Защита прав
<<  Основные положения Программы государственных гарантий по защите прав застрахованных и бесплатного оказания гражданам Приморского края медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов По обществу процессуальное право административная юрисдикция  >>
Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
Одной из основных задач деятельности ТФОМС МО является защита прав
Одной из основных задач деятельности ТФОМС МО является защита прав
Законодательно-нормативная база, регламентирующая деятельность по
Законодательно-нормативная база, регламентирующая деятельность по
Основные направления деятельности ТФОМС МО и СМО в соответствии с
Основные направления деятельности ТФОМС МО и СМО в соответствии с
Деятельность ТФОМС МО и СМО по защите прав застрахованных лиц в
Деятельность ТФОМС МО и СМО по защите прав застрахованных лиц в
Ст
Ст
Права застрахованных лиц
Права застрахованных лиц
Защита прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского
Защита прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского
Право застрахованных лиц на получение медицинской помощи на платной
Право застрахованных лиц на получение медицинской помощи на платной
Обеспечение права на информированность застрахованных лиц в системе
Обеспечение права на информированность застрахованных лиц в системе
Требования к медицинским организациям по информированию застрахованных
Требования к медицинским организациям по информированию застрахованных
Статья 79
Статья 79
Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
Экспертиза оказанной медицинской помощи, как одно из направлений
Экспертиза оказанной медицинской помощи, как одно из направлений
Согласно ст
Согласно ст
Федеральный закон от 29
Федеральный закон от 29
Медико-экономический контроль (МЭК)
Медико-экономический контроль (МЭК)
Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) Осуществляется специалистом –
Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) Осуществляется специалистом –
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) (проводится экспертом
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) (проводится экспертом
Санкции, применяемые к медицинским организациям
Санкции, применяемые к медицинским организациям
Учет и использование результатов контроля
Учет и использование результатов контроля
Благодарю за внимание
Благодарю за внимание

Презентация: «На штрафы тфомс на страховую медицинскую организацию». Автор: Огородников Илья Валентинович. Файл: «На штрафы тфомс на страховую медицинскую организацию.pptx». Размер zip-архива: 6112 КБ.

На штрафы тфомс на страховую медицинскую организацию

содержание презентации «На штрафы тфомс на страховую медицинскую организацию.pptx»
СлайдТекст
1 Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных

Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных

Кочергина Г.А.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

Об организации деятельности в системе омс фонда и смо по защите прав застрахованных и вневедомственной экспертизе

2 Одной из основных задач деятельности ТФОМС МО является защита прав

Одной из основных задач деятельности ТФОМС МО является защита прав

граждан, застрахованных по ОМС, на получение доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи, выявление проблем, связанных с доступностью и качеством медицинской помощи, порядком её оказания и внесение предложений территориальным органам управления здравоохранения и Министерству здравоохранения Московской области для принятия ими управленческих решений по совершенствованию организации и повышения качества медицинской помощи

Ст. 34 ФЗ № 326 от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

3 Законодательно-нормативная база, регламентирующая деятельность по

Законодательно-нормативная база, регламентирующая деятельность по

защите прав застрахованных

4 Основные направления деятельности ТФОМС МО и СМО в соответствии с

Основные направления деятельности ТФОМС МО и СМО в соответствии с

законодательством РФ

5 Деятельность ТФОМС МО и СМО по защите прав застрахованных лиц в

Деятельность ТФОМС МО и СМО по защите прав застрахованных лиц в

системе ОМС

6 Ст

Ст

16 ФЗ № 326 определены основные права застрахованных лиц

В соответствии с «Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС»

7 Права застрахованных лиц

Права застрахованных лиц

Выбор

Бесплатно

Страховой медицинской организации

Медицинской организации

Врача

На дому

Поликлиника

Стационар

Медицинская помощь

Скорая, неотложная и плановая

Медицинская транспортировка

Лекарственное обеспечение

Диспансеризация

Справки

Восстановительное лечение и реабилитация

Стационар

Дневной стационар

Скорая и неотложная помощь

Утверждено 323-ФЗ от 21.11.2011 г.

Отказ от медицинской помощи

Получение информации о состоянии своего здоровья

8 Защита прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского

Защита прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского

страхования

Досудебный уровень

Судебный уровень

Суд и прокуратура

9 Право застрахованных лиц на получение медицинской помощи на платной

Право застрахованных лиц на получение медицинской помощи на платной

основе в медицинских организациях, в том числе, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования

Действующим законодательством РФ предусмотрена реализация этого права гражданина и возможность оказания медицинской помощи на платной основе медицинскими организациями. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». При этом, пунктом 6 статьи 84 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг, не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы ОМС.

10 Обеспечение права на информированность застрахованных лиц в системе

Обеспечение права на информированность застрахованных лиц в системе

ОМС Московской области

Личный прием застрахованных лиц

Взаимодействие ТФОМС МО с органами государственной и муниципальной власти, общественными организациями

Средства массовой информации

Министерство здравоохранения Московской области

Московская областная Дума

Проведение «Дней открытых дверей»

Средства печати

Аппарат Уполномоченного по правам человека в Московской области

Общественные организации

Радио и телевидение («RTV» Подмосковье)

В общественных приемных председателя партии «Единая Россия», представителей Губернатора

Московским областным объединением организаций профсоюзов

Обществом ветеранов Великой Отечественной войны

Интернет-сайты ТФОМС МО и СМО

Организация и проведение «круглых столов» и встреч в муниципальных образованиях и в рамках медицинских округов

Представительства в медицинских организациях

Средства наглядной информации: плакаты, буклеты, памятки, информационные листы

Обществами: инвалидов и семей имеющих детей инвалидов, больных ХПН, гемофилией, сахарным диабетом

Встреча с населением в организациях и предприятиях

Проведение устных социологических опросов населения в медицинских организациях, предприятиях, учебных заведениях и посредством интернет-ресурсов

Информационно-справочные службы ТФОМС МО и СМО, включая федеральные круглосуточные бесплатные телефоны и телефоны «горячей линии»

11 Требования к медицинским организациям по информированию застрахованных

Требования к медицинским организациям по информированию застрахованных

лиц в соответствии с Законом об ОМС в РФ

12 Статья 79

Статья 79

ФЗ №323 Обязанности медицинских организаций при оказании медицинской помощи

13 Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
14 Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
15 Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
16 Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных
17 Экспертиза оказанной медицинской помощи, как одно из направлений

Экспертиза оказанной медицинской помощи, как одно из направлений

деятельности экспертных служб СМО и Фонда по оценке реализации прав застрахованных лиц на доступную, бесплатную, качественную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с Программой обязательного медицинского страхования.

18 Согласно ст

Согласно ст

37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

19 Федеральный закон от 29

Федеральный закон от 29

11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Статья 40 п. 2 Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Контроль осуществляется в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», установленным Федеральным фондом (приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 (в редакции от 16.08.2011 № 144).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

МЭК – медико-экономический контроль

МЭЭ – медико-экономическая экспертиза

ЭКМП – экспертиза качества медицинской помощи

20 Медико-экономический контроль (МЭК)

Медико-экономический контроль (МЭК)

Осуществляется специалистами СМО и ТФОМС в 100% случаев

-проверка реестров на соответствие установленному порядку информационного обмена; идентификация лица, застрахованного конкретной СМО; -проверка соответствия оказанной медицинской помощи: территориальной программе ОМС; условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи; действующей лицензии медицинской организации обоснованность применения тарифов; контроль объемов медицинской помощи (отсутствие превышения установленных объемов за счет средств ОМС).

21 Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) Осуществляется специалистом –

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) Осуществляется специалистом –

экспертом по первичной медицинской документации Специалист-эксперт – врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС.

Плановая (текущая) Осуществляется по результатам МЭК в течение 1 месяца после оказания медицинской помощи застрахованному (в отдельных случаях в течение 1 года).

Целевая 1. Повторные обращения по поводу одного и того же заболевания в: - поликлинику – в течение 30 дней; - повторная госпитализация – в течение 90 дней. 2. Заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения. 3.Жалоба застрахованного или его представителя на ограничение доступности медицинской помощи.

Объем проверок Не менее: - 8% - стационарной медицинской помощи; - 8% - медицинской помощи оказанной в дневном стационаре; - 0,8% - амбулаторно-поликлинической помощи; - 3% скорой медицинской помощи Если число дефектных случаев, из числа проверенных, более 30 %, в следующем месяце количество подлежащих МЭЭ случаев увеличивается в 2 раза.

Плановая (тематическая) По определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам, в соответствии с планом, согласованным с ТФОМС. Например: Частота и виды послеоперационных осложнений, длительность лечения, стоимость лечения и т.д.

22 Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) (проводится экспертом

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) (проводится экспертом

качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи)

Осуществляется в виде целевой и плановой

Плановая тематическая экспертиза проводится в каждом медицинской организации не реже 1 раза в год в сроки, определенные планом проверок, согласованным с ТФОМС

Плановая (текущая) экспертиза определяется количеством случаев, требующих её проведения, и составляет не менее: в стационаре -5% от числа законченных случаев лечения; в дневном стационаре -3%; в поликлинике -0,5 %, скорой медицинской помощи – 1,5%

В обязательном порядке целевая экспертиза проводится в следующих случаях: -жалоб; -летальных исходов; -ВБИ; -первичного выхода на инвалидность; -повторных обращений (в поликлинику - 30дн, в стационар - 90дн); заболеваний с укороченными и удлиненными сроками лечения;

23 Санкции, применяемые к медицинским организациям

Санкции, применяемые к медицинским организациям

Санкции применяются в виде: - суммы, не подлежащей оплате, уменьшения оплаты (от стоимости оказанной медицинской помощи в размере 25 % до 100 %); - штрафа. Размер штрафа составляет от 10% до 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год. Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Московской областной программой государственных гарантий на 2014 г. установлены в расчете на 1 человека в год и составляют 9281,3 рубля (за счёт средств ОМС). Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утверждён приказом ФОМС № 230, приложение №8, размер финансовых санкций определён приложениями №11 и 12 к ГТС по реализации Московской областной программы ОМС

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за выявленные дефекты к медицинским организациям применяются финансовые санкции).

24 Учет и использование результатов контроля

Учет и использование результатов контроля

Результаты контроля в форме актов в течении 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию. Руководитель медицинской организации рассматривает акт в течении 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актами и мерами, применяемыми за выявленные нарушения, все акты подписываются и заверяются печатью, один экземпляр акта возвращается в СМО или ТФОМС. В случае при несогласии с выводами в акте, подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий. На основании статьи 42 Федерального закона об ОМС решение спорных и конфликтных вопросов между СМО и МО осуществляется ТФОМС МО на экспертной медико-экономической комиссии (ЭМЭК). В случае несогласия одной из сторон с решением ЭМЭК, оно может быть обжаловано только в судебном порядке. В период согласования результатов экспертизы, проведенных СМО, могут быть использованы результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи согласно порядку, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Московской области от 10.02.2014 г. № 134 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области».

25 Благодарю за внимание

Благодарю за внимание

«На штрафы тфомс на страховую медицинскую организацию»
http://900igr.net/prezentacija/pravo/na-shtrafy-tfoms-na-strakhovuju-meditsinskuju-organizatsiju-264956.html
cсылка на страницу
Урок

Право

29 тем
Слайды
900igr.net > Презентации по праву > Защита прав > На штрафы тфомс на страховую медицинскую организацию