Сердечно-сосудистая патология

Как преодолеть стереотипы в лечении сердечно-сосудистой патологии

Ключевые сообщения для терапевтов.

Общая терапевтическая заболеваемость по Ярославской области

333818

Больные люди ничего произвести не смогут. Ухудшающееся здоровье требует все больше ресурсов общества.

Классы болезней

Классы болезней

Взрослые

Взрослые

Взрослые

Абсолютное число заболеваний

Абсолютное число заболеваний

Абсолютное число заболеваний

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

Болезни системы кровообращения

310,6

299,9

290,9

341556

329851

322356

Болезни органов дыхания

286,1

297,3

303,8

314678

327037

Болезни органов пищеварения

110,8

107,5

103,1

121896

118187

143604

Болезни костно-мышечной системы

170,0

168,2

161,7

186954

185012

201815

Болезни мочеполовой системы

111,2

107,3

112,2

122246

118063

139218

Болезни эндокринной системы

64,9

68,11

63,7

71420

74915

84287

Структура болезней системы кровообращения

Нозологии

Всего

Впервые

Острая ревматическая лихорадка

4

4

Хронические ревматические болезни сердца

1851

91

Повышенное кровяное давление

119947

5038

Ишемическая болезнь сердца (включая острые состояния)

62581

6514

Хибс

58129

2062

Эндокардит, миокардит

75

42

Кардиомиопатии

741

156

Нарушения ритма и проводимости

537

157

Легочное сердце

39

21

Состав больных в стационаре, сроки и исходы лечения

10830

20771

419

Нозологии

Всего

Доставлены ск. Пом.

Умерло

Проведено к\дней

Артериальная гипертония

2366

11

144862

Ибс

7189

1166

302286

Кардиомиопатии

128

42

5710

Цереброваскулярные болезни

Нозологии

Всего

Умерло

Проведено койкодней

Субарахноидальное кровоизлияние

79

36

1953

Внутримозговое кровоизлияние

251

334

6415

Инфаркт мозга

3468

771

69538

Инсульт, неуточненный

114

12

5386

Смертность взрослых

по причине на 100 000: "доминирующее положение в структуре причин смерти" занимают болезни системы кровообращения.

(20-59 лет)

Сердечно-сосудистая

250,9

Органы дыхания

36,7

Органы пищеварения

73,7

(60 и старше)

Сердечно-сосудистая

4006,7

Органы дыхания

138,6

Органы пищеварения

185,8

"Одна из вызывающих особую озабоченность проблем – сверхвысокая смертность населения, причем более 30 процентов умерших составляют граждане в трудоспособном возрасте"

Скорая помощь

Всего АГ 119 947 Впервые 5038 «Д» учет 29411 Вызова по поводу АГ по отношению к сердечно-сосудистой патологии – 62%, 32 201 Сердечно-сосудистые заболевания всего - 51 526 вызовов (для сравнения хирургические вызова – 28 497) Ежегодно количество вызовов по поводу сердечно-сосудистой патологии растет. Одно обращение в Скорую медицинскую помощь стоит в 10 раз дороже амбулаторного посещения и в 5 раз дороже одного дня пребывания в больнице.

Доминирующее положение в структуре причин смерти

«Доминирующее положение в структуре причин смерти" занимают болезни системы кровообращения.

Во всех развитых странах доказательная медицина заявила о себе как государственная политика в области здравоохранения. Академик Е.И.Чазов: "Несмотря на появление новых методов диагностики, колоссальный арсенал ЛС, хирургических и эндоваскулярных методов, эффективность лечения не только не увеличивается, но, судя по росту больничной летальности, даже уменьшается". Из-за недостатка знаний, считает академик Евгений Чазов, врачи первичного звена выявляют меньше трети больных, нуждающихся в высокотехнологичной помощи. Академик Лео Бокерия утверждает: сегодня лечатся абсолютно все виды сердечных аритмий. Член-корр. РАМН Е.В.Шляхто: «Какими бы темпами ни развивалась высокотехнологичная кардиохирургия, какими бы ни были виртуозами кардиохирурги и квалифицированными специалистами кардиологи, за наше здоровое сердце в ответе вовсе не они, а мы сами.»

I стереотип

Артериальная гипертония

является причиной 54% инсультов и 47% случаев ишемической болезни сердца в мире.

Программа лечения пациента с артериальной гипертонией

А – программа по изменению образа жизни В – коррекция АД С – нормализация липидного спектра (статины)

Формула эффективного контроля АГ

=.

+

коррекция ФР (нормализация веса, снижение уровня холестерина, отказ от курения, Физические упражнения, снижение потребления соли и др.)

Снижение риска ССО

Целевые уровни АД

Формула эффективного контроля аг

Пациенты с высоким/очень высоким риском

– кто они?

АД ?180 мм рт. ст. систолическое и/или ?110 мм рт. ст. диастолическое Систолическое АД >160 мм рт. ст. и низкое диастолическое АД ( <70 мм рт. ст.) Поражение органов-мишеней Сахарный диабет Метаболический синдром ? 3 сердечно-сосудистых факторов риска

Journal of Hypertension 2007; 25: 1105-1187

Отказ от курения

Изменение образа жизни

Снижение массы тела

Ограничение потребления: алкоголя (-2-4 мм рт. ст.) натрия (-2-8 мм рт. ст.) жиров холестерина

Увеличение потребления: калий кальций магний

Увеличение физической активности

(-5-20 мм рт. Ст./10 кг)

(-8-14 мм рт. Ст.)

(-4-9 мм рт. Ст.)

Курение, как мощный фактор риска ССЗ

* Все показатели даны в сравнении с никогда не курившими

Dagenais G.R., Yi Q., Lonn E. et al. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2005; 12: 75 - 81

Поражение органов-мишеней у курящих пациентов с АГ

Частота (%)

Частота (%)

Р

Р

Курильщики

Не курят

Неконтролируемое САД

72,8

68,9

<0,05

Гипертрофия левого желудочка

25,7

20,1

<0,01

Микроальбуминурия

29,7

24,7

<0,01

(n=4424; амбулаторные больные АГ)

Journath G., Nilsson P.M., Petersson U. et al. Blood Press. 2005;14: 144 - 150

Европейская шкала оценки сердечно-сосудистых факторов риска

(score)1.

Риск по шкале SCORE считается: Очень высоким, если при проекции данных пациента на карту SCORE он > 10%; Высоким — если располагается в пределах 5-10% и Низким, если <5%. Оценка 5% и более требует профилактики жизнеугрожающих состояний( инфаркт миокарда и инсульт) с использованием статинов2

Воспроизводится с разрешения 1.De Backer et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. 2.Giusepe Mancia et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal(2007) 28, 1462-1536

Стратификация факторов риска

рекомендации esc и esh, 2007.

Категория АД, мм рт. ст.

Нет

1–2 фр

? 3 ФР, МС, ПОМ или СД

ССЗ или заболевания почек

Нормальное САД 120-129, ДАД 80-84

Высокое нормальное, САД 130-139, ДАД 85-89

Степень 1 САД 140-159, ДАД 90-99

Степень 2 САД 160-179, ДАД 100-109

Степень 3 ?180/110

Незначимый риск

Незначимый риск

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

Низкий риск

Низкий риск

Средний риск

Средний риск

Средний риск

Высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Надежный инструмент в процессе принятия решений

Для врачей – надежный инструмент в процессе принятия решений и выборе тактики лечения Помощник для формирования мотивации у пациентов для изменения образа жизни Для пациентов — помощник оценки эффективности проводимого лечения.

Риск по шкале SCORE считается: Очень высоким, если при проекции данных пациента на карту SCORE он > 10%; Высоким — если располагается в пределах 5-10% и Низким, если <5%.

Стратификация риска по шкалам score и фрамингемской

Контроль множества СС факторов риска приводит к резкому снижению ССЗ

“Следует уделять внимание не столько уровню АД и ХС, сколько изучению абсолютного СС риска и определяющих его факторов.” – J. Emberson et al and Jackson et al

Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.

Какое значение имеет терапия множественных факторов риска

для повседневной медицинской практики?

У пациентов с дополнительными факторами риска даже на фоне терапии ГБ сохраняется повышенный риск ССО Терапия статином может снизить частоту ССО у проходящих лечение пациентов с обычными факторами риска, наблюдавшимися у многих пациентов ASCOT: возраст не менее 55 лет мужчина курение семейный анамнез преждевременной ИБС диабет избыточный вес нормальный или слегка повышенный уровень холестерина

Факторы, влияющие на прогноз

Факторы риска

Субклиническое поражение органов-мишеней

Уровень АД (степень1-3) Уровень пульсового АД у пожилых Мужчины > 55 лет Женщины > 65 лет Курение Общий холестерин (> 5,0 ммоль/л 190 мг/дл) Низкий холестерин ЛПВП (м < 1 ммоль/л, < 40 мг/дл, ж< 1,2 ммоль/л, < 48 мг/дл) Высокий холестерин ЛПНП (>3,0 ммоль/л, 115 мг/дл) Высокие ТГ ( > 1,7 ммоль/л 150 мг/дл) Глюкоза натощак 5,6-6,9 ммоль/л Нарушенный ГТТ Диабет (тощаковый > 7 ммоль/л, 126 мг/дл, постпрандиальный > 11 ммоль/л 198 мг/дл) Ожирение абдоминальный вариант (ОТ м> 102 см, ж > 88 см) Семейный анамнез ССЗ (генетическая предрасположенность для мужчин < 55 лет, для женщин < 65 лет) Высокий фибриноген С-реактивный белок > 1 мг/дл Малоподвижный образ жизни Высокий этнический, социально-экономический, географический риск

Гипертрофия левого желудочка: ЭКГ – признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм*мс или ЭхоКГ – ИММЛЖ M? 125 г/м?, Ж ?110 г/м?

Утолщение стенки сонной артерии (интима/медиа >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки

Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте >12 м/с

Небольшое повышение уровня сывороточного креатинина: М: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл); Ж: 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл)

Снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (<60 мл/мин/1,73 м ?) или клиренса креатинина (<60 мл/мин)

Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

Микроальбуминурия: 30-300 мг/24 ч или отношение альбумин/креатинин: ?22 (M), или ?31 (Ж) мг/г

Guidelines 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Taks Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

Комбинация высокого АД

и факторов риска повышает вероятность развития жизнеугрожающих состояний.

Особенно у мужчин старше 45 лет

Адаптировано Kannel. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S.

Уровень доказательности лечебных рекомендаций

А -

Основаны на многих крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях с вовлечением большого числа больных

В -

Основаны на отдельных рандомизированных иследованиях с ограниченным числом больных

С -

Основаны на нерандомизированных клинических исследованиях

Д -

Основаны на согласованном во время дискуссии (консенсусе) мнении экспертов

Е -

Авторитарная уверенность в правоте

Медикаментозное лечение

Препараты с доказанной эффективностью в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений

Антиагреганты Антикоагулянты Бета-адреноблокаторы Гиполипидемические средства Ингибиторы АПФ

Препараты с доказанной клинической эффективностью, устраняющие, облегчающие симптомы сердечно-сосудистых заболеваний

Нитраты Антагонисты кальция Цитопротекторы

Препараты, не обладающие ни клинической, ни профилактической эффективностью при сердечно-сосудистой патологии

Нитраты при отсутствии стенокардии Витамины Антиоксиданты Препараты АТФ Анаболические средства

II стереотип

В настоящее время интерес к психосоматической проблеме велик, поскольку со второй половины XX в. резко возросла нагрузка на нервную систему человека, его психику. С учетом классических психосоматических заболеваний общее число собственно психосоматических заболеваний среди населения трудоспособного возраста колеблется в пределах от 50 – 70%. (Смулевич А.Б., 2006) Основную роль в лечении играет медикаментозная терапия!

Основную роль в лечении играет медикаментозная терапия

В терапии и кардиологии: НЦД, кардиалгии, стенокардия напряжения І-ІІ функциональный класс, климактерические дистрофии миокарда, в лечении болевого синдрома при инфаркте миокарда, реабилитация больных после инфаркта миокарда

Конкурентный анализ

Позиционирование

Для врачебной аудитории : АДАПТОЛ – дневной транквилизатор–адаптоген с ноотропным компонентом, обладающий выраженными вегетостабилизирующими, стресспротективными и антиоксидантными свойствами, уникальным профилем безопасности и уникальной широтой клинического применения. Препарат выбора в лечении психосоматозов. Для пациентов: АДАПТОЛ – универсальное успокаивающее средство, улучшает адаптационные способности организма в условиях стресса. Для женщин с ПМС: АДАПТОЛ – высокоэффективный и безопасный препарат для лечения предменструального синдрома. Помогает женщине быть активной каждый день. Можно принимать не прекращая любого вида деятельности. Можно назначать больным с тяжелыми соматическими заболеваниями и людям старческого возраста. Можно комбинировать с другими лекарственными препаратами. Можно принимать профилактически здоровым людям при повышенных психоэмоциональных нагрузках.

III стереотип

Простой отказ от курения снижает смертность

даже больше, чем снижение холестерина или АД.

Снижение АД

Снижение холестерина

Отказ от курения

2. Адаптировано из Unal B et al. BMJ. 2005;331:1–6.

Отказ от курения улучшает прогноз ваших пациентов

3. CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html. 4. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org. Accessed June 2006. 5.US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. Available at: http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/. Accessed July 2006.

Курение вредит не только курящим

Известно ли это курильщикам?

Курение вредит не только курящим, но и окружающим их людям

Каждого второго курящего убивает его привычка6,7 Курение сокращает продолжительность жизни в среднем на 15 лет7 Каждые 8 секунд кто-то умирает от болезни, связанной с курением8 В России 30% смертей мужчин и 4% смертей женщин вызваны курением9 Пассивное курение может повысить риск развития ишемической болезни сердца на 25-30%10 Почти половина детей в мире вынуждены страдать от пассивного курения11

6. World Health Organization. Tobacco Free Initiative. Why is tobacco a public health priority? Available online at URL: http://www.who.int/tobacco. Last accessed February 2007 7. WHO report on the global tobacco epidemic, 2008: the MPOWER package. Geneva, World Health Organization, 2008. 8. Адаптировано из WHO (2002). Fact sheets: Smoking statistics. Available online at URL: http://www.wpro.who.int/media_centre/fact_sheets/fs_20020528.htm 9. Н.Ф.Герасименко, Д.Г. Заридзе, Г.М. Сахарова.Здоровье или табак, цифры и факты. / Москва 2007, с. 45 10. Whincup, P et al, “Passive smoking and risk of coronary heart disease and stroke: prospective study with cotinine measurement”. BMJ 329: 200-205, June 30, 2004. Also available online at URL: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/bmj.38146.427188.55v1. Last accessed February 2007. 11. World Health Organization. International Consultation on Environmental Tobacco Smoke (ETS) and Child Health. January 11-14, 1999. (WHO/NCD/TFI/99.10).

Чампикс

– это:

Препарат нового поколения без никотина22 курс 12 недель22 опыт применения 9 миллионов пациентов по всему миру23

22. Инструкция по медицинскому применению препарата Чампикс. №ЛСР-006439/ от 11.08.08 23. IMS Health data, 2008

Чампикс – это курс 12 недель

22. Инструкция по медицинскому применению препарата Чампикс. №ЛСР-006439/ от 11.08.08

Ключевые цели профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

согласно рекомендациям esc (2007).

• Полный отказ от курения • Здоровое питание • Достаточная физическая активность (ежедневно не менее 3 км обычной ходьбы пешком или 30 мин любой умеренной активности) • Индекс массы тела < 25 кг/м2, отсутствие центрального ожирения • Артериальное давление (АД) < 140/90 мм рт. ст. • Уровень общего холестерина в крови < 5 ммоль/л (190 мг/дл) • Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) < 3 ммоль/л (115 мг/дл) • Концентрация глюкозы в крови < 6 ммоль/л (110 мг/дл)

Благодарю за внимание

*