Острый панкреатит

Комбинированное применение малоинвазивных методик

«Комбинированное применение малоинвазивных методик и мини-доступа в этапном лечении панкреонекроза».

Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета на базе ГКБ № 61

Возможность применения малоинвазивных хирургических пособий

Цель: определить эффективность и возможность применения малоинвазивных хирургических пособий на различных этапах лечения тяжелого острого панкреатита (панкреонекроза).

Возможности малоинвазивных методик

Задачи.

Определить возможности малоинвазивных методик в диагностике панкреонекроза на ранних стадиях. Определить эффективность малоинвазивных пособий при санации ферментативного перитонита. Определить возможности пункции и дренирования перипанкреатических и забрюшинных жидкостных скоплений под УЗ-контролем в фазе стерильного и инфицированного панкреонекроза. Определить показания к некросеквестрэктомии из мини-доступа и возможности мини-доступа при различной распространенности некроза. Определить возможности малоинвазивных методик при формировании панкреатогенных абсцессов и инфицированных псевдокист поджелудочной железы.

Распространенный некроз

забрюшинной клетчатки.

Высокая частота и короткие сроки инфицирования

Высокая частота SIRS и СПОН

Тяжелый панкреонекроз

Формы острого панкреатита

(Атланта, 1992 г.).

Интерстициальный панкреатит Некротизирующий панкреатит Стерильный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз Панкреатогенный абсцесс Инфицированная псевдокиста

Частота форм панкреонекроза

у 74 больных.

Распределение больных по полу и возрасту

n = 74.

? 45 лет

45 – 60 лет

> 60 лет

Средний возраст

Мужчины n=51

33

11

7

42,2 (23-72)

Женщины n=23

3

5

15

63,5 (32-96)

Всего

36 (48,5 %)

16 (21,3 %)

22 (30,2 %)

48,8 (23-96)

Распределение больных ОП по этиологическому фактору

n = 74.

Диагностика острого панкреатита

Клиническая картина Лабораторные исследования УЗИ Эзофогогастродуоденоскопия Рентгенологическое исследование ЭРХПГ Видеолапароскопия Пункционная аспирация под УЗ-наведением

Синдром системного воспалительного ответа

(SIRS).

Температура тела более 38 или менее 36 ? С Тахикардия более 90 уд. в минуту Тахипное более 20 дыхательных движений в минуту или рСО2 менее 32 мм рт.ст. (менее 4.3 кПа) Лейкоцитоз более 12000/мм? или менее 4000/мм? или более 10 % незрелых форм

Легкая степень

Simplified Acute Physiology Score (SAPS).

Легкая степень 0 – 6 баллов 20 (27 %) больных Среднетяжелая степень 7 – 11 баллов 31 (42 %) больных Тяжелая степень 12 и более баллов 23 (31 %) больных

Верификация панкреонекроза

Клиническое течение панкреонекроза (тяжелое состояние больного, признаки SIRS и ПОН) Данные УЗИ (жидкостные скопления в парапанкреатической области и свободной брюшной полости; гипоэхогенные очаги в ПЖ и ЗК). Данных видеолапароскопии (геморрагический выпот, стеатонекроз, геморрагическое пропитывание ЗК). Интраоперационные данные. С-реактивный белок.

Критерии тяжести панкреонекроза

Суммарный балл по шкале SAPS 12 и более – 23 (31 %) больных Признаки SIRS – 41 (55,4 %) больной Признаки ПОН – 21 (28,4 %) больной Распространенный панкреонекроз – 26 (35,1 %) больных

Частота ПОН

в зависимости от степени асептичности некроза, n=21.

1 орган

2 органа

> 3 органов

Всего

Асептический некроз

2

3

4

9

Инфицированный некроз

3

2

3

8

Асептический инфицированный

-

1

3

4

Всего

5

6

10

21

Степень распространенности некроза

забрюшинной клетчатки, n=20.

D1 – 1 больной D1-D2 – 2 больных S1 – 11 больных S1-S2 – 5 больных D1-D2 S1-S2 – 1 больной

Хирургические вмешательства

в «острой» фазе панкреонекроза.

Срединная лапаротомия – 13 больных (ранний летальный исход – 4 больных) Видеолапароскопия – 12 больных (ранний летальный исход – 1 больной) Чрескожное дренирование брюшной полости под УЗ-наведением – 4 больных

Стандарт консервативного лечения

Обезболивание Волемическая коррекция Антиферментная терапия Блокаторы секреции органов ЖКТ Антибактериальная терапия

Мониторинг жизненно важных органов Экстракорпоральная детоксикация ИВЛ

Тяжелый острый панкреатит

= панкреонекроз.

Диагностика некроза и его распространенности затруднительна

Интенсивное лечение

Абортивное течение

Персистирующее течение

Двухфазное течение

Транспапиллярная литоэкстракция

Хирургические вмешательства у больных с абортивным течением, n=36.

ЭПСТ + транспапиллярная литоэкстракция – 7 больных Санация и дренирование брюшной полости – 15 больных Из срединного доступа – 5 больных Лапароскопически – 6 больных Чрескожное дренирование под УЗ-наведением – 4 больных Пункции ОЖС под УЗ-наведением – 3 больных

Лечение больных персистирующим панкреонекрозом

n=5.

Консервативное лечение – 2 больных (летальный исход – 2) Оперативное лечение Срединная лапаротомия – 2 больных (летальный исход – 1) Мини-доступ – 1 больной (летальный исход – 1)

Дренирование

Хирургические вмешательства у больных двухфазным течением панкреонекроза, n=28.

Пункции ОЖС – 8 больных Пункции ИЖС – 1 больных Дренирование ИЖС – 7 больных Пункции + дренирование + оперативное вмешательство – 20 больных Некросеквестрэктомия из срединного доступа + закрытое дренирование – 9 больных (летальный исход – 1) Некросеквестрэктомия из мини-доступа с программированными санациями – 11 больных (летальный исход – 1)

Летальность при панкреонекрозе

n=74.

Общая – 14,8 % Распространенный панкреонекроз – 38,5 % Стерильный панкреонекроз – 6,4 % Инфицированный панкреонекроз – 30 % Послеоперационная при инфицированном панкреонекрозе – 24 % Послеоперационная летальность с МИВ – 10 %