным постоянно действующим органом, разрешающим споры между субъектами и участниками системы медицинского страхования и системы здравоохранения Судейский корпус сформирован из наиболее опытных специалистов (юристов, врачей, руководителей), выдвинутых: - Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга; - Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга; - Ассоциацией Страховых Медицинских Организаций; - профессиональными медицинскими ассоциациями; - Обществом защиты прав потребителей. 196084, Санкт-Петербург, Московский пр.,120 Телефон: 703-14-14

22 Преимущества рассмотрения дел в Третейском суде

Преимущества рассмотрения дел в Третейском суде

Состав судей формируется из специалистов, хорошо знающих взаимоотношения субъектов медицинского страхования, а, следовательно, и предметы возможного возникновения споров Единообразие рассмотрения аналогичных споров, формирование методологической базы, регулирующей отношения в области медицинского страхования Направленность на примирение сторон и сохранение партнерских отношений Доступность для граждан, медицинских учреждений и страховых медицинских организаций Минимальные размер третейского сбора, не превышающий размеров государственных пошлин в федеральных судах Возможность выбора судьи Быстрое рассмотрение споров в одной инстанции

23 Благодарю за внимание

Благодарю за внимание

СМО – надежный, профессиональный, хорошо подготовленный помощник и защитник интересов гражданина в самой сложной социотехнической сфере – здравоохранении.

«Досудебная и судебная защита прав застрахованных граждан»
http://900igr.net/prezentacija/obschestvoznanie/dosudebnaja-i-sudebnaja-zaschita-prav-zastrakhovannykh-grazhdan-149416.html
cсылка на страницу

Россия

37 презентаций о России
Урок

Обществознание

85 тем
Слайды
900igr.net > Презентации по обществознанию > Россия > Досудебная и судебная защита прав застрахованных граждан