ДВС-синдром

ДВС – синдром при кровопотере

Подготовила: Турсунова Н.А.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

(ДВС).

Синдром ДВС – неспецифическая патология гемостаза, в основе которой лежит рассеянное свертывание крови в сосудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и тканях, что вызывает в них глубокие дистрофические изменения с последующим развитием гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагий вследствие коагулопатии потребления Синонимы ДВС — коагулопатия потребления, синдром дефибринирования, внутрисосудистое свертывание с вторичным фибринолизом, тромбогеморрагическое нарушение потребления

Этиология

Инфекции (генерализованные и септические состояния — бактериемия, вирусемия, при септическом шоке — в 100% случаев) Шок (травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, септический и др.) Акушерская патология Хирургические вмешательства (при злокачественных опухолях, использовании аппаратов искусственного кровообращения, протезировании сосудов и др.) Терминальные состояния Внутрисосудистый гемолиз и цитолиз (несовместимые трансфузии, гемолитические кризы Гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, синдром Фишера—Ивенса Злокачественные опухоли Деструктивные процессы в органах и тканях Ожоги Иммунные и иммунокомплексные болезни (диффузные заболевания соединительной ткани, геморрагический васкулит, гломерулонефриты) Аллергические реакции (укусы насекомых, вакцины, медикаменты и др.) Массивные кровопотери и трансфузии Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами, химическими и растительными веществами Острые гипоксии Гипотермия

Острая кровопотеря

Острая кровопотеря представляет собой самое распространенное повреждение организма на всем пути эволюции ДВС - синдром осложняет многие тяжелые заболевания и критические состояния, в том числе и массивную кровопотерю

Классификация

Выделяют 4 стадии синдрома ДВС (Е.П.Иванов, 1991 и др.) Стадия I – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов Стадия II – переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разноправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах Стадия III – глубокая гипокоагуляция (вплоть до полного несвертывания крови) Стадия IV – восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений)

Острый синдром ДВС

Классификация.

По клиническому течению различают: Острый синдром ДВС, развивающийся внезапно в течение 24 ч Подострый синдром ДВС, продолжающийся в течение 1-3 недель Хронический синдром ДВС, продолжающийся более 1 месяца Латентный синдром ДВС, протекающий без клинических проявлений, диагностирующийся лабораторно

Схема патогенеза

ДВС-синдрома.

1 — генерализованная активация свертывания; 2 — повреждение эндотелия сосудов; 3 — генерализованная активация тромбоцитов; 4 — микротромбы в циркуляции; 5 — свертывание; 6 тромбоциты; 7— ПДФ

Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома

Клиника.

При ясном сознании отмечается заторможенность, на вопросы ответ односложен Жалобы на сухость во рту Кожа и слизистые бледны, АД снижено, слегка увеличена печень, отмечается вялость перистальтики кишечника, снижен диурез В легких выслушиваются зоны бронхиального дыхания за счет интерстициального отека

Гиперкоагуляционная фаза

Лабораторные исследования.

Укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) Положительные протамин - сульфатный и этаноловый тесты Повышение уровня ПДФ Истощение фибринолитической активности Признаки начинающегося потребления факторов свертывания: снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, протромбина В пробирке сгусток образуется, хотя он рыхлый и плохо ретрагирует

Лечение

Гиперкоагуляционная фаза. Лечение.

Немедленное переливание 1 литра свежезамороженной плазмы в течение 40 - 60 мин Гепарин — внутривенно в начальной дозе 1000 ЕД/час с помощью инфузомата или капельно (суточная доза гепарина будет уточнена после анализа коагулограммы) Купирование шока: инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, налоксон, допмин Антиагрегатная терапия: курантил, трентал Активация фибринолиза: никотиновая кислота Плазмаферез Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал

Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома

Клиника.

Кровотечение из половых путей и поврежденных сосудов На бледной коже появляются своеобразные венозные стазы, напоминающие трупные пятна Систолическое артериальное давление стойко снижено Тоны сердца становятся глуше На ЭКГ может отмечаться снижение зубцов Т В легких выслушиваются участки дыхания с бронхиальным оттенком На рентгенограмме видны облаковидные более или менее симметричные тени - интерстициальный отек, обусловловленый стазом эритроцитов Небольшое увеличение печени

Гипокоагуляционная фаза

Лечение.

Обеспечить адекватную подачу кислорода Оценить важнейшие жизненные показатели — пульс, АД, частота дыхания, уровень сознания и на их основе—степень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём Пунктировать и катетеризировать вену: исследование групповой принадлежности общий клинический анализ биохимические исследование кислотно-щелочное равновесие коагулограмма Перелить и течение 30-60 мин 1 литр СЗП

Переливание раствора кристаллоидов

Гипокоагуляционная фаза. Лечение.

Переливание раствора кристаллоидов в объёме 1-2 л до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего АД не ниже 60 мм рт. ст. При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивости продолжить переливание СЗП, доведя объём её трансфузии до 2 л Катетеризировать мочевой пузырь При отсутствии стабилизации - переливание коллоидных растворов При общем объёме кровопотери более 2 литров или 30% ОЦК, нестабильности показателей гемодинамики, нарастающей бледности конъюнктив и появления загруженности - переливание эритроцитов Все растворы переливаются теплыми, необходимо поддерживать температуру тела пациентки 37'Т

Переливание СЗП и эритроцитов

Гипокоагуляционная фаза. Лечение.

Переливание СЗП и эритроцитов (в соотношении 3 к 1) Переливание концентрата тромбоцитов (при снижении их уровня ниже 50* 109/л и появлении синяков и петехиальной кровоточивости на кожи) Плазмаферез Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал Препараты, воздействующие на сосудистый гемостаз: дицинон, адроксон При переливании более 4 доз эритроцитной массы или свежезамороженной плазмы со скоростью более 1 дозы за 5 мин показано введение 5мл 10% хлористого кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии

Оценка тяжести острой массивной кровопотери

(масса тела 70кг).

Степень тяжести

Степень тяжести

Степень тяжести

Степень тяжести

I

II

III

IV

Объем кровопотери (мл)

<750

750-1500

1500-2000

>2000

Объём кровопотери (%ОЦК)

<15

15-30

30-40

>40

Пульс

<100

> 100

> 120

> 140

Ад

Норма

Норма

Снижено

Снижено

Пульсовое давление

Норма или повышено

Снижено

Снижено

Снижено

Частота дыхания

14-20

20-30

30-40

>40

Почасовой диурез

>30

20-30

5-15

Отсутствует

Состояние ЦНС

Легкое возбуждение

Возбуждение

Заторможенность

Прекома

Спасибо за внимание